• Главная
  • Наши услуги
  • Направления
  • Клиники
  • Заявка на лечение
  • Цены
  • Формальности
  • Отзывы
  • Тромбоз зрительного нерва


    Тромбоз сосудов глаза и ЦВС: причины, лечение, последствия

    Тромбоз сосудов и центральной вены сетчатки глаза (ТВС) – опасное патологическое состояние, характеризующееся закупоркой центрального сосуда сетчатки и его ответвлений сгустками крови. Результатом заболевания становится нарушение кровообращения.

    Эта патология диагностируется у многих людей, является распространенной причиной потери зрительных функций и инвалидности.

    Механизм развития патологии

    Наиболее часто у человека определяется тромбоз центральной вены сетчатки и ее отдельных ветвей. Состояние характеризуется резким нарушением нормального кровотока по глазничным венам и сосудам.

    Если происходит закупорка центральной вены, то наблюдается нарушение оттока крови. Она начинает скапливаться в сосудах, что способствует их деформации. Сосудистые стенки становятся более плотными, это приводит к замедлению кровотока. Постепенно происходит формирование тромба, нарушающего нормальное кровообращение.

    Длительный застой крови приводит к выходу ее жидкой части в ткани, находящиеся вокруг сосуда. Происходит повышение давления внутри глаза, возможно развитие кровоизлияния и отечности. Одним из возможных последствий является макулярный отек – отек центральной области сетчатки.

    В подобном случае состояние представляет опасность, полное восстановление зрения остается под вопросом.

    При нарушении кровоснабжения в глазу, нередко диагностируется ишемия зрительного нерва, характеризующаяся резким снижением зрительной функции, монокулярной слепотой. Заболевание чаще возникает у мужчин, способно привести к полной потере зрения.

    Окклюзия центральной артерии сетчатки (ЦАС) и ее ветвей представляет серьезную опасность из-за быстрого развития неприятной симптоматики и необратимых последствий.

    Виды тромбозов

    В зависимости от степени поражения вен сетчатки выделяют два вида тромбоза:

    В медицине существует также понятие полного и неполного тромбоза ЦВС. К первой группе относят ишемическую форму, ко второй – не ишемическую. Степень ишемии напрямую влияет на качество зрения человека.

    Причины развития

    Данное патологическое состояние развивается как следствие различных проблем со здоровьем пациента.

    Существует разделение наиболее частых причин согласно возрасту пациента:

    ВозрастПричины
    Пожилые
    • Атеросклероз сосудов.
    • Наличие сахарного диабета.
    • Повышенное артериальное давление.
    Молодые люди
    • Вирус гриппа.
    • Заражение крови.
    • Инфекционные заболевания околоносовых пазух.
    • Болезни ротовой полости, вызванные инфекциями.
    Все возрастные категории
    • Постоянно повышенное давление в глазных яблоках.
    • Глаукома.
    • Прием диуретиков.
    • Использование противозачаточных лекарственных средств.
    • Опухолевый процесс системы крови в доброкачественной форме.
    • Лейкемия.

    Выделяют также провоцирующие развитие заболевания факторы:

    Эти факторы не способны самостоятельно спровоцировать развитие тромбоза, однако их сочетание повышает вероятность его возникновения в несколько раз. Это заболевание в равной степени поражает женщин и мужчин.

    Клиническая картина

    Тромбоз развивается постепенно. При частичной окклюзии человек не замечает ярких признаков, изменение зрения минимально. Болезнь часто диагностируется случайно, на осмотре у врача.

    У больного человека могут наблюдаться:

    Для ишемической формы тромбоза характерно наличие более выраженных признаков:

    Выделяют несколько стадий протекания тромбоза. Для каждой из них характерно развитие различной симптоматики.

    Стадии:

    1. Первая стадия называется — претромбоз. На данном этапе происходит застой венозной крови. Вены становятся шире, темнеют, появляется извитость сосудов. Центр сетчатки становится отечным. На первой стадии у человека возможно помутнение перед глазами, подобное явление не воспринимается как симптом заболевания.
    2. Второй этап – тромбоз. Отличается серьезным нарушением кровообращения, возникновением кровоизлияний в сетчатке и других частях глазного яблока. Границы глазного нерва плохо заметны либо не заметны вообще. Присутствует макулярный отек, зрительная функция серьезно нарушена. Пациент отмечает наличие пелены перед глазами, потерю зрительных границ. При отсутствии адекватного лечения развивается полный либо неполный тромбоз, отмечаются патологические изменения сетчатки.
    3. Посттромботическая ретинопатия — третий этап заболевания. Возврат зрения у человека происходит в замедленном темпе. Диагностируются неестественные образования капилляров. На глазном дне присутствуют остаточные кровоизлияния. В период восстановления возможно образование новых кровеносных сосудов в местах, в которых их быть не должно.

    К сожалению, возможен рецидив заболевания при отсутствии правильного лечения.

    Диагностика

    Опытный офтальмолог способен легко определить степень тромбоза. Диагностика заболевания заключается в опросе пациента и проведении специфических обследований. Врач выясняет, когда начались изменения в зрительных функциях, какие лекарственные принимает пациент, существуют ли определенные заболевания у человека.

    После проведения опроса и сбора информации назначаются исследования с использованием специальных методик:

    После подтверждения диагноза назначается подходящее лечение, направленное на устранение причин и симптомов тромбоза, восстановление зрительной функции.

    Самостоятельное определение заболевания на ранней стадии невозможно.

    Симптоматика проявляется минимально, люди часто не обращают внимание на незначительное нарушение зрения. Интенсивные признаки отмечаются при серьезном течение болезни, когда человек уже плохо видит.

    Профилактический осмотр по офтальмологии требуется проходить не реже одного раза в 6 месяцев. Регулярно посещение медицинского специалиста поможет не пропустить начало заболевания и вовремя подобрать терапию.

    Принципы лечения

    Лечение тромбоза зависит от степени тяжести заболевания. При неосложненных видах достаточно использования лекарственных препаратов.

    Осложненные формы тромбоза потребуют хирургического вмешательства. Выбор метода лечения остается за врачом.

    Консервативное лечение

    Использование медикаментов способствует восстановлению нормального кровообращения в глазном яблоке и зрительных функций.

    Врач подберет лекарства, исходя из степени тромбоза и состояния пациента. Перед лечением больной обязан сообщить доктору о принимаемых лекарствах.

    Медикаменты, которые применяются в терапии:

    Все лекарственные средства назначаются врачом. Самостоятельный выбор медикаментов способен привести к обострению процесса и серьезным негативным последствиям.

    Хирургические способы

    Даже после удачного медикаментозного лечения пациенту рекомендуется провести лазерную коагуляцию сетчатки. Операция выполняется под местным наркозом в амбулаторных условиях. Ее длительность составляет не более получаса.

    Выполняется она квалифицированным врачом-офтальмологом. При оперативном вмешательстве на тромб оказывается воздействие лазером, в результате чего он рассасывается. Итогом становится восстановление нормального кровотока в сосудах глазного яблока.

    Операция имеет некоторые противопоказания:

    Возможные последствия

    В 10 % всех случаев тромбоза сосудов возможна полная потеря зрения. Данное осложнение нередко возникает в результате ишемии всей центральной вены и атрофии зрительного нерва.

    Недостаточное кровоснабжение приводит к появлению других осложнений после тромбоза:

    Не исключено появление скотомы – области сетчатой оболочки глазного яблока с измененной либо выпавшей остротой зрительной функции.

    Прогноз

    При правильном и вовремя начатом лечении, зрение может восстановиться полностью. Неполное его восстановление либо потеря диагностируются в 10% всех случаев заболевания.

    Для быстрого восстановления после тромбоза сосудов глаза рекомендуется ограничить физические нагрузки, не совершать резких движений, глаза прикрывать солнцезащитными очками, держать под контролем давление.

    Необходимо отказаться от долгого просмотра телевизора и работы за компьютером.

    Профилактика повторных тромбозов

    Избежать рецидивов заболевания возможно при соблюдении профилактических мер:

    Для профилактики допустимо выполнять некоторые упражнения, помогающие улучшить зрение.

    Хорошо влияют на состояние глаз компрессы из чайной заварки, травяных настоев, огуречного сока. В настое любого элемента смачивают марлю и кладут ее на веки на половину часа. Повторяют данную процедуру на протяжении 14 суток, делают перерыв на такое же количество времени и выполняют повторно. Рекомендуется употреблять настои из цветочков боярышника, листьев мяты, мелиссы, шалфея, заваренные в виде чая.

    Автор статьи: Дмитриева Юлия (Сыч) - В 2014 году с отличием окончила Саратовский государственный медицинский университет имени В. И. Разумовского. В настоящее время работает врачом-кардиологом 8 СГКБ в 1 к/о.

    Церебральный венозный тромбоз синуса, сигнализируемый о двустороннем отеке диска зрительного нерва и одностороннем преретинальном кровоизлиянии: клинический случай

    Майра Руллан, OD, FAAO, Ева Ву, OD и Хосе М. Де Хесус, OD, MD, MA, FAAO

    Фон

    Тромбоз венозного синуса головного мозга (CVST) - редкое, опасное для жизни заболевание. Он не имеет возрастной предрасположенности и может быть острым, подострым или хроническим. 1 Вариабельность клинических проявлений этого заболевания часто приводит к неправильной диагностике других неврологических состояний, таких как идиопатическая внутричерепная гипертензия (ИВГ). 2 Несмотря на это, у значительной части пациентов с этим заболеванием наблюдается опухание головки зрительного нерва, связанное с головными болями, головокружением и очаговыми неврологическими нарушениями. 3 Магнитно-резонансная венография (MRV) является наиболее эффективным методом диагностики аномалий венозных синусов головного мозга. Таким образом, это стало золотым стандартом для подтверждения диагноза CVST. 4,5

    Этот клинический случай посвящен правильному подходу к диагностике, лечению и ведению CVST.Представлен подробный обзор клинических аспектов CVST, чтобы облегчить понимание курса действий, предпринимаемых для лечения этого пациента. Кроме того, в обсуждение включены анатомические и физиологические концепции центральной нервной системы для развития критического мышления. Для студентов третьего и четвертого курсов и ординаторов-оптометристов описание случая может укрепить клиническую компетентность в области нейроофтальмологической помощи. Кроме того, студенты первого и второго курса могут лучше понять, как включить фундаментальные научные концепции в свою клиническую подготовку.

    Руководство для учащихся

    Описание корпуса

    Таблица 1: Нажмите для увеличения

    22-летний мужчина латиноамериканского происхождения был срочно направлен врачом первичной медико-санитарной помощи по поводу боли в верхней височной стороне правого глаза, которая началась восемью днями ранее. Боль описывалась как сильная, резкая по качеству и сопровождалась светобоязнью. Через несколько дней после появления болей пациентка обратилась к офтальмологу. Офтальмолог диагностировал синусит, назначил рентген носовых пазух и назначил пероральные антибиотики.По мнению пациента, результат рентгена носовых пазух ничем не примечателен. За день до посещения нашей клиники пациентка отметила резкое падение остроты зрения правого глаза, связанное с появлением «красной центральной тени». Других визуальных симптомов не отмечалось.

    Рисунок 1A. Первоначальное оптометрическое обследование выявило OD преретинального кровотечения.
    Нажмите для увеличения

    Рисунок 1B. Первоначальное оптометрическое обследование выявило отек диска зрительного нерва OU.
    Нажмите для увеличения

    Сообщается, что в анамнезе есть бронхиальная астма и синусит.Пациент принимал 50 мг таблетки трамадола гидрохлорида ежедневно от боли за день до посещения нашей клиники. У него не было аллергии на лекарства. Семейный анамнез был положительным на сахарный диабет и гипертонию. Социальный анамнез выявил случайное употребление алкоголя.

    Острота зрения на правый глаз без посторонней помощи снизилась без улучшения через точечное отверстие (таблица 1) . При осмотре с расширением глазного дна был выявлен отек диска зрительного нерва 3 стадии (по шкале Фризена) на обоих глазах вместе с пре-ретинальным кровотечением в правом глазу (рис. 1A и 1B) .Дифференциальный диагноз отека диска диска зрительного нерва, основанный на первичном представлении, включал внутричерепное образование и церебральное / субарахноидальное кровоизлияние. Пациент был немедленно направлен в отделение неотложной помощи ближайшего медицинского центра.

    Вызов отделения неотложной помощи

    Компьютерная томография (КТ) головы без контраста не показала внутричерепное образование и / или кровоизлияние в мозг. Позже в тот же день пациент был переведен в больницу третичного уровня для нейроофтальмологической консультации.

    Больничное учреждение третичной медицинской помощи

    Таблица 2: Нажмите для увеличения

    К этому времени резко ухудшилась острота зрения правого глаза (Таблица 2) . Консультант нейроофтальмолог назначил магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга с контрастированием и без него, которая выявила малозаметные признаки синусового тромбоза поперечного и сигмовидного синусов левого полушария. Затем пациента перевели в неврологическое отделение с рекомендацией сделать процедуру люмбальной пункции (ЛП).В неврологическом отделении подтвержден тромбоз поперечного и сигмовидного синусов левого полушария. Кроме того, были исключены признаки образования в головном мозге, кровотечения или грыжи. LP показал давление открытия 350 мм вод. Ст. Пациенту начали вводить 250 мг ацетазоламида внутривенно (в / в) каждые шесть часов и назначили MRV.

    Последующее наблюдение

    Таблица 3: Нажмите для увеличения

    Таблица 4: Нажмите, чтобы увеличить

    Через день после лечения у пациента было отмечено значительное улучшение зрения в правом глазу, несмотря на то, что оптическая когерентная томография (ОКТ) выявила значительное двустороннее повышение диска зрительного нерва (Таблица 3) .Пациент сообщил о системном улучшении самочувствия. Его головные боли утихли, и он не заметил других сопутствующих симптомов. Общий неврологический осмотр без особенностей (таблица 4) .

    Коронарный снимок MRV подтвердил острый тромбоз поперечного и сигмовидного синуса в левом полушарии (Рисунок 2) . Было продолжено внутривенное введение ацетазоламида 250 мг каждые шесть часов, и пациенту начали давать эноксапарин (низкомолекулярный антикоагулянт) 110 мг подкожно каждые 12 часов и варфарин натрия 5 мг перорально один раз в день.

    Таблица 5: Нажмите для увеличения

    Рис. 2. Изображения магнитно-резонансной венографии, показывающие острый тромбоз левого поперечного и сигмовидного синусов.
    Нажмите для увеличения

    Результаты лабораторного обследования возможной этиологии CVST были ничем не примечательными. (Таблица 5) . Через неделю пациент был выписан из больницы, и был назначен новый план лечения, состоящий из 250 мг ацетазоламида перорально каждые шесть часов и 5 мг варфарина натрия перорально один раз в день.

    Контрольный визит невролога через месяц

    При контрольном визите к неврологу через месяц отек диска зрительного нерва значительно уменьшился. Были повторно оценены частичное тромбопластиновое время, протромбиновое время и международное нормализованное соотношение. Лечение осталось прежним.

    Контрольный визит невролога через три месяца

    Отек диска зрительного нерва продолжал улучшаться. Дозировка ацетазоламида была снижена до 250 мг в день, а варфарин оставался на уровне 5 мг в день.

    Контрольный визит в глазную клинику через шесть месяцев

    Во время этого визита пациент сообщил о резком улучшении зрения и отсутствии симптомов.Лечение ацетазоламидом перорально было прекращено, но он все еще принимал 5 мг варфарина в день. Обследование зрения показало, что острота зрения на оба глаза с максимальной коррекцией составляет 20/20 (таблица 6) . Обследование с расширением глазного дна показало значительное уменьшение отека головки зрительного нерва на обоих глазах и полное исчезновение преретинального кровотечения в правом глазу (рис. 3A и 3B) .

    Таблица 6: Нажмите для увеличения

    Рисунок 3A.Фотография расширенного глазного дна при контрольном визите в глазную клинику через шесть месяцев показала полное исчезновение преретинального кровоизлияния в правом глазу. Нажмите для увеличения

    Рисунок 3B. Фотография расширенного глазного дна при контрольном визите в глазную клинику через шесть месяцев показала значительное уменьшение двустороннего отека диска.
    Нажмите для увеличения

    Пособие для преподавателя

    Ключевые концепции

    1. Критическое мышление в диагностике и клинический подход в первичной офтальмологической помощи
    2. Патофизиология венозной синусовой системы головного мозга и ее влияние на глаза
    3. Важность обеспечения того, чтобы пациенты понимали свою текущую ситуацию и серьезность рассматриваемого вопроса

    Цели обучения

    1. Узнайте о важности оценки головки зрительного нерва
    2. Получите базовые знания о CVST, включая признаки, симптомы и базовое тестирование
    3. Научитесь различать опасные для жизни ситуации на основе представлений пациента
    4. Иметь общее представление о типах головных болей, связанных с отеком диска зрительного нерва и CVST, а также о дифференциальной диагностике боли
    5. Понять концепцию отека диска зрительного нерва vs.псевдосенсорный отек
    6. Получите знания о дифференциальной диагностике истинного отека диска зрительного нерва
    7. Уметь определять различные стадии отека диска зрительного нерва по шкале Фризена
    8. Понять клиническое значение преретинального кровотечения при наличии отека диска зрительного нерва
    9. Получите опыт в обучении пациентов и ведении пациентов, когда требуется неотложная помощь

    Вопросы для обсуждения

    1. Базовые знания и концепции, относящиеся к делу:

    а.Опишите анатомию венозной синусной системы головного мозга и ее взаимосвязь с анатомией головки зрительного нерва.
    b. Опишите путь оттока спинномозговой жидкости и его влияние на повышение внутричерепного давления
    c. Обсудите различные стадии отека диска зрительного нерва по шкале Frisen
    d. Опишите CVST и включите факторы риска
    e. Какова патофизиология CVST?
    ф. Какова патофизиология головной боли, связанной с CVST?
    г. Что указывает на плохой прогноз в случаях CVST?

    2.Дифференциальный диагноз:

    а. Каковы вероятные диагнозы и различия, основанные на признаках, симптомах и основной жалобе пациента?

    г. Какой дифференциальный диагноз головной боли основан на описании головной боли и связанных с ней симптомов?

    г. Установите дифференциальный диагноз на основании результатов обследования сетчатки глаза пациента

    г. Назовите дифференциальный диагноз при отеке диска зрительного нерва

    e. Обсудите факторы, дифференцирующие истинный отек диска зрительного нерва и псевдосонический отек

    3.Концепции критического мышления:

    а. Какие могут быть последствия, если лечение будет отложено?

    г. Должен ли окулист первичной медико-санитарной помощи наблюдать за пациентом, пока он находится под наблюдением больничного учреждения?

    г. Правильно ли поступил окулист, сразу отправив пациента в реанимацию?

    г. Насколько важно для оптометриста убедиться, что пациент понимает текущую ситуацию со здоровьем глаз?

    Обзор литературы

    CVST - необычное заболевание, получившее признание в последние годы.Это в первую очередь связано с достижениями в технологии нейровизуализации. Несмотря на то, что исход состояния относительно без осложнений при правильном лечении, он может быть опасным для жизни, если его неправильно диагностировать или не лечить. Чаще встречается у молодых взрослых женщин в возрасте от 20 до 35 лет. Сопутствующие факторы риска включают беременность, послеродовой период и использование оральных контрацептивов. 6 Диагностика может быть сложной задачей, потому что состояние может проявляться множеством признаков и симптомов, которые наблюдаются при других нейроофтальмологических расстройствах, таких как ИБГ.Foroozan et al. в своем ретроспективном исследовании пришли к выводу, что частота встречаемости CVST у пациентов с предполагаемым ИБГ составила 9,4% (10 из 106 пациентов). 7 Однако, что более характерно, пациенты с CVST обращаются с недавним началом необычной головной боли или симптомов, подобных инсульту, без обычных факторов риска сосудов. 7

    Патогенез

    Вены головного мозга лежат в субарахноидальном пространстве и впадают в венозные синусы головного мозга. 8 Венозная система делится на поверхностную и глубокую. К поверхностной венозной системе относятся две структуры: сагиттальный синус и более поверхностные корковые вены. 8 Поперечный синус, прямой синус, сигмовидный синус и более глубокие корковые вены относятся к глубокой венозной системе. 8 Венозная кровь из пазух головного мозга в конечном итоге достигает сердца через внутреннюю яремную вену. Нарушение нормального кровотока, повреждение сосудистой стенки или состояние гиперкоагуляции могут вызвать сгусток венозной крови. 8 Венозный сгусток в головном мозге может привести к инфаркту мозга. Следовательно, это может вызвать кровоизлияние в мозг и / или повысить внутричерепное давление (IIP) из-за образования тромботической окклюзии вены или тромботической окклюзии синуса соответственно. 9 Повышенная проницаемость сосудов из-за тромботической окклюзии вены приводит к внесосудистому вытеканию жидкости вместе со слиянием небольших кровоизлияний, что в конечном итоге приводит к церебральной гематоме. 9 Напротив, IIP является наиболее частым признаком тромботической окклюзии синуса. 9 Это происходит, когда спинномозговая жидкость (СМЖ) не всасывается из желудочков головного мозга через субарахноидальные пространства и отводится в венозные синусы. 9 Как следствие, ретробульбарный аспект зрительного нерва может начать набухать из-за накопления спинномозговой жидкости в проксимальном субарахноидальном пространстве. По мере того, как набухшие нервные волокна проходят через зрительное отверстие и входят в глазное яблоко, они сжимаются и набухают, тем самым вызывая снижение аксоплазматического кровотока.Аксоплазматический застой в конечном итоге приводит к отеку диска зрительного нерва. Кровоизлияние в сетчатку с разливом стекловидного тела также может быть результатом IIP. 10 Это происходит, когда венозная сосудистая сеть сетчатки коллапсирует в результате повышения венозного давления по сравнению с артериальным давлением сетчатки. 11

    Эпидемиология, этиология и факторы риска

    Таблица 7: Нажмите для увеличения

    Заболеваемость CVST среди населения в целом составляет примерно три-четыре случая на миллион и семь случаев на миллион среди детей, из которых 50% моложе трех месяцев. 9 Хотя это может произойти в любой из пазух, наиболее часто поражаются сагиттальный синус и латеральные (поперечные) пазухи (частота 70-85%). 1,6 Множественные состояния и факторы риска связаны с CVST (Таблица 7) . Тем не менее, прямое поражение, такое как механическая травма во время операции или последующая травма после люмбальной пункции, было идентифицировано как причина примерно у 85% пациентов. Протромботические эффекты, связанные с использованием оральных контрацептивов, также были связаны с заболеванием. 9 Около 75% взрослого населения с CSVT составляют женщины. Эта статистика имеет положительную связь с ростом числа молодых взрослых женщин, использующих оральные контрацептивы. 1 Беременность и генетические предрасполагающие мутации, такие как фактор V Лейдена, также могут быть влияющими факторами. Задокументированы случаи CVST у беременных в последнем триместре и в послеродовом периоде. Более того, Allroggen et al. в своем исследовании пришли к выводу, что шансы развития CVST у генетически предрасположенной женщины детородного возраста, принимающей оральные контрацептивы, намного выше, чем у нормальной женщины. 6

    Клинические проявления

    Начало CVST может быть острым (1-3 дня), подострым (4-14 дней) или хроническим (более 14 дней). 1,12 Эта вариативность в первоначальном представлении может создать дилемму относительно подходящего диагностического подхода. Следовательно, правильная оценка признаков и симптомов имеет первостепенное значение. Головная боль - наиболее повторяющееся клиническое проявление CVST. Он присутствует более чем в 90% случаев. 5 В своем ретроспективном исследовании Wasay et al.обнаружили, что 68% пациентов с CVST имели головную боль, сопровождающуюся неврологическим дефицитом при первоначальном обращении, в то время как у остальных 32% пациентов головная боль была единственным симптомом. 12 Несмотря на это, головные боли в CVST могут проявляться в самых разных формах. Они могут имитировать головную боль типа громового удара, как у пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием, а также пульсирующую головную боль, которая может возникнуть во время приступа мигрени. Следовательно, обязательно включать CVST в дифференциальный диагноз, когда головные боли сопровождают неврологический дефицит (ы), а также при головных болях, которые могут указывать на надвигающееся неврологическое повреждение. 13 Локализация головной боли также может быть хорошим индикатором CVST. Была замечена корреляция между локализованными головными болями и тромбозом поперечного и сигмовидного синусов. 12 Кроме того, неврологический дефицит наблюдается у большинства пациентов с CVST. Обычные симптомы включают местные и генерализованные судороги, гемипарестезию, гемипарез, атаксию и паралич VI черепного нерва. 5

    Таблица 8: Нажмите для увеличения

    Глазные проявления встречаются примерно у половины пациентов с CVST. 14 Отек диска зрительного нерва - наиболее частый наблюдаемый глазной признак. МИП вызывает стаз аксоплазмы, приводящий к накоплению продуктов жизнедеятельности клеток и последующему отеку зрительного нерва. Подъем головки зрительного нерва (ДЗН) из-за отека диска зрительного нерва, а также других состояний может наблюдаться при бинокулярном исследовании глазного дна. Однако сопутствующие перипапиллярные признаки, такие как обскурация сосудов сетчатки, кровоизлияния в слой нервных волокон и складки сетчатки (линии Патона), характерны для отека диска зрительного нерва (Таблица 8) .Кровоизлияние в сетчатку также может наблюдаться при CVST в результате коллапса капилляров, вызванного повышенным венозным давлением сетчатки в других слоях сетчатки. В зависимости от вовлеченного слоя, разлив крови может быть обнаружен рядом с паренхимой стекловидного тела (между задним основанием стекловидного тела и внутренней ограничивающей мембраной (ILM) и / или в преретинальной интерфазе (позади ILM и перед нервным волокном). слой). 15

    Инструменты диагностические

    МРТ и MRV головного мозга являются наиболее чувствительными тестами для диагностики CVST. 4 Если есть подозрение на CVST, первоначальный стандартный подход - заказать МРТ головного мозга. Положительный тест интерпретируется наличием гиперинтенсивного сигнала от тромбированных синусов. Затем, в связи с его специфичностью, необходимо получить MRV, чтобы исключить CVST. 16 Подтверждающий положительный результат продемонстрирует отсутствие кровотока в соответствующей тромбированной области. 17,18 Несмотря на эффективность и неинвазивность этого подхода, другие анатомические аномалии, такие как перегородка венозных синусов, могут быть ошибочно идентифицированы как CVST. 19 Таким образом, более инвазивный подход, такой как церебральная ангиография (ЦА), может быть оправдан в случаях, когда диагноз CVST с помощью магнитного резонанса является неопределенным.

    В качестве альтернативы, компьютерная томография может быть использована для диагностики CVST, если использование магнитно-резонансной технологии противопоказано. Он также покажет гиперинтенсивный сигнал на предполагаемой тромбированной области, который необходимо дополнительно подтвердить с помощью компьютерной томографической венографии (CVT). Однако этот подход гораздо менее чувствителен и специфичен, чем технология магнитного резонанса. 20 Следовательно, CA необходимо выполнить, если диагноз CVST сомнителен.

    Лечение

    Лечение CVST включает антикоагулянтную терапию и снижение IIP. Для начальной антикоагулянтной терапии пациента обычно госпитализируют, для чего требуется внутривенное или подкожное введение низкомолекулярного гепарина. После стабилизации состояния пациента обычно выписывают из больницы и в течение нескольких месяцев или лет начинают лечить пероральными антикоагулянтами. 9 Острый тромботический случай можно лечить с помощью внутривенного введения тромболитических агентов в течение трех часов после первичного обращения. Активатор тканевого плазминогена (ТРА) обычно является предпочтительным агентом. Однако такой подход к лечению не обязательно улучшает обычный результат. Примерно 30% пациентов, получавших TPA во время острой стадии, имеют лучший результат по сравнению с пациентами, не получавшими тромболитическое лечение в тот же период. 21 Для снижения IIP требуется внутривенное введение ацетазоламида в больнице.Затем следует пероральное лечение ацетазоламидом в течение недель или месяцев. В рефрактерных случаях обычно выполняется люмбальная пункция и / или пояснично-брюшное шунтирование. 1 Кроме того, трудноизлечимая IIP, приводящая к атрофии зрительного нерва, может потребовать процедуры фенестрации головки зрительного нерва для уменьшения отека ДЗН. 22 При соответствующем лечении прогноз CVST благоприятный. Проспективные исследования показывают, что подавляющее большинство пациентов, получивших надлежащее лечение, полностью выздоравливают. 9 Плохой исход обычно является результатом тяжелых клинических проявлений, проявившихся во время первичного обращения. 23,24 Они могут включать обширную тромбопатию, поражение глубоких носовых пазух и изменение уровня сознания.

    Обсуждение

    CVST - это неврологическое излечимое заболевание, имеющее хороший прогноз при раннем диагностировании. В представленном случае оптометрист сразу же осознал важность неврологических признаков и симптомов и обеспечил своевременное обследование и лечение пациента, что привело к хорошему результату.Наличие у пациента сильной односторонней головной боли в сочетании с двусторонним отеком зрительного нерва, обнаруженное при осмотре глазного дна, - вот что вызвало у клинициста подозрение на черепную патологию, требующую немедленного внимания. Помимо CVST, другие диагностические соображения при таком представлении должны включать субарахноидальное кровоизлияние, внутричерепную аневризму, расслоение шейной артерии, инсульт, внутричерепное кровоизлияние, синдром обратимой церебральной вазоконстрикции и заднюю обратимую лейкоэнцефалопатию. 25

    Как и при других нейроофтальмологических состояниях, при подозрении на CVST необходимо учитывать клиническое различие между отеком диска зрительного нерва и псевдосенсорным отеком при наличии повышенного диска зрительного нерва. Клинические признаки, которые позволяют предположить отек диска зрительного нерва при увеличении диска зрительного нерва, включают размытые края диска, кровоизлияния осколочного типа в перипапиллярном нервном волокне с экссудацией и перипапиллярные складки сетчатки, известные как линии Патона. Псевдосенсорный отек часто является вторичным по отношению к друзами головки зрительного нерва, когда нерв выглядит приподнятым из-за наличия «скрытых» гиалиновых тел.ОКТ - это отличный визуализирующий тест, который помогает отличить настоящий отек диска от псевдопапильдемы. 16,26 При псевдосенсорном отеке, вторичном по отношению к друзам зрительного нерва, ОКТ покажет бугристый и неровный внутренний контур головки зрительного нерва, тогда как при отеке зрительного нерва обычно наблюдается боковой «ленивый V-образный» образ субретинального гипорефлективного пространства. 27 Автофлуоресценция глазного дна (FAF) и ультразвуковое сканирование B - это другие диагностические инструменты, которые можно использовать для исключения друзы зрительного нерва.Также важно учитывать все возможные причины отека зрительного нерва, кроме отека диска зрительного нерва. Набухание головки зрительного нерва, вызванное другой этиологией, может включать злокачественную гипертензию, диабетический папиллит, анемию, окклюзию центральной вены сетчатки, нейроретинит, увеопапиллит, неврит зрительного нерва, переднюю ишемическую нейропатию зрительного нерва, невропатию зрительного нерва Лебера и образование ретробульбарного нерва зрительного нерва. Функциональные нарушения зрения также могут возникать при CVST. Эзобинокулярная диплопия может развиться из-за компрессии IIP на отводящем нерве.Этот черепной нерв наиболее часто поражается из-за его длинной траектории через субарахноидальное пространство. Кроме того, статическая автоматическая периметрия, а также динамическая периметрия Гольдмана могут выявить увеличение слепого пятна. Ишемическое повреждение головки зрительного нерва возникает редко, поэтому афферентные дефекты зрачка и дисхроматопсия обычно отсутствуют.

    Срочность и быстрое направление к специалистам

    Для врачей-офтальмологов важно быть внимательными к проблемам пациентов, а также к их признакам и симптомам, а также уметь распознавать необходимость оказания неотложной помощи.В этом случае, например, у пациента была сильная односторонняя головная боль, сопровождавшаяся нарушениями зрения, связанными с двусторонним отеком диска зрительного нерва и преретинальным кровоизлиянием в правый глаз. Первоначально этот клинический сценарий предполагал возможность ИИГ; однако пациентка не соответствовала типичному профилю ИИГ (женщина детородного возраста с избыточной массой тела). 10 Важно помнить, что ИИГ - это диагноз исключения и не обязательно требует срочных действий.Следовательно, следует исключить другие условия, которые могут потребовать немедленного лечения. CVST должна занимать первое место в списке дифференциалов, когда двусторонний отек диска зрительного нерва проявляется кровоизлияниями в сетчатку. 28 Кроме того, следует исключить другие состояния, такие как опухоли, инфекции, окклюзии и травмы. При оказании неотложной медицинской помощи необходимо обеспечить подбор подходящего персонала. Таким образом, врач-офтальмолог должен связаться с направившим его учреждением, чтобы убедиться, что к пациенту в кратчайшие сроки обратился соответствующий персонал.

    Обучение пациентов

    Правильное обучение пациентов особенно важно при оказании неотложной медицинской помощи. Врач первичного ухода должен убедиться, что пациент осознает статус своего состояния и последующий уход, который может потребоваться. Это дает пациентам возможность задать важные вопросы и помогает им морально подготовиться к предстоящему процессу. Кроме того, это помогает обеспечить согласие пациента с обращением за медицинской помощью.

    Заключение

    CVST следует включать в дифференциальную диагностику пациентов с двусторонним отеком диска или отеком диска зрительного нерва и головными болями.Отличным «имитатором» будет ИИГ, особенно если пациенты - молодые женщины. Пациентом в этом случае был молодой мужчина с головными болями, двусторонним отеком диска и преретинальным кровотечением в правом глазу. КТ не выявила никаких отклонений от нормы, предварительный диагноз - ИБГ. Заказанные результаты МРТ и MRV показали наличие окклюзии венозного синуса. CVST может привести к необратимой потере зрения и смерти, если его не лечить вовремя. Следовательно, неотложный подход к уходу за этими пациентами может предотвратить потерю зрительной функции и спасти их жизни.

    Список литературы

    1. Кимбер Дж. Тромбоз венозного синуса головного мозга. QJM. 2002; 95 (3): 137-142.
    2. Biousse V, Ameri A, Bousser MG. Изолированная внутричерепная гипертензия как единственный признак тромбоза церебральных вен. Am Acad Neurology. 1999; 53: 1537-1542.
    3. Crassard I, Bousser MG. Церебральный венозный тромбоз. J Neurophthalmol. 2004; 24 (2): 156-163.
    4. Коннор С., Ярош Дж. Магнитно-резонансная томография тромбоза венозного синуса головного мозга. Clin Radiol.2002; 57: 449-461.
    5. Masuhr F, Mehraein S, Einhaupl K. Церебральный венозный и синусовый тромбоз. J Neurol. 2004; 251: 11-23.
    6. Allroggen H, Abbott RJ. Тромбоз венозного синуса головного мозга. Postgrad Med J. 2000; 76: 12-15.
    7. Лин A, Foroozan R, Danesh-Meyer HV, De Salvo G, Savino PJ, Sergott RC. Возникновение тромбоза венозного синуса головного мозга у пациентов с предполагаемой идиопатической внутричерепной гипертензией. Офтальмология. 2006; 113 (12): 2281-2284.
    8. Килич Т., Акакин А. Анатомия мозговых вен и синусов.Front Neurol Neurosci. 2008; 23: 4-15.
    9. Стам Дж. Тромбоз вен головного мозга и пазух. N Engl J Med. 2005; 352 (17): 1791-1798.
    10. Хаузер Д., Барзилай Н., Залиш М., Оливер М., Поллак А. Двусторонний отек диска зрительного нерва с кровоизлияниями в сетчатку в сочетании с тромбозом церебрального венозного синуса и пароксизмальной ночной гемоглобинурией. Am J Ophthalmol. 1996; 122 (4): 592-593.
    11. Ganesan P, He S, Xu H. Моделирование пульсирующего кровотока в артериальных деревьях сосудистой сети сетчатки.Med Eng Phys. 2011 сентябрь; 33 (7): 810-23.
    12. Васай М., Коджан С., Дай А.И., Бобустук Г., Шейх З. Головная боль при тромбозе церебральных вен: частота, характер и локализация у 200 последовательных пациентов. J Головная боль Боль. 2010; 11: 137-139.
    13. Cumurciuc R, Crassard I, Valade D, Bousser MG. Головная боль как единственный неврологический признак тромбоза вен головного мозга: серия из 17 случаев. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2005; 76 (8): 1084-1087.
    14. Wang D, Fang B, Wei S. Анализ клинических особенностей глазного предлежания при тромбозе краниальных венозных синусов.Eur J Med Res. 2011; 16 (7): 324-327.
    15. Berdahl JP, Mruthyunjaya P. Кровоизлияние в стекловидное тело: диагностика и лечение. EyeNet Magazine (Американская академия офтальмологии). Март 2007 г. Доступно по адресу: http://www.aao.org/publications/eyenet/200703/pearls.cfm.
    16. Ли А.Г., Бразис П.В. Магнитно-резонансная венография при идиопатическом псевдоопухоле мозга. J Neuroophthalmol. 2000; 20 (1): 12-13.
    17. Parmar H, Gandhi D, Mukherji S, Trobe JD. Ограниченная диффузия в верхнюю офтальмологическую вену и кавернозный синус в случае тромбоза кавернозного синуса.J Neuroophthalmol. 2009; 29: 16-20.
    18. Ганди Д. Компьютерная томография и магнитно-резонансная ангиография при заболеваниях шейно-краниальных сосудов. J Clin Neuroophthalmol. 2004; 24 (4): 306-314.
    19. Белый JB, Kaufmann TJ, Kallmes DF. Тромбоз венозного синуса: неправильный диагноз с помощью МР-ангиографии. Neurocrit Care. 2008; 8 (2): 290-2.
    20. Ли А.Г., Джонсон М.К., Полисени Б.А., Смокер В. Визуализация для нейроофтальмологических и орбитальных заболеваний - обзор. Clinl Expl Ophthalmol. 2009; 37: 30-53.
    21. Национальный институт неврологических расстройств и инсульта Исследовательская группа rt-PA.Активатор тканевого плазминогена при остром ишемическом инсульте. N Engl J Med. 1995; 333: 1581-1588.
    22. Пурвин В.А., Тробе Ю.Д., Косморский Г. Нейроофтальмологические особенности церебральной венозной обструкции. Arch Neurol. 1995; 52: 880-885.
    23. De Bruijn SFTM, de Haan RJ, Stam J. Клинические особенности и прогностические факторы тромбоза церебрального венозного синуса в проспективной серии из 59 пациентов. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2001; 70: 105-108.
    24. Scott CJ, Kardon RH, Lee AG, Frisen L, Wall M.Диагностика и классификация отека диска зрительного нерва у пациентов с повышенным внутричерепным давлением с использованием оптической когерентной томографии по сравнению с клинической экспертной оценкой с использованием шкалы клинической стадии. Arch Ophthalmol. 2010; 128 (6): 705-711.
    25. Ju YE, Schwedt TJ. Резко возникающие сильные головные боли. Semin Neurol. 2010 Апрель; 30 (2): 192-200.
    26. Karam EZ, Hedges TR. Оптическая когерентная томография слоя нервных волокон сетчатки при умеренном отеке диска диска зрительного нерва и псевдосенсорном отеке. Br J Ophthalmol. 2005; 89 (3): 294-298.
    27. Джонсон Л.Н., Дил М.Л., Хамм С.В., Соммервилл Д.Н., Петроски Г.Ф.Дифференциация отека диска зрительного нерва от друзы головки зрительного нерва с помощью оптической когерентной томографии. Arch Ophthalmol. 2009; 127 (1): 45-49.
    28. Cohen SM, Keltner JL. Тромбоз латеральной поперечной пазухи с отеком диска зрительного нерва. Arch Ophthalmol. 1993; 111 (2): 274-5.
    29. Masuhr F, Mehraein S, Einhaupl K. Церебральный венозный и синусовый тромбоз. J Neurol. 2004 Янв; 251 (1): 11-23.
    30. Лемке Д.М., Хасейн-Бей Л. Тромбоз венозного синуса головного мозга. J Neurosci Nurs. 2005; 37 (5): 258-264.
    31. Tait C, Baglin T, Watson H и др.Рекомендации по исследованию и лечению венозных тромбозов в необычных локализациях. Br J Haematol. 2012; 159: 28-38.
    32. Wall M. Идиопатическая внутричерепная гипертензия. Neurol Clin. 2010 августа; 28 (3): 593-617.
    33. Скотт С.Дж., Кардон Р.Х., Ли А.Г., Фризен Л., Уолл М. Диагностика и классификация отека диска зрительного нерва у пациентов с повышенным внутричерепным давлением с использованием оптической когерентной томографии и клинической экспертной оценки с использованием шкалы клинической стадии. Arch Ophthalmol. 2010; 128 (6): 705-711.
    34. 34.Нгуен Х.С., Хайдер К.М., Акерман ЛЛ. Необычные причины отека диска зрительного нерва: два показательных случая. Surg Neurol Int. 2013; 4: 60.
    ,

    Ассистент радиолога: тромбоз вен головного мозга

    КТ-венография

    КТ-венография - это простой и понятный метод диагностики венозного тромбоза.
    На ранней стадии наблюдается отсутствие усиления тромбированной вены, а на более поздней стадии - отсутствие усиления тромба с окружающим усилением, известным как знак пустой дельты, как обсуждалось ранее.

    В отличие от МРТ, КТ-венография практически не имеет подводных камней.
    Единственное, чего вы не хотите делать, - это сканировать слишком рано, то есть до того, как вены усиливаются, или слишком поздно, то есть когда исчезнет контраст.
    Некоторые выступают за то, чтобы сделать сканирование как компьютерную томографию артериографии и просто добавить 5-10 секунд задержки.
    На всякий случай мы рекомендуем задержку в 45-50 секунд после начала введения контрастного вещества.
    Мы используем не менее 70 куб. См контраста.

    Слева несколько изображений КТ-венографии, демонстрирующих тромбоз многих носовых пазух.

    ,

    Тромбоз | Johns Hopkins Medicine

    Что такое тромбоз?

    Тромбоз возникает, когда сгустки крови блокируют кровеносные сосуды. Выделяют 2 основных типа тромбоза:

    Что вызывает тромбоз?

    Венозный тромбоз может быть вызван:

    • Заболевание или повреждение вен ног
    • Невозможность передвигаться (неподвижность) по любой причине
    • Сломанная кость (перелом)
    • Некоторые лекарственные средства
    • Ожирение
    • Наследственные расстройства или большая вероятность наличия определенного расстройства на основе ваших генов
    • Аутоиммунные заболевания, повышающие вероятность свертывания крови
    • Лекарства, повышающие риск свертывания крови (например, некоторые противозачаточные препараты)

    Артериальный тромбоз может быть вызван затвердением артерий, которое называется артериосклерозом.Это происходит, когда жировые отложения или отложения кальция вызывают утолщение стенок артерий. Это может привести к накоплению жирового материала (так называемого налета) на стенках артерии. Этот налет может внезапно лопнуть (разрыв) с образованием тромба.

    Артериальный тромбоз может возникать в артериях, снабжающих кровью сердечную мышцу (коронарные артерии). Это может привести к сердечному приступу. Когда артериальный тромбоз кровеносного сосуда головного мозга возникает, это может привести к инсульту.

    Каковы факторы риска тромбоза?

    Многие факторы риска венозного и артериального тромбоза совпадают.

    Факторы риска венозного тромбоза могут включать:

    • В семейном анамнезе тромб в вене глубоко в теле, называемый тромбозом глубоких вен (ТГВ)
    • История ДВТ
    • Гормональная терапия или противозачаточные таблетки
    • Беременность
    • Повреждение вены, например хирургическое, перелом кости или другой травмы
    • Недостаток движения, например, после операции или в длительной поездке
    • Наследственные нарушения свертывания крови
    • Катетер центральный венозный
    • Пожилой возраст
    • Курение
    • Избыточный вес или ожирение
    • Некоторые состояния здоровья, такие как рак, болезни сердца, болезни легких или болезнь Крона

    Факторы риска артериального тромбоза могут включать:

    • Курение
    • Диабет
    • Высокое кровяное давление
    • Холестерин высокий
    • Недостаточная активность и ожирение
    • Плохое питание
    • Семейный анамнез артериального тромбоза
    • Недостаток движения, например, после операции или в длительной поездке
    • Пожилой возраст

    Каковы симптомы тромбоза?

    Симптомы у каждого человека могут отличаться.Симптомы могут включать:

    • Боль в одной ноге (обычно в икре или внутренней поверхности бедра)
    • Отек ноги или руки
    • Боль в груди
    • Онемение или слабость на одной стороне тела
    • Внезапное изменение вашего психического состояния

    Симптомы тромбоза могут быть похожи на другие заболевания крови или проблемы со здоровьем. Всегда обращайтесь к своему врачу за диагнозом.

    Как диагностируется тромбоз?

    Ваш лечащий врач изучит вашу историю болезни и проведет медицинский осмотр.Другие тесты могут включать:

    • Ультразвук. В этом тесте используются звуковые волны для проверки кровотока в артериях и венах.
    • Анализы крови. Сюда могут входить тесты, чтобы узнать, насколько хорошо ваша кровь свертывается.
    • Венография. Для этого теста вам в вены вводят краситель. Затем делается рентген, чтобы показать кровоток и найти сгустки. Краситель делает ваши вены более заметными на рентгеновских снимках.
    • МРТ, МРА или КТ. Используемая процедура визуализации будет зависеть от типа имеющегося у вас сгустка крови и его местонахождения.

    Как лечат тромбоз?

    Ваш лечащий врач составит для вас план лечения на основе:

    • Ваш возраст, общее состояние здоровья и история болезни
    • Как вы больны
    • Насколько хорошо вы справляетесь с некоторыми лекарствами, методами лечения или терапии
    • Если ожидается ухудшение вашего состояния
    • Что бы вы хотели сделать

    Лечение может включать:

    • Разжижающие кровь препараты (антикоагулянты)
    • Тонкие трубки (катетеры) для расширения пораженных сосудов
    • Трубка (стент) из проволочной сетки, которая удерживает кровеносный сосуд в открытом состоянии и не дает ему закрываться
    • Лекарства, препятствующие образованию тромбов или растворяющие их

    Ваш лечащий врач может посоветовать другие методы лечения.

    Каковы осложнения тромбоза?

    Тромбоз может блокировать кровоток как в венах, так и в артериях. Осложнения зависят от того, где находится тромбоз. К наиболее серьезным проблемам относятся инсульт, сердечный приступ и серьезные проблемы с дыханием.

    Можно ли предотвратить тромбоз?

    Вы можете снизить риск тромбоза:

    • Действует
    • Как можно скорее вернуться к физической активности после операции
    • Тренировка ног во время длительных поездок
    • Отказ от курения
    • Похудение
    • Решение других проблем со здоровьем, таких как диабет, высокое кровяное давление и высокий уровень холестерина

    Ключевые моменты

    • Тромбоз возникает, когда сгустки крови блокируют вены или артерии.
    • Симптомы включают боль и отек в одной ноге, боль в груди или онемение одной стороны тела.
    • Осложнения тромбоза могут быть опасными для жизни, например, инсульт или сердечный приступ.
    • Лечение включает лекарства, разжижающие кровь или предотвращающие образование тромбов, а также использование стентов или катетеров для открытия закупоренных сосудов.
    • Профилактика включает в себя активный образ жизни, отказ от курения, снижение веса и лечение других заболеваний.

    Следующие шаги

    Советы, которые помогут вам получить максимальную пользу от визита к врачу:

    • Знайте причину вашего визита и то, что вы хотите.
    • Перед визитом запишите вопросы, на которые хотите получить ответы.
    • Возьмите с собой кого-нибудь, кто поможет вам задать вопросы и запомнить, что вам говорит поставщик.
    • Во время посещения запишите название нового диагноза и все новые лекарства, методы лечения или тесты. Также запишите все новые инструкции, которые дает вам ваш провайдер.
    • Узнайте, почему прописано новое лекарство или лечение и как они вам помогут. Также знайте, каковы побочные эффекты.
    • Спросите, можно ли вылечить ваше состояние другими способами.
    • Знайте, почему рекомендуется тест или процедура и что могут означать результаты.
    • Знайте, чего ожидать, если вы не примете лекарство, не пройдете тест или процедуру.
    • Если вам назначена повторная встреча, запишите дату, время и цель этого визита.
    • Узнайте, как вы можете связаться со своим поставщиком услуг, если у вас возникнут вопросы.

    ,

    Смотрите также

    Комментарии
    Представляет собой крупнейший стационар урологической специализации в Европе. Среди основных направлений деятельности — раннее распознавание и лечение рака и других болезней почек, мочевого пузыря, предстательной железы; детская урология и многое дру...Читать дальше »
    Сложно найти человека, который не хотел бы иметь красивую и здоровую улыбку. За здоровьем зубов необходимо следить столь же тщательно, как и за другими жизненно важными органами. Прошли уже те времена, когда встречали по одежке – сейчас визитной карт...Читать дальше »
    Диагностические программы Check-up – это популярное направление современной профилактической медицины. Программы Check-up предназначены в первую очередь активно работающим людям, испытывающим постоянный дефицит времени. Check-up программы позволяют с...Читать дальше »