• Главная
  • Наши услуги
  • Направления
  • Клиники
  • Заявка на лечение
  • Цены
  • Формальности
  • Отзывы
  • Уровень фибриногена при тромбозе


    Фибриноген: что это такое, низкий, высокий, норма содержания в крови

    В составе крови любого млекопитающего, в том числе и человека есть белок фибриноген. Это вещество имеет очень важное значение в процессах свертываемости крови. Как его избыток, так и недостаток могут привести к очень тяжелым последствиям.

    Потому что в первом случае будут образовываться тромбы в сосудах, а во-втором, при повреждениях целостности сосудов не будет образовываться кровяной тромб.

    Что это такое?

    Фибриноген – это специфический белок плазмы крови, производство которого происходит в печени.

    Он является одним из важнейших факторов свертываемости крови. У здорового человека механизм действия при повреждении того или иного сосуда заключается в том, что под действием фермента тромбина этот белок начинает образовывать фибриновые нити, которые создают сетку и вследствие тромб на нужном месте. И выполняет роль «пробки», которая закупоривает рану до самого ее заживления.

    Что такое гемангиомы, и почему они появляются на лице, языке, теле?

    Узнайте из этой статьи, как самостоятельно бороться с паническими атаками.

    Анализы на содержание фибриногена

    Контроль уровня фибриногена крови обязательно проводится у людей больных сахарным диабетом, сердечно-сосудистых больных, и при некоторых болезнях печени, а также любое оперативное вмешательство и роды требуют обязательного контроля этого показателя.

    При обращении в любую лабораторию вы можете произвести контроль фибриногена в вашей крови. Название этого лабораторного исследования — коагулограмма. Это развернутый анализ, который содержит много параметров. И требует выполнения многих тестов. Рассмотрим основные из них:

    Норма показателя

    Самая большая норма фибриногена в крови у беременных женщин, особенно в третьем триместре. Она может доходить до показателей 6-7г/л, что в несколько раз превышает норму взрослого человека 2-4г/л. Для новорожденных она составляет 1,25- 3г/л.

    Для определения количества фибриногена необходимо сдать кровь из вены. Анализ выполняется строго натощак, при этом стрессы, выполнение тяжелых работ и курение нужно исключить за двенадцать часов.

    Причины повышения

    Если фибриноген в крови повышен, то что же это значит? Выявленное клиническими анализами повышение нормы свидетельствует об активности в гемостазе, которая может привести к образованию тромбов либо о тяжелом воспалительном процессе.

    Например: онкология, переломы, травмы, ожоги, туберкулез, ревматизм, инфаркт миокарда, сахарный диабет, первая стадия ДВС- синдрома. Также причина повышения фибриногена в крови может скрываться в приеме контрацептивов и некоторых других препаратов. Возможно физиологическое увеличение концентрации этого белка с возрастом и при беременности.

    Список отличных аналогов таблеток Детралекс.

    Узнайте из этой статьи, с помощью каких препаратов можно улучшить кровообращение.

    Что делать, если выступают вены на ногах? О способах решения проблемы читайте по ссылке.

    Причины понижения

    Низкий фибриноген в крови может быть последствием таких заболеваний: тромбогенеррагический синдром, гемофилия, цирроз, лейкемия, токсикоз беременных, отравления, послеродовые воспаления. Также при неполноценном питании, приеме анаболиков.

    Чтобы устранить данную проблему, необходимо срочно обратиться к врачу для выявления причин и эффективного лечения. Так как это может быть только следствие какого-либо заболевания.

    Во время беременности

    Концентрация фибриногена в крови беременной женщины постоянно отклоняется от нормы в большую или меньшую сторону. В первые три месяца будущая мама, как правило, страдает от токсикозов, что приводит к снижению уровня этого белка. В норме считается концентрация 2,9%.Со второго триместра показатель начинает расти и к началу третьего периода составляет уже 3,1%. А на окончании срока он может составить 7г/л.

    В первые месяцы беременности назначаются клинические анализы на уровень фибриногена. Их результаты будут считаться контрольными. Это поможет наблюдать за количеством белка на всех стадиях, и если будет необходимо, то врач назначит медикаментозное лечение.

    Исследование концентрации этого фактора крови может предупредить тяжелые и необратимые последствия в организме как матери, так и ребенка.

    После вышеизложенной информации с уверенностью можно сказать, что фибриноген является важнейшим фактором свертываемости крови, который регулирует такой жизненно важный процесс как гемостаз. Для профилактики заболеваний кровяной системы очень важно полноценное, сбалансированное питание, которое в полной мере насытит ваш организм всеми полезным веществами.

    Заключение

    Если все же фибриноген в крови повышен, или же наоборот уровень его очень низок, то затягивать с походом в больницу не стоит. Ведь если вы вовремя обратитесь к врачу и сдадите все необходимые тесты, то сможете привести в норму концентрацию белка и избавится от причин, которые способствовали его изменению.

    Что такое фибриноген: 10 интересных фактов

    Нажмите Ctrl + D , чтобы добавить эту страницу в закладки. Возможно, вам это понадобится в будущем.

    Определение фибриногена

    Прежде чем перейти к основным аспектам, давайте сначала определим фибриноген . Он хорошо известен как важный белок в организме, который помогает остановить кровотечение и играет ключевую роль в образовании тромбов. Белок производится в печени .

    Фибриноген - это растворимый, липкий и волокнистый большой коагулянт, который превращается тромбином в нерастворимый белок, называемый фибрин , на протяжении всего процесса свертывания крови в присутствии ионов кальция.

    Помимо важности преобразования в фибрин, фибриноген участвует в , вызывая активацию и агрегацию тромбоцитов .

    Однако в некоторых случаях фибриноген также может быть основной причиной серьезных проблем со здоровьем, особенно тех, которые связаны либо с чрезмерным кровотечением, либо с образованием слишком большого количества тромбов.

    В настоящее время были организованы различные исследования, чтобы лучше понять риски и возможные решения для людей с дефицитом фибриногена .

    Теперь, когда у нас есть хороших знаний о том, что такое фибриноген , ниже приведены некоторые другие важные аспекты этого белка.

    Основные аспекты уровня фибриногена и фибриногена

    1. Уровни фибриногена

    A нормальный уровень фибриногена в крови 2-4 г / л .

    Если уровень фибриногена в результатах обследования нормальный , это означает, что количество фибриногена может эффективно выполнять свою задачу по образованию тромба .

    Если результат - отклонение от нормы , это либо на выше, либо ниже уровня по сравнению с нормальным диапазоном предполагаемого фибриногена в крови.

    Это может быть связано с чрезмерным использованием фибриногена, кровотечением или наследственной недостаточностью фибриногена.

    Если врач требует лечения, можно рассмотреть возможность применения концентрата фибриногена.

    2. Что такое концентрат фибриногена?

    Это гематологический агент , предназначенный для лечения людей с приобретенной гипофибриногенемией и афибриногенемией.

    Он работает путем замены потерянного количества фибриногена в организме, чтобы помочь восстановить функциональную роль белка в свертывании крови.

    Концентрат фибриногена содержит альбумин, который поступает из крови человека. Обычно его вводят в виде инъекций в кабинете врача.

    Концентрат хранится в виде лиофилизированного порошка при комнатной температуре и может быть быстро восстановлен стерильной водой.

    Концентрат фибриногена считается источником для лечения проблем с кровотечением у людей с наследственной афибриногенемией, а в настоящее время он также используется при гипофибриногенемии.

    В настоящее время доступны четыре концентрата фибриногена: гемокомплеттан (CSL Behring, Марбург, Германия), FIBRINOGENE T1 и Clottagen (LFB, Les Ulis, Франция), Fibrinogen HT (Benesis, Осака, Япония) и FibroRAAS (Шанхай RAAS, Шанхай). , Китай).

    3. Тест на фибриноген

    Врачи могут назначить тест для диагностики людей с возможным дефицитом фибриногена.

    Тест называется « Тест активности фибриногена » , который специально используется для определения уровней фибриногена в крови.Это будет полезно для определения возможных связей с любым аномальным кровотечением.

    Во время исследования врач возьмет образец крови из руки пациента и отправит его в лабораторию для анализа.

    Тест активности фибриногена может также использоваться в для оценки риска сердечно-сосудистых заболеваний и отслойки плаценты .

    С тестом связан очень небольшой риск. Но некоторые люди могут страдать от инфекций, кровотечений и гематом (скопление крови под кожей).

    4. Низкий уровень фибриногена

    Врач или гематолог могут назначить несколько анализов крови, если вы страдаете такими симптомами, как обильное кровотечение из десен, частое кровотечение из носа, кровь в стуле или моче и чрезмерное кровоподтеки.

    Это может быть связано с низким уровнем фибриногена.

    Как правило, определенные приготовления не требуются, но врач может посоветовать вам прекратить прием лекарств до графика обследования.

    Вы можете почувствовать небольшую боль или покалывание после инъекции иглы во время забора крови.После этого обычно возникает пульсация.

    5. Типы дефицита фибриногена

    Первый - это Афибриногенемия , унаследованный количественный дефицит фибриногена, который может быть определен, если не может быть измерен фибриноген в крови . Состояние вызывает неспособность крови к нормальному свертыванию во время начала кровотечения, что может привести к тяжелой кровопотере по сравнению с другими типами дефицита фибриногена.

    Второй - Гипофибриногенемия , которая также является наследственной недостаточностью фибриногена.У пациентов с таким типом дефекта уровень фибриногена снижен на по сравнению с нормальным уровнем .

    Наконец, Дисфибриногенемия , качественный дефицит фибриногена, описываемый как наличие дефекта , отмеченного отклонениями в структуре фибриногена белка. Это приводит к тому, что фибриноген не может нормально функционировать.

    6. Признаки и симптомы дефицита фибриногена

    Афибриногенемия и гипофибриногенемия связаны с повторным невынашиванием беременности и началом кровотечения во время беременности и после родов.

    Редкие симптомы включают образование сгустков и нарушение заживления ран после операции. Наиболее частыми участками кровотечения являются слизистые оболочки, такие как рот и желудок.

    При дисфибриногенемии признаки кровотечения могут проявляться после рождения ребенка, хирургического вмешательства и удаления зубов. У людей с дисфибриногенемией также наблюдаются тромбоз или необычные тромбы в кровеносных сосудах.

    7. Повышенный фибриноген

    Многие исследования показали, что повышенный уровень фибриногена в организме может вызывать серьезные сердечно-сосудистые заболевания , такие как атеросклероз (затвердение артерий), сердечные приступы и даже инсульт.Повышенные уровни также связаны с повышенным риском диабета, гипертонии и даже рака.

    Исследователи также подтвердили, что стойкие высокие уровни фибриногена в крови может предсказать сердечный приступ и удары с неопровержимой точностью.

    Следовательно, поддержание нормального уровня фибриногена имеет огромное значение для здоровья.

    8. Фибриноген во время беременности

    Во время беременности уровень факторов свертывания крови в плазме изменяется.

    Уровень фибриногена на этой стадии может повышаться до трех раз по сравнению с нормальным значением, при этом уровень тромбина также увеличивается.

    Гиперсвертываемость, нарушение свертываемости крови, становится риском, повышающим склонность беременных женщин к развитию тромбозов или необычных тромбов.

    9. Куркума снижает фибриноген

    Некоторые исследования показывают, что может существовать практический подход для снижения уровня фибриногена и неотъемлемого риска гипофибриногенемии.

    Curcuma longa
    , широко известная как «куркума» , может быть ответом. Это чрезвычайно мощный антиоксидант, который значительно снижает уровень фибриногена в крови.

    Были проведены испытания с участием людей с повышенным уровнем фибриногена.

    В одном из них людям давали небольшое количество экстракта куркумы каждый день. Удивительно, но это привело к снижению уровня фибриногена во всех из них без каких-либо побочных эффектов.

    10. Дефицит фибриногена не заразен

    Важно понимать, что дефицит фибриногена не является заразным заболеванием, и дети с наследственным дефицитом фибриногена могут вести нормальную жизнь.

    Если у вас дефицит фибриногена, врач может немедленно назначить заместительную терапию или лечебные процедуры, чтобы контролировать или останавливать любые признаки кровотечения.

    Если кровотечение возникло неожиданно, нанесите R-I-C-E (отдых, лед, сжатие, приподнятие) на пораженный сустав / мышцу и обратитесь к местному гематологу.

    Нажмите Ctrl + D , чтобы добавить эту страницу в закладки. Возможно, вам это понадобится в будущем.


    .

    Скрининговых тестов на гемостаз: анализ фибриногена

    Анализ фибриногена


    Введение

    Дефекты фибриногена могут быть количественными (гипо- или гиперфибриногенемия) или качественными (дисфибриногенемия). Наследственная дисфибриногенемия встречается редко, но приобретенный дефект функции фибриногена встречается чаще, особенно при заболевании печени, когда молекула фибриногена чрезмерно гликозилирована, что ухудшает ее активность. Уровни фибриногена также могут быть снижены при заболеваниях печени из-за снижения синтеза.Повышенные уровни продуктов распада фибрина (FDP) также ухудшают превращение фибриногена в фибрин.
    Уровни фибриногена являются важной частью исследования тенденции к кровотечению или необъяснимого удлинения АЧТВ или ПВ. Повышенные уровни фибриногена могут коррелировать с повышенным риском тромбоза в эпидемиологических исследованиях, хотя их значение для отдельных пациентов неясно.

    Структура фибриногена показана ниже:


    Фибриноген состоит из трех пар полипептидных цепей: двух Aα, двух Bβ и двух γ.Они связаны 29 дисульфидными связями таким образом, что N-концевые области 6-полипептидных цепей встречаются, образуя центральный E-домен. С-концевые области [Aα, Bβ и γ] образуют D-домен, и они соединены α-спиральными веревками с центральным E-доменом, чтобы дать характерную структуру фибриногена.


    Активация фибриногена тромбином [фактор IIa] отщепляет два коротких пептида из N-концевых областей цепей Aα и Bβ - эти пептиды известны как фибринопептид A [FpA] и фибринопептид B [FpB] соответственно.Удаление N-концевых последовательностей из цепей цепей Aα и Bβ обнаруживает новые N-концевые последовательности в цепях Aα и Bβ, расположенные внутри домена E, известные как «выступы». Тромбин отщепляет FpA от домена фибриногена E по Arg16-Gly17. Эти выступы могут спонтанно взаимодействовать с участками D-димера с образованием полимеров фибрина. Затем под действием фактора XIIIa происходит сшивание этих полимеров фибрина с образованием сшитых полимеров фибрина.

    Принципы

    Существует ряд тестов для измерения уровней фибриногена в плазме [см. Ссылки], хотя на практике большинство лабораторий используют метод Клаусса.

    Анализ фибриногена

    Анализы
    Анализ Клаусса Функциональный анализ, основанный на времени образования фибринового сгустка
    Анализ фибриногена на основе PT Функциональный анализ, основанный на времени образования фибринового сгустка
    Иммунологический анализ Иммунологический метод, который измеряет антиген фибриногена, а не функциональный фибриноген
    Гравиметрический анализ Метод, основанный на массе сгустка [в настоящее время редко используется]
    TEG & ROTEM Аппараты TEG и ROTEM также могут использоваться для качественного определения концентрации фибриногена.


    На диаграмме ниже показан метод Клаусса для измерения фибриногена. Сшивание фибрина фактором XIIIa не требуется для анализа фибриногена Клаусса, поэтому уровни фибриногена будут нормальными при тяжелом дефиците фактора XIII.


    Метод

    Методы измерения фибриногена кратко изложены ниже:

    Анализы
    Анализ Клаусса Разбавленная плазма свертывается с высокой концентрацией тромбина.

    1. Исследуемая плазма разбавляется (обычно 1:10, но это может варьироваться, если концентрация фибриногена очень низкая или очень высокая), чтобы минимизировать эффект «ингибирующих веществ» в плазме, например гепарин, повышенный уровень FDP.
    Использование высокой концентрации тромбина (обычно 100 Ед / мл) гарантирует, что время свертывания не зависит от концентрации тромбина в широком диапазоне уровней фибриногена.

    2. Для теста требуется эталонная плазма с известной концентрацией фибриногена, откалиброванная по известному международному эталонному стандарту.Калибровочную кривую строят с использованием этой эталонной плазмы путем приготовления серии разведений (1: 5 1:40) в буфере для получения диапазона концентраций фибриногена. Время свертывания каждого из этих разведений устанавливается (с использованием дубликатов образцов), и результаты (время (время) свертывания / концентрация фибриногена (г / л) наносятся на график на миллиметровой бумаге. Концентрация 1:10 считается допустимой. 100%, т. Е. Нормально. Между временем свертывания крови должна быть линейная корреляция в диапазоне 10-50 с.

    3.Разбавленную плазму с низким содержанием тромбоцитов (разведенную в буфере 1:10) инкубируют при 37 ° C, добавляют тромбин (все предварительно нагревают до 37 ° C). Время, необходимое для образования сгустка, сравнивается с калибровочной кривой и рассчитывается концентрация фибриногена.

    Большинство лабораторий используют автоматизированный метод, при котором считается, что образование сгустка произошло, когда оптическая плотность смеси превышает определенный порог.

    Анализ фибриногена на основе PT PT определяется по изменению оптической плотности для ряда разведений плазмы с известными уровнями фибриногена.Оптическое изменение для каждого уровня фибриногена отображается в виде калибровочной кривой. ПК выполняется для плазмы пациента, бедной тромбоцитами, и фибриногена, полученного по изменению оптической плотности по сравнению с калибровочной кривой.
    Полученный фибриноген - это простой и недорогой тест, который широко используется. Однако этот тест может дать вводящие в заблуждение результаты при некоторых заболеваниях и не рекомендуется для рутинного лабораторного использования.
    Иммунологический анализ Чаще всего используются тесты, основанные на иммуноферментных анализах (ELISA), радиальной иммунодиффузии и электрофорезе.
    Иммунологические тесты измеряют концентрацию белка, а не функциональную активность.
    Они представляют ценность при исследовании врожденных дисфибриногенемий, когда существует несоответствие между функциональной активностью и уровнем антигена.
    Гравиметрический анализ 1. Масса сгустка
    Аналогично методу Клаусса: сгусток фибриногена образуется путем добавления тромбина и кальция к разбавленной плазме пациента.Однако вместо того, чтобы использовать время образования сгустка для получения фибриногена, сгусток сжимают (для вытеснения плазмы и неиспользованных реагентов), промывают, сушат, а затем взвешивают.
    Этот анализ технически сложен, требует много времени и редко выполняется в большинстве современных лабораторий.

    2. Сворачивающийся белок
    Тромбин добавляется к плазме без кальция, и образовавшийся сгусток промывается, затем растворяется в щелочном реагенте, после чего выполняется спектрофотометрия (например, обычно поглощение при 282 нм).Сгусток почти полностью состоит из фибрина, поэтому измеренная концентрация белка принимается как эквивалент концентрации фибриногена.

    TEG & ROTEM Аппараты TEG и ROTEM также могут использоваться для качественного определения концентрации фибриногена.


    Ниже приведены рекомендуемые в настоящее время варианты анализа фибриногена для различных клинических ситуаций:

    Анализы
    Исследование наследственного нарушения свертываемости крови Клаусс [& Clottable Protein & Immunoassay]
    Исследование приобретенного нарушения свертываемости крови Клаус
    Подозрение на дисфибриногенемию Клаусс и свертываемый белок и иммуноанализ
    Нарушения свертывания крови, влияющие на факторы помимо фибриногена (например,грамм. DIC) Клаус
    Тромболитическая терапия Клаус
    Гиперфибриногенемия Клаусса или иммуноанализ

    Устный перевод

    Уровень фибриногена Интерпретация
    Уровни фибриногена снижаются в: ДВС-синдром из-за потребления факторов свертывания
    Заболевание печени из-за снижения синтеза.Аномальный фибриноген также может быть обнаружен у пациентов с заболеванием печени из-за аномального (повышенного) содержания сиаловой кислоты.
    Обильное переливание крови, ведущее к коагулопатии разведения
    Унаследованные недостатки, например, Гипофибриногенемия, афибриногенемия и дисфибриногенемия [последняя часто связана со снижением уровня фибриногена, а также его активности]
    После тромболитической терапии
    У некоторых пациентов после лечения аспарагиназой

    Первичный гиперфибринолиз. Об этом сообщалось у людей с карциномой простаты и другими видами рака.

    Уровни фибриногена увеличены в: Возраст
    Женский пол, беременность, оральные контрацептивы
    У женщин в постменопаузе
    Реакция острой фазы
    Распространенное злокачественное новообразование [но также может уменьшаться, если это связано с ДВС-синдромом]

    Справочные диапазоны

    Нормативный диапазон для фибриногена обычно составляет 1,5-4,0 г / л

    Какой тест дальше

    Уровень фибриногена обычно интерпретируется в свете других тестов на свертывание, таких как протромбиновое время (PT) и активированное частичное тромбопластиновое время (APTT).
    и. Если анализ фибриногена Клаусса значительно снижен, как ЧАТВ, так и ПВ будут продлены. Хотя это указывает на гипофибриногенемию, это не исключает дополнительных дефектов в каскаде свертывания крови, которые могут быть обнаружены при распределенной внутрисосудистой коагуляции [ДВС].
    ii. И наоборот, если АЧТВ и ПВ продолжительны, но анализ фибриногена на основе свертывания является нормальным, это предполагает наличие дефекта выше по каскаду свертывания, и могут быть полезны анализы отдельных факторов или смесь 50:50 с нормальной плазмой.
    iii. Если анализ фибриногена Клаусса предполагает пониженную концентрацию фибриногена, но для этого нет очевидной причины и имеется соответствующий клинический контекст (например, кровоточащий диатез в семейном анамнезе, плохое заживление ран, кровотечение из культи пуповины), может быть полезно провести иммунологический анализ фибриногена. исследование, чтобы установить, есть ли у пациента гипо- или гиподисфибриногенемия.

    Любой человек с подозрением на наследственную недостаточность фибриногена должен пройти молекулярные исследования для характеристики потенциальной генетической аномалии.

    ,

    PulmCrit - Следует ли контролировать фибриноген во время тромболизиса полной и половинной дозой ПЭ?

    Введение с чемоданом

    Некоторое время назад мне позвонил врач из другой больницы по поводу пациента с седельной ПЭ. Пациент был 70-летним мужчиной без серьезной истории болезни. Его КТ показала поистине впечатляющую массу тромбов, дилатацию ПЖ, рефлюкс контрастного вещества в печень и расширение НПВ и печеночных вен. У него была тахикардия, пограничная гипотензия и (согласно отчету) он выглядел довольно больным.Лечащий врач очень беспокоился о возможном ухудшении состояния и чувствовал необходимость системного тромболизиса. Я согласился. Мы решили прекратить прием гепарина, дать ему 50 мг альтеплазы (10 мг болюса, а затем 40 мг в течение двух часов) и перевезти его в больницу Genius General Hospital.

    По прибытии через несколько часов он выглядел фантастически, с нормальными показателями жизнедеятельности. Он сообщил, что чувствует себя значительно лучше. Он закончил прием 50 мг альтеплазы во время транспортировки и в данный момент не принимал никаких лекарств.Его исследования коагуляции при поступлении:

    Большинство источников рекомендуют повторно начинать прием гепарина, когда ЧТВ в два раза ниже верхнего предела нормы, который был в данном случае (едва). Тем не менее, я нервничал, чтобы начать прием гепарина с его ЧТВ, почти вдвое превышающим норму при таком низком фибриногене. Мы провели антикоагуляцию и повторили лабораторные исследования через два часа:

    Что делать сейчас? Я опубликовал сокращенную версию этого дела в твиттере со следующим ответом:

    Пациент с субмассивной ТЭЛА получает 50 мг TPA, значительно улучшается.Уровень фибриногена после ТРА составляет 80 мл / дл. В настоящее время пациент не принимает никаких антикоагулянтов. PTT нормальный, INR 1.3. Какой твой следующий шаг?

    - джош фаркас (@PulmCrit) 6 июня 2018 г.

    Ответы различаются, что говорит о том, что однозначного ответа, вероятно, нет. В оставшейся части этого поста мы рассмотрим это подробнее, но пока мой подход был следующим:

    Этот случай и некоторые другие подобные случаи заставили меня задуматься о значении отслеживания уровней фибриногена после болюсов TPA для PE. Этот блог попытается оценить доказательства, стоящие за этим.

    Начало работы: физиология TPA

    Коагуляционные эффекты TPA
    Период полураспада

    TPA составляет всего несколько минут, но он оказывает разнообразное и продолжительное воздействие на каскад коагуляции.В частности:

    Уровни фибриногена могут оставаться низкими примерно в течение дня, тогда как коагулопатия деградации фибриногена, по-видимому, разрешается в течение нескольких часов (Stangl 1998) (1). Синергизм этих множественных нарушений коагуляции может привести к тому, что пациент останется в значительной степени коагулопатическим в течение некоторого времени после завершения инфузии TPA.

    Индивидуальная изменчивость эффектов TPA

    Назначение TPA не похоже на назначение цефтриаксона: одна и та же доза TPA может иметь совершенно различных эффектов у разных пациентов. Фибринолиз чрезвычайно сложен. У разных пациентов разные фибринолитические тенденции, что делает их более или менее чувствительными к TPA.

    Индивидуальная изменчивость быстро становится очевидной для любого, кто ведет пациентов, перенесших катетерно-направленный тромболизис. Таким пациентам назначают инфузии ТРА 1-2 мг / час с серийным контролем уровня фибриногена.У некоторых пациентов уровень фибриногена не меняется. У других пациентов уровень фибриногена быстро падает, что часто предшествует незначительному кровотечению.

    Опубликованная литература подтверждает эту неоднородность. Например, на приведенном выше рисунке показано изменение уровней фибриногена после введения TPA при инфаркте миокарда. Многие другие исследования описывают широкий разброс параметров коагуляции, возникающий после ТРА (например, Lee 2014).

    Kline 2016 предоставил прекрасную иллюстрацию индивидуальной изменчивости тромболизиса среди пациентов с ПЭ.Тромбоэластографию использовали для получения сгустков in vitro и проверки их чувствительности к ТРА. У пациентов с большей восприимчивостью к тромболизису in vitro вероятность кровотечения была выше при лечении тенектеплазой. С другой стороны, пациенты с пониженной восприимчивостью in vitro к к тромболизису с большей вероятностью имели стойкие легочные симптомы после литической терапии. Это означает, что вместо универсального подхода можно использовать сложное тестирование in vitro для определения индивидуальной дозы тромболитика.

    Предсказывают ли уровни фибриногена кровотечение?

    Фибриноген и катетер-направленный тромболизис

    Это довольно спорное, так что давайте взглянем на основную литературе с участием ТПА настоев:

    STILE 1994 : это было проспективное рандомизированное контролируемое исследование, в котором сравнивали хирургическое вмешательство с тромболизисом при заболевании периферических артерий ноги. Одним из слабых мест этого исследования является то, что среди пациентов, получавших тромболизис ( n = 249), половина лечилась урокиназой, а половина - TPA.Более низкий уровень фибриногена коррелирует с риском кровотечения:

    Arepally 2002 : это ретроспективное исследование, в котором участвовали 35 пациентов, перенесших катетер-направленный тромболизис по поводу заболевания периферических артерий с использованием различных доз TPA. Не было обнаружено никакой связи между кровоизлиянием и вообще чем-либо:

    Skeik 2013 : Это было ретроспективное описание 69 катетерных тромболитических процедур при остром тромбозе нижних конечностей (артериальных или венозных).Частота серьезных кровотечений была значительно выше среди пациентов с гипофибриногенемией:

    Lee 2015 : Это ретроспективное описание 42 пациентов, перенесших артериальный или венозный тромболизис конечностей с помощью TPA. У всех пациентов, у которых развилось сильное кровотечение, также наблюдался низкий уровень фибриногена (определяемый как <150 мг / дл; красное поле ниже). Однако из-за небольшого размера выборки это не достигло статистической значимости. Исследование пришло к выводу, что «уровень фибриногена <1.5 г / дл во время тромболизиса не было связано с повышенным риском кровотечения »- хотя технически правильно, это не имеет смысла, потому что исследование недостаточно мощно.

    Сводка данных катетер-направленного тромболизиса : Кровотечение - редкое нежелательное явление, поэтому необходимо большое исследование для его изучения с достаточной статистической мощностью. Более крупные исследования выявили корреляцию между гипофибриногенемией и кровотечением. Как и ожидалось, более мелкие исследования этого не сделали. В целом, лучшие доказательства с TPA показывают корреляцию между гипофибриногенмией и кровотечением (2).Это согласуется с практикой большинства центров, которая заключается в отслеживании уровней фибриногена, снижении скорости инфузии ТРА, если фибриноген падает ниже 150 мг / дл, и полном прекращении тромболизиса, если фибриноген падает ниже 100 мг / дл (Kaufman 2018).

    Фибриноген и кровоизлияние при тромболизисе для MI

    Классические исследования тромболизиса при ИМ обнаружили взаимосвязь между кровотечением, низким уровнем фибриногена и повышенным уровнем продуктов распада фибриногена:

    Риск фибриногена и внутричерепного кровотечения у пациентов с инсультом

    Наиболее полезные данные о фибриногене и кровотечении, возможно, получены от пациентов, перенесших инсульт:

    Trouillas 2004 : В этом исследовании описано 157 пациентов с инсультом, которым вводили 0,8 мг / кг TPA в течение 90 минут. Они обнаружили сильную корреляцию между продуктами распада фибриногена (FDP) и внутричерепным кровоизлиянием. Связь между ICH и абсолютной гипофибриногенемией и ICH была слабее (только у 11 пациентов развился ICH, поэтому мощность была ограничена).

    Matosevic 2013: В этом исследовании участвовали 547 пациентов с инсультом, получавших TPA. Эти авторы обнаружили, что снижение на фибриногена было самым сильным предиктором ICH, который подразумевает коагулопатию деградации фибриногена (аналогично Trouillas выше).Как показано ниже, снижение уровней фибриногена более чем на 200 мг / дл было сильным прогностическим фактором ICH. Интересно, что более высокий исходный уровень фибриногена коррелировал с повышенным риском кровотечения на , предположительно потому, что это привело к образованию большего количества продуктов распада фибриногена.

    Вс. 2015 : В этом исследовании приняли участие 72 пациента с инсультом, получавших TPA. Эти авторы обнаружили, что абсолютный уровень фибриногена через два часа после тромболизиса является наиболее сильным прогностическим фактором ICH (больше, чем изменение фибриногена во время тромболизиса).Самым сильным единственным предиктором ICH был уровень фибриногена после TPA <200 мг / дл:

    Vandelli 2015 : В этом исследовании участвовали 104 пациента с инсультом, получавших TPA. Логистическое моделирование показало, что лучшим предиктором ICH было снижение уровня фибриногена> 25% во время тромболизиса:

    Сводка данных об инсульте : Абсолютная гипофибриногенемия и снижение фибриногена, по-видимому, являются мощными предикторами ВЧГ. Определить точный вклад каждого фактора сложно, поскольку они тесно взаимосвязаны между собой.

    Значение для мониторинга фибриногена у пациентов с ТЭЛА, получавших тромболизис половинной или полной дозой.

    Данные, рассмотренные выше, показывают, что потребление фибриногена коррелирует с кровотечением. Это не доказывает, что сама гипофибриногенемия вызывает кровотечение (на самом деле, более вероятно, что продукты распада фибриногена являются основными виновниками). Таким образом, эти данные не доказывают, что введение криопреципитата для повышения уровня фибриногена снижает риск кровотечения.

    Нет высококачественных доказательств по мониторингу фибриногена при ПЭ (5). Большинство практикующих врачей не проверяют уровни фибриногена у пациентов с тромболизисом с TPA для PE. Это немного парадоксально, потому что фибриноген обычно контролируется у пациентов, получающих катетер-направленный тромболизис - процедура, включающая более низких доз TPA с заметно более низким риском внутричерепного кровоизлияния.

    Проверка фибриногена до и после завершения двухчасовой инфузии 50 или 100 мг TPA может дать следующие преимущества:

    • Хотя сам TPA имеет короткий период полураспада, его влияние на коагуляцию длится несколько часов.
    • У разных пациентов могут быть заметно разные ответы на одну и ту же дозу TPA, в зависимости от их исходных фибринолитических тенденций.
    • Мониторинг фибриногена может помочь понять влияние TPA на физиологию свертывания крови отдельного пациента.
    • Экстраполируя данные других ситуаций (особенно ишемического инсульта), риск внутричерепного кровоизлияния может быть наибольшим среди пациентов, у которых существенно снижается уровень фибриногена (снижение> 200 мг / дл) и / или развивается абсолютная гипофибриногенемия.
    • Нет никаких доказательств высокого качества относительно того, следует ли контролировать уровень фибриногена у пациентов с ТЭЛА, получавших тромболизис полной или половинной дозой. Возможно, будет разумным следовать этому до и после TPA (учитывая, что мы все равно будем проверять другие тесты на коагуляцию в эти моменты времени).
    Связанные

    Благодарность: Спасибо доктору Гилману Аллену за вдумчивые комментарии к этому сообщению.

    Банкноты
    1. Коагулопатия деградации фибриногена, вероятно, является одной из причин повышенного ЧТВ, которое обычно наблюдается после фибринолиза.Обычно это проходит в течение нескольких часов. Традиционная практика ожидания разрешения ЧТВ после фибринолиза перед началом приема гепарина может позволить клиницистам избежать антикоагуляции пациента с активной коагулопатией деградации фибриногена.
    2. Эта взаимосвязь может не сохраняться при использовании урокиназы , которая по-другому влияет на систему гемостаза (большая степень системного фибринолиза). Взаимосвязь между фибринолизом, уровнями фибриногена и кровотечением, по-видимому, различается в зависимости от того, какой литический агент используется.
    3. TIMI-1 также оценивал стрептокиназу, но я игнорирую эту часть исследования для наших целей.
    4. Конечно, нет ничего идеального. У некоторых пациентов с инсультом ВЧГ разовьется просто как естественная эволюция инсульта (геморрагическая конверсия). И ICH из-за острого инсульта может отличаться от ICH у пациента с PE из-за старого инфаркта. Но в целом, как модель взаимосвязи между болюсами TPA, фибриногеном и ICH у людей, это, вероятно, лучшие доступные данные.
    5. Во многих более ранних исследованиях фибринолитиков при ПЭ действительно оценивалась величина изменений фибриногена и других параметров свертывания. Точное значение этих исследований трудно интерпретировать в современном контексте, поскольку кажется, что на протяжении многих лет использовались различные формы TPA. которые по-разному влияли на коагуляцию (Mueller 1987). Эти исследования часто были меньше, чем их кардиологические аналоги, с ограниченной возможностью определить взаимосвязь между параметрами свертывания и кровотечением.Идеальное исследование должно иметь проспективный дизайн, рандомизировать пациентов на две группы в зависимости от того, контролируется ли фибриноген, а затем измерять клинически значимый результат, такой как кровотечение.
    6. Физиологически фибриноген необходим для свертывания крови. Вероятно, нам нужно или минимального количества фибриногена, чтобы избежать спонтанного кровотечения. Однако точное минимальное количество неясно, особенно в контексте пациента после ТПА с множеством других гематологических нарушений.

    Джош является создателем PulmCrit.org. Он доцент кафедры легочной медицины и реанимации в Университете Вермонта.

    .

    Смотрите также

    Комментарии
    Представляет собой крупнейший стационар урологической специализации в Европе. Среди основных направлений деятельности — раннее распознавание и лечение рака и других болезней почек, мочевого пузыря, предстательной железы; детская урология и многое дру...Читать дальше »
    Сложно найти человека, который не хотел бы иметь красивую и здоровую улыбку. За здоровьем зубов необходимо следить столь же тщательно, как и за другими жизненно важными органами. Прошли уже те времена, когда встречали по одежке – сейчас визитной карт...Читать дальше »
    Диагностические программы Check-up – это популярное направление современной профилактической медицины. Программы Check-up предназначены в первую очередь активно работающим людям, испытывающим постоянный дефицит времени. Check-up программы позволяют с...Читать дальше »