• Главная
  • Наши услуги
  • Направления
  • Клиники
  • Заявка на лечение
  • Цены
  • Формальности
  • Отзывы
  • Жизнь после тромбоза глубоких вен нижних конечностей


    Лечение и реабилитациябольных тромбозом глубоких вен нижних конечностей | Богачев В.Ю.

    Внедрение эффективной системы лечения и реабилитации больных тромбозом глубоких вен (ТГВ) является одной из наиболее актуальных проблем современной клинической медицины. Это связано с неуклонным ростом частоты ТГВ, которая достигает 160 случаев на 100 000 населения в год. Столь высокая заболеваемость обусловлена изменением образа жизни современного человека (гиподинамией, характером питания, избыточной массой тела и др.), увеличением травматизма, все более частым возникновением наследственных и приобретенных нарушений системы гемостаза, распространенностью онкологических заболеваний, неконтролируемым приемом гормональных препаратов и др. Венозный тромбоз при неадекватном лечении приводит к тяжелой хронической венозной недостаточности (ХВН) нижних конечностей и инвалидности. Кроме этого, реальную угрозу жизни многих пациентов, находящихся на лечении в стационарах различного профиля, представляет тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА) – наиболее опасное осложнение ТГВ.

     

    Основными направлениями решения проблемы венозных тромбоэмболических осложнений являются:

     

    1) создание общей системы профилактики ТГВ в группах высокого риска;

     

    2) предотвращение ТЭЛА в случае возникновения венозного тромбоза;

     

    3) усовершенствование и стандартизация лечения ТГВ;

    4) внедрение в амбулаторную практику комплекса реабилитационных мероприятий, проведение которых показано всем больным, перенесшим тромбоз.

     

    Лечение тромбоза глубоких вен

     

    Подозрение на ТГВ является абсолютным показанием к срочной госпитализации пациента. Если позволяют условия, больной должен быть помещен в специализированный ангиохирургический стационар. В тех случаях, когда это невозможно, лечение ТГВ может быть проведено в хирургическом или в крайнем случае в терапевтическом отделении.

    Полиморфизм клинических проявлений ТГВ часто требует проведения дифференциального диагноза с заболеваниями, протекающими со сходной симптоматикой (межмышечные гематомы, миозиты, растяжения мышц, травмы ахилова сухожилия, артрозы, артриты и др.). В связи с этим возникает необходимость привлечения дополнительных, инструментальных методов обследования. Наиболее информативными являются дуплексное УЗ-сканирование сосудов и рентгеноконтрастная флебография. Ультразвуковая допплерография при ТГВ не имеет самостоятельного диагностического значения, поскольку дает большой процент ложноотрицательных заключений при неокклюзивных формах тромбоза.

     

    Лечебная программа при ТГВ:

     

    Лечебная программа при ТГВ включает:

     

    1) Прекращение роста и распространения тромба.

     

    2) Предотвращение ТЭЛА.

     

    3) Восстановление проходимости просвета вены.

    Прекращение роста и распространения тромба может быть достигнуто благодаря антикоагулянтной терапии, которая подразумевает последовательное применение прямых (гепарин) и непрямых (фенилин, аценокумарол и др.) антикоагулянтов.

    При отсутствии противопоказаний обычный (нефракционированный) гепарин назначают в суточной дозе 450 ЕД на 1 кг массы тела пациента. В зависимости от пути введения рассчитывают однократную дозу путем деления суточной дозы на количество инъекций (8 инъекций при внутривенном, дробном введении с интервалом в 3 ч; 3 – при подкожном введении с периодичностью 8 ч). Для достижения максимально быстрого антикоагуляционного эффекта целесообразно первоначальное внутривенное введение 5000 ЕД гепарина струйно, а затем остаток суточной дозы с помощью инфузомата.

    Продолжительность гепаринотерапии индивидуальна и в среднем составляет 7 – 10 сут. При этом дозу гепарина следует корригировать с учетом временных показателей свертывания крови (оптимально их удлинение в 1,5 – 2 раза от нормы), которые ежедневно оценивают перед очередным введением препарата.

    В настоящее время для антикоагулянтной терапии ТГВ широко используют низкомолекулярные гепарины (НМГ). Их селективное преимущественно анти-Ха действие пролонгирует антитромботический эффект и снижает частоту геморрагических осложнений. В международной практике наибольшее распространение получил эноксапарин. Эноксапарин назначают в дозе 1 мг/кг 2 раза в сутки под кожу живота. Следует подчеркнуть, что при использовании НМГ ежедневный лабораторный контроль за системой гемостаза необязателен, что создает благоприятные предпосылки для амбулаторного лечения эмболонеопасных ТГВ.

    За 3 – 4 дня до предполагаемой отмены гепарина необходимо назначить непрямые антикоагулянты. Их эффективая суточная доза контролируется по уровню индекса протромбина, величина которого должна быть стабилизирована в пределах 45 – 60%.

    В последние годы для стандартизированного контроля за эффективностью антикоагулянтной терапии стал использоваться международный индекс INR, представляющий собой отношение между протромбиновым временем пациента (PTp) и контрольным протромбиновым временем (PTcontr.). Антикоагуляционный эффект считается достигнутым, если INR составляет более 1,5. Продолжительность приема непрямых антикоагулянтов обычно составляет 3 – 6 мес, поскольку именно в эти сроки чаще всего наблюдаются рецидивы ТГВ. При тромбофилических состояниях терапия непрямыми антикоагулянтами должна быть более длительной.

    Наряду с антикоагулянтами в терапии ТГВ целесообразно использовать гемореологически активные препараты (реополиглюкин, производные пентоксифиллина и никотиновой кислоты) и неспецифические противовоспалительные средства (НПВС) парентерально или ректально (в свечах). Необходимость применения НПВС (предпочтительно производных диклофенака и кетопрофена) обусловлена наличием воспалительной реакции со стороны венозной стенки, а также болевым синдромом, затрудняющим активизацию пациента. В последующем на 4–6 нед, следует назначить препараты с преимущественным противовоспалительным действием на венозную стенку (рутозид, троксерутин).

    Что касается антибиотиков, то их применение при неосложненном ТГВ является бессмысленным, так же, как и при варикотромбофлебите. Исключение может быть сделано в случае гнойничковых поражений кожи или наличия «входных ворот» для инфекции (открытые переломы, операционные раны и др.), а также для пациентов с высоким риском септических осложнений (сахарный диабет, ВИЧ и др.).

    Для профилактики ТЭЛА, помимо антикоагулянтной терапии, которая в определенной мере предотвращает ее, препятствуя прогрессированию тромбоза, при эмболоопасных (флотирующих) тромбах применяют различные хирургические методы: тромбэктомию, имплантацию кава-фильтра или пликацию нижней полой вены механическим швом.

    Полностью восстановить проходимость вены в случаях рано диагностированного (давностью 3 – 5 сут) сегментарного ТГВ иногда удается с помощью прямого хирургического вмешательства (тромбэктомии) или тромболитической терапии.

    Период активного тромбообразования в среднем продолжается около 3 нед. Он укорачивается при адекватной терапии либо может затягиваться, если лечение проводится неправильно. Итогом ТГВ в подавляющем большинстве случаев являются посттромбофлебитические изменения венозной системы нижних конечностей.

    В зависимости от пути эволюции тромба может произойти реканализация просвета вены или его стойкая облитерация. В ряде случаев реканализованные сегменты вены чередуются с окклюзированными.

     

     

    Реабилитация при тромбозе глубоких вен

     

    После ТГВ пациент переходит в качественно иное патологическое состояние, называемое посттромбофлебитической болезнью (ПТФБ). Она характеризуется развитием синдрома хронической венозной недостаточности и быстрым прогрессированием трофических нарушений кожи, что обусловливает необходимость комплексной реабилитационной программы при ТГВ.

     

    Комплексная реабилитационная программа при ТГВ:

     

    1) Надежная профилактика рецидива заболевания.

     

    2) Компенсация венозного оттока и предотвращение прогрессирования ПТФБ.

     

    3) Социальная адаптация пациента с сохранением им привычного уровня качества жизни.

     

     

    Профилактика рецедива заболевания

    В основе профилактики рецидивов ТГВ лежит нивелирование провоцирующих тромбообразование факторов, которые были обобщены Робертом Вирховым еще в середине прошлого столетия: повреждение сосудистой стенки, замедление кровотока и нарушение физико-химических свойств крови.

    Повреждение стенки вены может быть следствием разнообразных травм, хирургических вмешательств и эндовазальных процедур. В соответствии с этим планируют и превентивные мероприятия. Флебопротективным действием обладает ряд фармацевтических препаратов (анавенол, рутозид, диосмин, троксерутин и др.). Для ускорения потока крови необходимы периодические сокращения мышц нижних конечностей. То есть пациентам рекомендуют активный двигательный режим с ограничением статического пребывания в вертикальном положении. Рациональная динамическая нагрузка необходима всем пациентам, перенесшим ТГВ.

    Во-первых, физические упражнения способствуют компенсации деятельности сердечно-сосудистой системы вообще и венозного оттока из конечностей в частности.

    Во-вторых, сокращение мышц обеспечивает рост концентрации важного антитромботического фактора – тканевого плазминогена.

     

    В-третьих, контроль массы тела без рациональных физических упражнений представляется проблематичным.

    Среди врачей и пациентов часто бытует мнение, что любые физические упражнения после ТГВ противопоказаны. Эта позиция ошибочна. Специальная гимнастика в горизонтальном положении благоприятно сказывается на реабилитации больных. Необходимо исключить лишь те ее виды, где присутствует статический компонент или которые могут провоцировать травмы ног. Кроме этого, все упражнения следует выполнять в условиях эластической компрессии нижних конечностей.

    Наращивание нагрузки должно происходить постепенно. Для начала достаточно ежедневной 1,5-часовой прогулки с периодическим отдыхом. Если пораженная конечность не реагирует болевым или судорожным синдромом, продолжительность и кратность прогулок может быть увеличена. Через 2 – 3 мес физические упражнения можно расширить за счет гимнастики, направленной на улучшение венозного оттока из конечности. Это упражнения в положении лежа на спине с приподнятыми ногами («березка», «ножницы», «велосипед» и др.). В дальнейшем могут быть подключены упражнения на велотренажере, бег трусцой, беговые лыжи. Кроме этого, на всех этапах реабилитации целесообразно занятие плаванием, которое является оптимальным видом спорта для больных с патологией венозной системы.

    Важным фактором, улучшающим флебогемодинамические показатели, является адекватная, постоянная эластическая компрессия. В частности, достигнутое с ее помощью уменьшение диаметра вены в 2 раза приводит к 5-кратному возрастанию скорости кровотока.

    Компрессионное лечение назначают на длительный, а в ряде случаев даже пожизненный срок всем больным, перенесшим ТГВ. При этом могут быть использованы специальные эластические бинты ограниченной степени растяжимости или медицинский компрессионный трикотаж.

    Эластические бинты, пригодные для длительного ношения, должны быть сделаны из плотной ткани с содержанием хлопка не менее 50%. Их отличительным признаком является растяжимость только в одном направлении – по длине. Ширина должна оставаться постоянной. Технике наложения компрессионного бандажа должен быть обучен каждый пациент. Бинтование конечности следует проводить в горизонтальном положении (до подъема с постели) от пальцев стопы, с обязательным захватом пятки в виде гамачка, а каждый последующий тур бинта должен накрывать предыдущий на 2/3. Верхняя граница эластического бандажа должна по возможности на 10 – 15 см перекрывать проксимальную границу пораженного венозного сегмента.

    Посттромботическое поражение подвздошных и нижней полой вен определяет необходимость использования специальных медицинских колгот II и чулок III компрессионных классов, обеспечивающих создание лечебного давления в диапазоне от 40 – 50 мм рт.ст. и более.

    Пациенты часто задают вопрос: нужна ли эластическая компрессия только для пораженной ноги или необходимо бинтовать обе? Распространение тромба на нижнюю полую вену, состояния после имплантации кава-фильтра или кава-пликации, вызывающие флебогипертензию в обеих конечностях, являются абсолютным показанием к двустороннему эластическому бандажу. Кроме этого, на период реабилитации, когда пациент подсознательно щадит пораженную ногу, целесообразна эластическая компрессионная поддержка здоровой ноги.

    Перспективно использование систем переменного пневмомассажа конечностей. Создавая под контролем компьютера эффект «бегущей воздушной волны», эти аппараты обеспечивают эффективное опорожнение вен и лимфатических коллекторов. Накладываемый после этой процедуры компрессионный бандаж закрепляет лечебный результат. Курс лечения обычно включает 20 – 30 сеансов.

    Физико-химические нарушения системы гемостаза являются следствием различных врожденных (генетический дефицит антитромбина III, протеинов C и S, эритремия и др.) и приобретенных (печеночная недостаточность, гипопротеинемия, гиповолемия и др.) патологических состояний. Тромботическую готовность системы гемостаза и ТГВ провоцируют различные онкологические заболевания.

    Перенесенный ТГВ является абсолютным противопоказанием к гормональной контрацепции, а вопрос о гормонотерапии по медицинским показаниям должен быть решен строго индивидуально.

    ТГВ независимо от его причины создает гемодинамические предпосылки для рецидива. Его риск многократно возрастает в случае травмы, при хирургическом вмешательстве, тяжелом инфекционном или соматическом заболевании. Во всех этих ситуациях возникают показания к превентивной гепаринотерапии, с предпочтительным использованием НМГ (эноксапарин, фраксипарин и др.).

    Отдельного обсуждения заслуживает проблема последствий ТГВ и беременности. Среди врачей и пациентов бытует мнение, что флеботромбоз категорически исключает беременность и роды. Действительно, с медицинской точки зрения в первый год после ТГВ беременность нежелательна. В последующем решение о ней должно приниматься женщиной после консультации с акушером-гинекологом и ангиохирургом. Если ТГВ не был спровоцирован тяжелыми нарушениями системы гемостаза, не сопровождался массивной тромбоэмболией легочной артерии, не повлек выраженных нарушений гемодинамики (например, вследствие окклюзии НПВ), то принципиальных противопоказаний к беременности нет, хотя риск тромбоэмболических осложнений во время нее возрастает.

    В связи с этим всю беременность пациентки должны находиться под пристальным наблюдением акушера-гинеколога и флеболога. С первой половины беременности назначают лечебно-охранительный режим и постоянный эластический бандаж (лучше всего специальные эластические колготы II компрессионного класса). По мере увеличения срока беременности, начиная со 2-го триместра, и в зависимости от выраженности венозной недостаточности может быть решен вопрос о медикаментозной терапии. Оптимальными являются поливалентные флеботонизирующие препараты, такие как диосмин и троксерутин, в сочетании с антиагрегантами (трентал, аспирин-кардио и др.). Беременные с высоким риском тромбоэмболических осложнений должны быть госпитализированы в стационар за несколько недель до родов. Вопрос о способе родоразрешения (естественным путем или через кесарево сечение) решается индивидуально во время совместного с сосудистым хирургом консилиума. В ближайшем послеоперационном периоде может оказаться необходимым превентивное назначение антикоагулянтов.

     

    Компенсация венозного оттока

    Базисная фармакотерапия острого венозного тромбоза основана на проведении в условиях стационара курса гепаринотерапии с последующим подбором адекватной дозы непрямых антикоагулянтов. После этого больных выписывают под наблюдение хирурга поликлиники. На этапе амбулаторного лечения дозу непрямых антикоагулянтов следует корригировать. Дело в том, что изменения характера питания и бытовых условий могут повлиять на различные компоненты коагуляционного каскада. В связи с этим продолжение терапии непрямыми антикоагулянтами следует проводить при условии хотя бы еженедельного контроля индекса протромбина и общего анализа мочи. Продолжительность приема непрямых антикоагулянтов, как уже упоминалось, не должна быть менее 3 мес.

    В настоящее время нет единого мнения о целесообразности комбинации непрямых антикоагулянтов с гемореологически активными препаратами и флебопротекторами в амбулаторных условиях. Находясь на стационарном лечении, больные с ТГВ обычно получают широкий спектр различных медикаментов. Поэтому для профилактики разнообразных желудочно-кишечных и аллергических реакций после выписки целесообразно сделать 2 – 3-месячный перерыв, во время которого пациент принимает лишь непрямые антикоагулянты.

    Грубой ошибкой, часто допускаемой врачами поликлиники и пациентами, является ранняя отмена непрямых антикоагулянтов и их повторное назначение короткими курсами от 3–5 дней до 2–3 нед. При этом повышение индекса протромбина до 90 – 100% без каких-либо клинических симптомов рассматривается как проявление тромбоза. Необходимо четко представлять, что высокий уровень протромбина сам по себе не свидетельствует о флеботромбозе, а является лишь маркером белково-синтетической функции печени. В клинических условиях этот показатель может колебаться в широких пределах. Назначение непрямых антикоагулянтов короткими курсами с быстрой их отменой «расшатывает» систему гемостаза и создает предпосылки для «рикошетных» тромбозов.

    После завершения приема непрямых антикоагулянтов планируется программа медикаментозного лечения, направленная на улучшение гемореологии, микроциркуляции и лимфатического оттока, а также купирование симптомов венозной недостаточности, снижающих качество жизни. Врач, планирующий лечение, должен четко представлять, что ТГВ приводит к необратимым изменениям венозного русла. Поэтому фармакотерапию подавляющему большинству пациентов необходимо проводить длительное время, в течение нескольких лет, а иногда и пожизненно. Об этом должен быть информирован и пациент.

    Медикаментозное лечение должно быть курсовым, со средней продолжительностью 2,5 – 3 мес, предусматривать комбинацию различных по механизму действия лекарственных средств. В зависимости от тяжести заболевания курсы лечения следует проводить не реже 2 – 3 раз в году, при этом для профилактики осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта часть препаратов целесообразно вводить парентеральным путем или в виде свечей.

    Фармакотерапию чаще всего проводят амбулаторно. Между тем пациентам с тяжелыми формами заболевания, перенесшими массивную тромбоэмболию легочной артерии или тромбоз нижней полой вены, целесообразна ежегодная госпитализация в терапевтическое или кардиологическое отделение сроком на 2 – 3 нед для проведения инфузионной гемореологической и кардиотонической терапии.

    Для консервативной терапии пациентам, перенесшим ТГВ, кроме традиционных производных пентоксифиллина, рутозида и экстракта конского каштана, следует широко использовать современные флеботонические препараты. Это диосмин, троксерутин, диовенор, цикло-3 форт, эндотелон. Их комплексное действие допускает назначение в виде монотерапии, что снижает лекарственную нагрузку на организм пациента и связанный с этим риск различных аллергических и гастроэнтерологических расстройств. Например, высокая степень очистки и специальная технология микронизации сделали возможным длительный (до 6 мес и более) безопасный прием детралекса, что благоприятно сказалось на качестве реабилитации пациентов с ТГВ.

    Планируя программу консервативного лечения, необходимо помнить о сезонности течения болезни. Подавляющее большинство пациентов отмечают ухудшение в летний период когда жара и связанное с этим нарушение компрессионного режима приводят к декомпенсации венозного оттока. Нивелировать последствия в некоторой мере позволяет курс медикаментозной терапии.

     

    Социальная адаптация пациентов

    Физиотерапевтическое и санаторно-курортное лечение при реабилитации больных с последствиями ТГВ имеют вспомогательное значение. Из физиотерапевтических процедур наиболее эффективным является воздействие магнитным полем. Для чего используют стационарные установки типа «Полюс» или специальные пластины – магнитофоры, крепящиеся на голени или используемые в виде стелек. Кроме этого, могут быть использованы токи Бернара или д’Арсонваля. Физиотерапевтические процедуры целесообразно проводить между курсами медикаментозного лечения не реже 2 раз в год.

    Санаторно-курортное лечение планируют для закрепления результатов фармакотерапии. Для больных, перенесших ТГВ, оптимальны лечебницы с радоновыми (Пятигорск) и сероводородными (Кисловодск, Пятигорск, Сочи, Сергиевские Минеральные Воды) термальными водами.

    Лечебные нафталановая и иловая грязи снимают стойкий болевой и отечный синдром у большинства больных с последствиями ТГВ.

    К рекомендациям общего характера относится рациональное питание – важный фактор, позволяющий контролировать массу тела, избыток которой усугубляет венозную недостаточность. Пациентам, перенесшим ТГВ и страдающим ожирением, рекомендовано предпринять меры, в том числе и медикаментозные, по похуданию. Из общего рациона питания следует исключить острую, жирную и соленую пищу, ограничить мучные и сладкие продукты. Целесообразно разнообразить меню нежирными сортами рыбы и мяса, большим количеством овощей и фруктов, употреблять преимущественно растительное масло.

    Некоторые особенности диеты должны быть учтены при лечении непрямыми антикоагулянтами (фенилин, аценокумарол и др). Из рациона следует исключить продукты, богатые витамином К (капуста, шпинат, щавель, печень, кофе и др.).

    Колебания внутрибрюшного давления во время акта дефекации отрицательно действуют на стенку вены. Вот почему важной частью диеты являются продукты, оказывающие послабляющий эффект (растительное масло, свекла, чернослив, инжир, бананы и др.).

    Определенные требования должны предъявляться к личной гигиене. Постоянная флебогипертензия приводит к нарушению кровоснабжения кожи и перегрузке лимфатической системы. В этих условиях значительно снижается толерантность кожных покровов к различным повреждающим факторам, в том числе и микробным.

    Одежда должна быть достаточно просторной и комфортной. В нижнем белье не следует использовать узкие трусы в виде «плавок», сдавливающие на уровне паховой складки коллатеральные пути венозного оттока. По тем же причинам не рекомендуется ношение плотно облегающих брюк из грубой ткани. Обувь должна быть удобной, на невысоком устойчивом каблуке.

    Гигиенический душ необходимо принимать ежедневно. При этом целесообразно в течение 10 – 15 мин обливать каждую ногу тугой струей теплой и прохладной воды попеременно.

    Постоянный эластический бандаж, как правило, приводит к повышенной сухости кожи, сопровождается ее шелушением и образованием микротрещин, являющихся «воротами» для инфекции. Для профилактики гиперкератоза следует применять питательные кремы и лосьоны. Кроме этого, необходимо предотвращать образование мозолей. Важной является профилактика и своевременное лечение микотических поражений кожи стоп и ногтей.

    Необходимо ограничить использование тех видов эпиляции, которые сопровождаются нагревом конечности (парафиновая), значительным нарушением целостности кожи (механическая) или воздействием повреждающих физических факторов (лазерная, электрическая).

    Все пациенты, перенесшие ТГВ, нуждаются в диспансеризации и освидетельствовании на ВТЭК. В идеале они должны быть прикреплены к специализированным флебологическим или ангиологическим центрам. В течение первого года после ТГВ пациент должен посетить врача не менее 3 раз. В последующем при отсутствии жалоб – 1 раз в год. Во время контрольных осмотров врач оценивает течение заболевания, проводит контрольное ультразвуковое обследование, корригирует лечебную программу и дает рекомендации по освидетельствовании на ВТЭК.

    ВТЭК занимает важное место в реабилитации пациентов. При ее проведении необходимо учитывать тот факт, что больным, перенесшим ТГВ, противопоказана работа, связанная с тяжелыми физическими нагрузками, длительным пребыванием в статическом положении (стоя или сидя), воздействием неблагоприятных факторов (горячие цеха, различные виды облучения, резкие перепады температуры и др.), высоким риском травмы конечности. То есть, подавляющее большинство пациентов в первые годы после неосложненного ТГВ нуждаются в освидетельствовании ВТЭК по признаку стойкой утраты трудоспособности с присвоением II рабочей или III группы инвалидности. В зависимости от течения заболевания и соблюдения пациентом программы реабилитации трудовая деятельность может быть расширена, а группа инвалидности снята.

    В заключение необходимо подчеркнуть, что рациональные лечебная и реабилитационная программы, подобранные индивидуально, в каждом конкретном случае ТГВ, позволяют эффективно воздействовать на тромботический процесс, препятствуют рецидиву заболевания, способствуют восстановлению пациентом социальной и бытовой активности.

     

     

     

    Троксерутин:

     

    ТРОКСЕРУТИН ЛЕЧИВА

     

    (Lechiva)
    Приложения к статье

    Внедрение эффективной системы лечения и реабилитации больных тромбозом глубоких вен является одной из наиболее актуальных проблем современной клинической медицины

    Комплексная реабилитационная программа при ТГВ:

     

    • Надежная профилактика рецидива заболевания.

     

    • Компенсация венозного оттока и предотвращение прогрессирования ПТФБ.

     

    • Социальная адаптация пациента с сохранением им привычного уровня качества жизни

    В основе профилактики рецидивов ТГВ лежит нивелирование провоцирующих тромбообразование факторов. Они были обобщены Робертом Вирховым еще в середине прошлого столетия: повреждение сосудистой стенки, замедление кровотока и нарушение физико-химических свойств крови

    Если ТГВ не был спровоцирован тяжелыми нарушениями системы гемостаза, не сопровождался массивной тромбоэмболией легочной артерии, не повлек выраженных нарушений гемодинамики, то принципиальных противопоказаний к беременности нет

    Медикаментозное лечение должно быть курсовым, со средней продолжительностью 2,5 – 3 мес, предусматривать комбинацию лекарственных средств

    Все пациенты, перенесшие ТГВ, нуждаются в диспансеризации и освидетельствовании на ВТЭК. В идеале они должны быть прикреплены к специализированным флебологическим или ангиологическим центрам

    .

    Реабилитация после тромбоза глубоких вен

    Венозный тромбоз — это острое патологическое состояние, характеризующееся формированием тромба в просвете вены, связанное с нарушением кровотока. Более чем в 90% случаях поражаются глубокие вены нижних конечностей, гораздо реже — вены верхней системы — подключичная и яремная. Образовавшийся тромб может плотно прилегать к венозной стенке (пристеночный тромбоз), либо иметь лишь одну точку соприкосновения и свободно колыхаться в токе крове (флотирующий тромбоз). Крайне опасен тромбоз глубоких вен при колеблющемся флотирующем тромбе, так как вероятность его отрыва, последующей миграциии и развития эмболии легочной артерии в этом случае очень высока.

    В России от тромбоэмболии ежегодно умирают около 100.000 человек.

    Тромбоз глубоких вен: классификация и механизм образования

    Процесс образования тромба включает в себя три фактора, так называемую триаду Вирхова:

    • сгущение крови;
    • замедление кровотока;
    • повреждение поверхностного внутреннего слоя (эндотелия) сосуда.

    Только при совокупности трех составляющих возможно образования тромба. Процесс начинается с повреждения сосудистой стенки, при котором физиологически запускается механизм коагуляции: тромбоциты начинают прилипать к поврежденной поверхности сосуда, образуя фибриновый сгусток. Если система свертывания крови у человека находится в норме, то запускается фибринолиз, который препятствует дальнейшему тромбообразованию, растворяет фибриновый сгусток, восстанавливая проходимость сосуда после заживления травмы. Если же механизм фибринолиза нарушен в силу генетических или внешних неблагоприятных факторов, то тромбоцитарная масса увеличивается, образуя тромб.

    Люди с варикозным расширением вен входят в повышенную группу риска тромбозов. В данном случае уже выполняются два условия благоприятных для формирования тромба — нарушение тока крови и состояние гиперкоагуляции (патологическое увеличение свертываемости крови), таким образом, повреждение сосудистого ткани будет пусковым механизмом в развитии тромбоза.

    Факторы, предрасполагающие к образованию тромбов

    Причины тромбоза следует рассматривать, как совокупность факторов, способствующих процессу тромбообразования — гиперкоагуляция, нарушение целостности сосудистого эндотелия, замедление кровотока.

    Патологии свертываемости крови могут быть, как генетическими, так и приобретенными. Прежде всего, это врожденная тромбофилия — патологическое нарушение свертываемости, обусловленное недостаточностью естественных коагулянтов. К приобретенным факторам, способствующим сгущению крови относят:

    • травма, хирургические операции;
    • злокачественная опухоль;
    • беременность и роды;
    • воспалительные болезни кишечника;
    • сахарный диабет;
    • тромбоцитопения — патологическое снижение тромбоцитов;
    • избыток животных жиров в питании, ожирение;
    • возраст, старше 45 лет;
    • сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, инсульт;
    • сепсис, инфекционные болезни;
    • лекарственные препараты: анестетики, противозачаточные, химиотерапия.

    Самой частой причиной замедления кровотока в нижних конечностях является нарушение двигательной активности. В нормальных условиях, при умеренно-активном режиме отток крови происходит за счет сокращения икроножных м

    Тромбоз глубоких вен (ТГВ): симптомы, причины и лечение

    ТГВ может быть смертельным, если его не диагностировать или не лечить.

    Тромбоз глубоких вен (ТГВ) вызывается сгустком крови, который образуется в одной или нескольких глубоких венах вашего тела, обычно в ногах.

    ТГВ может быть серьезным: сгустки крови в ваших венах могут вырваться и перейти в легкие, вызывая легочную эмболию, которая может быть смертельной.

    По оценкам Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC), 900 000 американцев ежегодно диагностируют ТГВ.

    Ежегодно от ТГВ умирает до 100 000 американцев.

    ТГВ Симптомы и диагностика

    Если у тебя ТГВ, могут возникнуть боли в ногах или отек. Тем не менее, состояние может возникнуть без каких-либо симптомов.

    Если вы видите признаки или симптомы ТГВ, поговорите с врачом. Если у вас есть симптомы легочной эмболии, немедленно обратитесь за неотложной медицинской помощью.

    Признаки тромбоэмболии легочной артерии включают:

    • Необъяснимая или внезапная одышка
    • Боль в груди или дискомфорт, который усиливается, когда вы делаете глубокий вдох или кашель
    • Головокружение или обморок
    • Быстрый пульс
    • Откашливание крови

    Приблизительно 25 процентов людей с легочной эмболией испытывают внезапную смерть прежде, чем условие будет диагностировано, согласно CDC.

    Для проверки на ТГВ ваш врач может порекомендовать:

    • УЗИ ваших глубоких вен для выявления сгустков
    • Анализ крови для проверки на повышенный уровень D-димера (признак DVT)
    • A венография X рентген вен на ногах и ступнях для проверки на сгустки
    • КТ или МРТ ваших глубоких вен для проверки на сгустки

    Причины и факторы риска ТГВ

    Тромбоз глубоких вен может возникнуть в результате определенных заболеваний, которые влияет на то, как сгустки крови, в том числе:

    • Унаследованные нарушения сгустка крови
    • Медицинское лечение, требующее длительного пребывания в больнице или постельного режима
    • Паралич
    • Повреждения ног, влияющие на вены
    • Избыточный вес или ожирение
    • Использование при родах контрольные таблетки или заместительная гормональная терапия
    • Беременность
    • Рак
    • Застойная сердечная недостаточность
    • Воспалительное заболевание кишечника (болезнь Крона или язва) ative colitis)

    Некоторые виды рака или лечения рака могут повышать уровень определенных веществ в крови, которые вызывают сгустки.

    Если у вас сердечная недостаточность, вы подвержены повышенному риску ТГВ и легочной эмболии из-за ограниченной функции сердца и легких.

    Избыточный вес или ожирение увеличивает давление в венах ваших ног и таза, повышая риск образования сгустков.

    Этот риск также увеличивается во время беременности (у женщин с наследственным нарушением свертываемости крови повышенный риск) и в течение 6 недель после родов.

    Использование противозачаточных таблеток (оральные контрацептивы) или заместительной гормональной терапии (ЗГТ) может повысить способность к свертыванию крови.

    Курение отрицательно влияет на свертываемость крови и кровообращение, что может увеличить риск развития ТГВ.

    Если у вас или у кого-либо из членов вашей семьи ранее была ТГВ или легочная эмболия, у вас больше шансов заболеть ТГВ.

    Быть старше 60 лет повышает риск развития ТГВ, даже если это может произойти в любом возрасте.

    Наконец, длительное сидение (как, например, во время путешествия на самолете или в длительной поездке на автомобиле) может увеличить риск развития ТГВ.

    Сгустки крови могут образоваться в икрах, если мышцы не будут двигаться в течение длительного времени.

    Лечение ТГВ

    Варианты лечения ТГВ включают:

    • Антикоагулянты (разжижители крови)
    • Тромболитики
    • Фильтры
    • Операции по удалению сгустка

    Антикоагулянты или разжижители крови, как правило, являются первым выбором лечения ТГВ.

    Хотя антикоагулянты не разрушают существующие сгустки, они могут препятствовать увеличению размера сгустка и предотвращать образование новых сгустков.

    Когда вы начнете антикоагулянтную терапию с помощью инъекций, ваш врач часто будет вводить первые несколько доз разжижителя крови, после чего вы сможете самостоятельно вводить инъекции.

    Примеры разбавителей для инъекций крови включают в себя:

    Если ваш врач назначает пероральную антикоагулянтную терапию, такую ​​как кумадин (варфарин), ксарелто (ривароксабан), эликис (апиксабан) или савайса (эдоксабан), вы обычно принимаете эти лекарства в течение трех месяцев или дольше.

    Ваш врач также порекомендует вам регулярно сдавать анализы крови, чтобы проверить, сколько времени занимает свертывание крови.

    Все разжижители крови должны быть приняты в соответствии с предписаниями, чтобы избежать серьезных побочных эффектов.

    Тромболитики (также известные как тканевые активаторы плазминогена) вводятся внутривенно (внутривенно) или через катетер непосредственно в существующий сгусток крови. Они предназначены для разрушения сгустков.

    Тромболитики могут вызвать серьезное кровотечение. Они используются только в опасных для жизни ситуациях, и только если вы госпитализированы.

    Если вы по какой-либо причине не можете принимать разжижители крови, ваш врач может порекомендовать небольшую хирургическую процедуру, при которой в большую вену живота вставляется фильтр, известный врачам как нижняя полая вена.

    Этот фильтр предназначен для предотвращения попадания сгустков крови в легкие.

    Наконец, ношение компрессионных чулок на ногах может помочь предотвратить отеки, связанные с ТГВ. Давление, которое они создают, снижает риск образования и свертывания крови.

    Осложнения ТГВ

    Легочная эмболия является наиболее тревожным осложнением, связанным с ТГВ.

    Эмболия легочной артерии возникает, когда кровеносный сосуд в вашем легком блокируется сгустком крови, который переместился из другой части вашего тела, обычно из глубоких вен на ваших ногах.Это может быть смертельным, если не лечить.

    Посттромботический синдром (также называемый постфлебитическим синдромом) является еще одним распространенным осложнением, связанным с ТГВ.

    Это вызвано повреждением вен от сгустка крови, который уменьшает кровоток в пораженных областях.

    Признаки и симптомы посттромботического синдрома включают:

    • Отек или боль в ногах
    • Обесцвечивание кожи
    • Кожные раны

    Наконец, легочная гипертензия (повышение артериального давления в вашей легочной артерии) является редким осложнением легочная эмболия.

    Это происходит, когда сгустки не растворяются и артерии легких продолжают закупориваться.

    10 фактов тромбоза глубоких вен (ТГВ)

    Нажмите Ctrl + D , чтобы добавить эту страницу в закладки. Вам может понадобиться это в будущем.

    Существует двух классификаций человеческих вен с точки зрения близости к поверхности тела : поверхностная вена и глубокая вена .

    Легко прослеживается поверхностная вена , в отличие от глубокой вены , расположенной глубоко в теле.

    Глубокая венозная система является общим местом для развития тромбов (также называемых тромбозами), которые могут быть действительно серьезным заболеванием. Считается, что эти сгустки вызывают осложнения. Примером вызванного расстройства является тромбоз глубоких вен (ТГВ) .

    Теперь что такое DVT? Об этом мы узнаем больше в этом посте.

    Что такое тромбоз глубоких вен (ТГВ)?

    ТГВ относится к развитию тромбов / сгустков крови в глубокой венозной системе.Наиболее часто пораженные глубокие венозные вены обнаруживаются в бедрах и ногах.

    Наличие сгустков может частично или полностью препятствовать крови, которая течет через кровеносные сосуды. Как правило, тромбоз глубоких вен вызывает накопление крови в большом количестве за сформированным сгустком, который со временем повреждает вену, приводя к так называемому посттромботическому синдрому (PST) .

    PST является хроническим и может включать в себя: язвы на пораженной ноге, боль и даже изменение цвета или покраснение кожи.

      ЧИТАЙТЕ БОЛЬШЕ

    Факты глубокого венозного тромбоза (ТГВ)

    1. Симптомы тромбоза глубоких вен (ТГВ)

    Многолетний опыт применения ТГВ может очень часто оказаться опасным . Обычно врачи рекомендуют людям ознакомиться с признаками и симптомами ТГВ .

    Это обычно предназначается, чтобы помочь людям посредством , прививая знания о мерах предосторожности, связанных с болезнью.

    Согласно некоторым исследованиям, у половины людей с ТГВ у нет четких симптомов . Тем не менее, некоторые из наиболее распространенных симптомов ТГВ включают: отечность голеностопного сустава, покраснение кожи, пятна теплой кожи на стопе и увеличение поверхностных вен вблизи пораженного участка.

    2. Факторы риска для DVT

    Как правило, DVT зависит от от определенных факторов риска. Шансы на развитие состояния могут резко возрасти для людей с более чем одним из этих факторов риска.

    Некоторые из факторов риска , которые могут привести к развитию ТГВ , включают: повреждение вены, которое может быть вызвано переломом; тяжелая мышечная травма; серьезная операция с участием бедра, ноги или таза.

    Медленный кровоток также является еще одним причинным фактором для ТГВ. Медленный кровоток может быть результатом паралича или ограниченного движения человека.

    Другие причины могут включать в себя наличие некоторых хронических заболеваний, семейный анамнез ТГВ, ожирение и катетер, расположенный в центральной вене.

    3. Диагноз

    Существуют определенные тесты, которые можно использовать для диагностики DVT . Эти тесты включают: исторического и физического обследования , УЗИ , венографических тестов и анализов крови .

    История и физикальное обследование относятся к тестам, которые ищут физические признаки тромбов и присутствуют факторы риска.

    Ультразвуковой тест , с другой стороны, использует звуковые свойства с технологией, которая создает изображения органов тела.

    Венография включает в себя инъекцию в ногу или бедро, содержащую определенный кристалл, и изучение его с помощью рентгеновского исследования. Тест обычно проводится, когда предполагаемое местоположение сгустка далеко от досягаемости при использовании ультразвука.

    С помощью анализов крови в качестве средства диагностического обследования присутствие вещества в крови, которое поступает из растворенных сгустков крови, измеряется для выявления ТГВ.

    4. Лечение ДВТ

    Обычные цели в лечении ТГВ включают: остановка образования нового сгустка , профилактика эмболии , профилактика еще одной возможности возникновения тромбоза и профилактика длительного осложнения .

    Обычно лечение состояния зависит от серьезности. Некоторые из доступных вариантов лечения включают: антикоагулянтных препаратов, тромболитический препарат, лечение фильтра вены и полой вены, ангиопластику и градуированных компрессионных чулок .

    Антикоагулянтный препарат обычно является первым шагом к лечению состояния . Это лекарство направлено на предотвращение свертывания крови.Тем не менее, предыдущие или любые существующие кровяные сгустки останутся без изменений. Использование препарата может длиться до шести месяцев.

    Вариант лечения, известный как тромболитическая терапия, включает разрушение тромба в вене. В этом случае лекарство вводится в вену, которая содержит сгусток крови (путем инъекции) с помощью катетера.

    При лечении веновых кавофильтров оно включает размещение сетки в одну из крупных брюшных вен (нижнюю полую вену) с помощью катетера.Целью этого метода лечения обычно является предотвращение перекачивания тромбов в легкие.

    Другим методом лечения является ангиопластика , которая включает хирургическое восстановление вен для людей с посттромботическим синдромом (PST).

    Последним в списке, но очень распространенным вариантом лечения является использование градуированных компрессионных чулок . Это метод лечения, при котором используется небольшое давление со специализированным чулком на нижней части ноги, чтобы улучшить кровообращение и предотвратить свертывание.Вы можете получить компрессионные носки здесь.

    5. Предотвращение / Предотвращение DVT

    Профилактические меры по предотвращению развития ТГВ включают , охватывающих здоровый образ жизни .

    Например, эксперты в области здравоохранения рекомендуют людям уменьшить или прекратить курить сигарету и употреблять алкоголь , поскольку они вносят существенный вклад в состояние.

    Поддержание здорового уровня веса также является еще одним способом предотвращения сокращения ТГВ.

    Специалисты в области здравоохранения также рекомендуют людям ходить в течение двух-трех часов после длительных периодов сидения или путешествий.

    Человек также обязан поддерживать определенные сидячие позиции и практики . Например, человеку поручают поднимать и опускать пятки, удерживая пальцы ног на полу. Он / она также должен поднимать пальцы ног, удерживая пятки на полу.

    Подтягивание и расслабление мышцы ног также входит в число некоторых рекомендаций по упражнениям.

    Другой способ предотвращения включает в себя надевание свободной одежды .

    Читать далее:
    • Даниэль Дж. Грабо, MC, USN, Джейсон М Сири, MC, США, Мэтью Брэдли, MC, USN, Скотт Закалузни, USAF, MC, Мишель Дж. Кирнс, MC, USN, Натаниал Фернандес, MC, USN, и Мэтью Тэдлок MC, USN (2018). Предотвращение глубокой венозной тромбоэмболии.
    • Mark H. Meissner, MD (2010). Эффективность профилактики тромбоза глубоких вен.

    6.Осложнения

    Многие пациенты с ТГВ, как правило, сталкиваются с риском развития рефлюкса (аномального реверса) .

    Рефлюкс возникает, когда сгустки крови в венах всасываются в организм и, следовательно, повреждают глубокие вены крови. Длительное возникновение рефлюкса всегда приводит к высокому давлению в венах вокруг нижней части голени и голеностопного сустава, что, в свою очередь, приводит к язве ног и хронической венозной недостаточности.

    Почти половина пациентов испытывают это состояние.

    7. Подключение ТГВ к тромбоэмболии легочной артерии (ПЭ)

    Тромбоэмболия легочной артерии является самым тяжелым осложнением и при ДВТ . PE возникает, когда весь или часть сгустка ТГВ распадается и попадает в легкие.

    Во многих случаях он забивает вены в легких, предотвращая приток крови к легким. Это, безусловно, будет смертельным исходом, поскольку приводит к недостатку кислорода в органах организма.

    8. Распространенность DVT

    Согласно исследованиям Центра по контролю и профилактике заболеваний, по оценкам, половина людей с ТГВ, , обязаны развить посттромботический синдром .

    Посттромботический синдром - это длительное осложнение , характеризующееся отеком, болью и обесцвечиванием. Исследование также утверждает, что около трети людей с ТГВ имеют высокую вероятность проявления рецидива в течение периода не менее 10 лет .

    9. Те же факторы разные условия

    Хотя поверхностные и глубокие вены расположены по-разному в организме, было установлено, что некоторые из факторов, которые могут привести к ТГВ, могут также вызвать поверхностный тромбоз .

    Хотя из-за этого состояния вы можете чувствовать себя некомфортно, поверхностный тромбоз не представляет серьезной медицинской проблемы по сравнению с ТГВ.

    10. Синдром эконом-класса

    Синдром называют на основе высокой частоты людей, у которых развилась ТГВ после длительного перелета (более 14 часов).

    Недавнее исследование показывает, что вероятность заболеть беспорядком среди пассажиров, летящих на дальние расстояния, увеличилась на на 12 процентов по сравнению с теми, кто этого не делает.

    Врачи утверждают, что риск умереть в качестве пассажира в автомобильной аварии в раз в раза вероятнее, чем смерть от DVT или PE в качестве пассажира в дальнем рейсе.

    Нажмите Ctrl + D , чтобы добавить эту страницу в закладки. Вам может понадобиться это в будущем.

      ЧИТАЙТЕ БОЛЬШЕ

    Острый тромбоз глубоких вен нижних конечностей





    2 900HO

    ЛОКАЛЬНЫЙ ДВИГАТЕЛЬ (

    ) ВИНТОВЫЙ УЗЕЛ



    ЛОГИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ








    9007 2




















    ПРИМЕР ПРИМЕНЕНИЯ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ

    ПОДКЛЮЧЕНИЕ ЛИМБОВ

    ЛОКАЛЬНЫЙ ДВИГАТЕЛЬ ДЛЯ

    КРАТКОСТЬ ДЫХАНИЯ

    ЛЕКАРСТВО

    ИЗВЕСТНЫЙ НИЗКИЙ ЭКСТРЕМЕНТНОСТЬ ВЕННЫЙ ТРОМБОЗИС

    ФАБРИКА ДВИГАТЕЛЯ

    ВСТУПЛЕНИЕ В ЭКСПЛУАТАЦИЮ ДВИЖЕНИЯ В ОБЛАСТИ ДВУМЯ ФАКТОВ ДВИЖЕНИЯ В ОБЛАСТИ ДВИЖЕНИЯ В ОБЛАСТИ ДВИГАТЕЛЯ

    9003 9001 ▪ POSTENDOVENOUS (большой или малой) подкожных АБЛЯЦИЯ

    симптомы и признаки сосудистых заболеваний

    Соответствующие

    9

    Односторонний, острый


    8

    Двусторонние, острый

    Тендера, ощутим шнур в нижней конечности

    Подозреваемых легочная эмболия


    Новых боль или отек нижних конечностей, не при антикоагуляции (т.е.е. противопоказание к антикоагуляции)


    отек или боль в нижних конечностях


    7


    0


    Хроническая персистенция нижняя конечность (например, икра или бедро)









































    000000000000000000

















    соответствующий вариант для управления этой группой пациентов из-за преимуществ, обычно перевешивающих риски ; эффективный вариант для индивидуальных планов ухода, хотя и не всегда необходимый.











    Диагностированная тромбоэмболия легочной артерии


    Наблюдение за тромбозом вен голени у пациентов с противопоказанием к антикоагуляции (в течение 2 недель после постановки диагноза)

    900 боль или отек нижних конечностей во время антикоагуляции

    Наблюдение после диагностики поверхностного флебита нижних конечностей - не при антикоагуляции, расположение флебита ≤5 см от соединения глубоких вен


    Рутинное постпроцедурное наблюдение, нижняя конечность отсутствует боль или отек - ш ithin 10 d постпроцедура

    Физиологическое тестирование положительное на венозную непроходимость

    Открытое овальное отверстие с подозрением на парадоксальную эмболию для пациента без боли в нижней конечности или отека непроходимости

    9 мая может быть подходящим

    6

    Двусторонний, хронический, постоянный; альтернативный диагноз не определен (e.не г., нет застойной сердечной недостаточности или анасарка от гипоальбуминемии)


    5




    Лихорадка неизвестного происхождения (не пребывающий ниже, венозный катетер конечности)

    Лихорадка с постоянным венозным катетером нижних конечностей

    Одышка у пациента с известной ТГВ нижней конечности до предполагаемого прекращения антикоагуляционного лечения

    Наблюдение после диагностики поверхностного флебита нижней конечности - не на антикоагуляции, флебит расположение ≥5 см от глубоких вен развязке





    4


    боль в колене

    Редко Подходит

    3






    После ортопедической хирургии, длительное пребывание в ОИТ (е.g.,> 4 d)

    Для лиц с высоким риском: приобретенное, унаследованное или гиперкоагуляционное состояние


    2





    Положительный тест на D-димер в стационаре пациента

    Соответствующий уход: средние показатели от 7 до 9

    Может быть надлежащим уходом: средние баллы от 4 до 6

    Иногда подходящая опция для управления этой популяцией пациентов из-за различных доказательств или соглашения относительно соотношение выгод / рисков, потенциальные выгоды, основанные на практическом опыте в отсутствие доказательств, и / или изменчивость среди населения; Эффективность индивидуального ухода должна быть определена.

    Редко соответствующая помощь: средние баллы от 1 до 3

    Редко подходящий вариант из-за отсутствия явного преимущества / риска; редко эффективный вариант для индивидуальных планов ухода; Исключения должны иметь соответствующую документацию.

    Адаптировано из: Целевой группы по критериям надлежащего использования Американского колледжа кардиологов; Американский Колледж Радиологии; Американский институт ультразвука в медицине.ACCF / ACR / AIUM / ASE / IAC / SCAI / SCVS / SIR / SVM / SVS / SVU 2013 соответствующие критерии использования для ультразвукового исследования периферических сосудов и физиологического тестирования. Часть II: Тестирование на венозные заболевания и оценка доступа гемодиализа. Vasc Med 2013; 18 (4): 215-231. doi: 10.1177 / 1358863X13497637. PMID: 23897935.

    .

    Смотрите также

    Комментарии
    Представляет собой крупнейший стационар урологической специализации в Европе. Среди основных направлений деятельности — раннее распознавание и лечение рака и других болезней почек, мочевого пузыря, предстательной железы; детская урология и многое дру...Читать дальше »
    Сложно найти человека, который не хотел бы иметь красивую и здоровую улыбку. За здоровьем зубов необходимо следить столь же тщательно, как и за другими жизненно важными органами. Прошли уже те времена, когда встречали по одежке – сейчас визитной карт...Читать дальше »
    Диагностические программы Check-up – это популярное направление современной профилактической медицины. Программы Check-up предназначены в первую очередь активно работающим людям, испытывающим постоянный дефицит времени. Check-up программы позволяют с...Читать дальше »