• Главная
  • Наши услуги
  • Направления
  • Клиники
  • Заявка на лечение
  • Цены
  • Формальности
  • Отзывы
  • Тромбоз внутренней подвздошной вены


    Повздошно-бедренный венозный тромбоз: симптомы, диагностика, лечение

    Нарушение кровообращения, застой крови и образование кровяных сгустков называется тромбозом. Подвздошно-бедренный относится к группе тромбозов глубоких вен. Встречается в 10 случаях из ста.

    Недуг часто протекает бессимптомно.Заболевание угрожает жизни возможной тромбоэмболией легочной артерии.

    Смертность в таких случаях составляет 60%.

    Виды по развитию

    Бедренная вена — крупнейший магистральный сосуд, питающий органы малого таза и нижние конечности.

    Различают тромбоз:

    Чтобы оценить тяжесть заболевания, следует знать, что это такое — подвздошная вена. Это блок из общей бедренной, общей и наружной подвздошной — крупнейших магистральных сосудов, практически не имеющих клапанов.

    Они полностью обеспечивают кровоснабжение органов малого таза и нижних конечностей.

    Особенности центрального развития

    Этот вид характерен для женщин, и встречается в два раза чаще, чем у мужчин.

    Еще одна его особенность — левая сторона поражается почти в 5 раз чаще, чем правая.

    При восходящем тромбозе поражаются обе стороны без выраженного преимущества с какой-либо стороны.

    Особенности восходящего тромбоза

    Характерная особенность — скрытое течение болезни.

    При поражении голени ярко вырисовывается подкожный рисунок — проводят сравнение со здоровой конечностью. Подвержены в равном соотношении мужчины и женщины.

    Диагностика затруднена.

    Стадии развития

    Различают две стадии:

    Осложнения

    Сопровождается осложнениями, опасными для жизни:

    Причины

    Возникает при передавливании сосуда опухолью или обломком кости при переломе.

    Закупорки происходят при повышении вязкости крови, замедлении кровотока, нарушении целостности сосудистых стенок.

    Этому способствуют некоторые факторы:

    Вязкость крови повышается при обезвоживании организма, которое провоцируют патологические состояния:

    В группу риска попадают люди, в силу профессии проводящие рабочее время в одном положении.

    В основном от недуга страдают водители-дальнобойщики, кассиры, рабочие на конвейере.

    Симптомы

    Начало болезни часто протекает бессимптомно, особенно это касается центрального пути ее развития.

    Если крепление тромба пристеночное, кровообращение не нарушается. Тогда первым проявлением является эмболия легочной артерии.

    Восходящий вид патологии начинается с закупорки общей бедренной вены.

    Ее симптомы более выразительны. Появляется отек, обусловленный блокировкой устья и большинства обходных путей кровотока. Появление отека принимают за начало болезни.

    Отмечается посинение кожной поверхности, усиливающееся к низу ног. Спустя несколько дней отек уменьшается благодаря включению в систему кровообращения боковых сосудов.

    В области паха и в верхней части бедра становятся видны вены, рисунок помогает определить верхнюю границу поражения.

    Боль характерна для первичного тромбоза.

    У больного увеличиваются паховые лимфоузлы, при пальпации пораженное место болит.

    До появления отека у больного появляются тупые ноющие боли в паху, в пояснице, пораженной ноге или в нижних отделах живота. Боль не носит резкий характер, вполне терпима.

    Диагностика до появления отека часто бывает ошибочной.

    При вовлечении в воспалительный процесс близлежащих тканей и нервных окончаний, боль усиливается. Предначинательный период может длиться около недели.

    Симптомы острой фазы

    Самым узнаваемым, “фирменным” симптомом острой фазы является внезапный отек. Распространяется на пораженную ногу, живот, ягодицы, паховую область и наружные половые органы.

    Пораженные места бледнеют или синеют, холодеют, отмечается снижение пульсации артерий стоп.

    Острое состояние характерно для вторичного поражения на фоне рожи, лимфаденита или новообразований в паху.

    Повышается температура кожных покровов пораженной ноги.

    Диагностика

    Диагностику проводят при помощи визуального осмотра, лабораторных и инструментальных исследований.

    При помощи анализа крови на D-Dimer дифференцируют тромбоз от других заболеваний.

    Достоверность метода составляет около 95%, поэтому отрицательный результат позволяет с уверенностью заключить, что закупорка сгустком не обнаружена.

    Из инструментальных методов проводят:

    1. Ультразвуковое дуплексное сканирование — это наиболее информативное исследование. Основное его достоинство — неинвазивность.
    2. КТ с контрастированием — позволяет диагностировать эмболию легочной артерии.
    3. МРТ-ангиография — проводят для выявления тромбофлебитов.
    4. Рентгеноконтрастная флюорография — в пораженную вену вводят контрастное вещество, для определения скорости кровотока и тромботического содержимого.

    К какому врачу обратиться

    Данные болезни лечит специалист флеболог или ангиохирург.

    Если в поликлинике нет нужных специалистов, обращаются к хирургу.

    Лечение

    Лечение подразумевается комплексное. Включает лечение хирургическими и консервативными методами, соблюдение диеты, ношение компрессионного белья.

    Хирургическое вмешательство проводят при высоких рисках эмболии. Наибольшее распространение получил способ лечения с установкой кава-фильтра.

    Больному проводят курс инъекций для разжижения крови.

    Перед антикоагулянтной терапией при необходимости проводят тромболитическое лечение. Заключается в местном введении через катетер специального вещества с одновременной механической аспирацией тромбозного содержимого.

    Медикаментозная терапия

    К консервативным методам относится антикоагулянтная терапия.

    Профилактика

    Чтобы предотвратить тромбообразование, необходим комплексный подход профилактических мер.

    Если человек входит в группу риска и страдает от варикозного расширения, ему необходимо особенно внимательно отнестись к своему здоровью.

    Для поддержания венозных стенок в тонусе используют венотоники.

    Обязательно налаживают здоровое питание, следят за питьевым режимом. Эти меры направлены на снижение вязкости крови.

    Важное значение имеет контроль за массой тела. Нельзя допускать ожирения и появления избыточного веса.

    По возможности следует избегать продолжительных нагрузок на ноги в одном положении.

    Помогает поддерживать сосуды в надлежащем тонусе езда на велосипеде, аквааэробика и плавание.

    Список обязательных мер по профилактике:

    Лечение и профилактика будут малоэффективными, если больной не откажется от вредных привычек, в первую очередь, от курения.

    Советы народной медицины

    Методы и средства народной медицины направлены на устранение воспаления, восстановление кровотока, улучшение состояния сосудов.

    Чтобы снять воспаление и боль, готовят отвар из ромашки, зверобоя, шалфея и подорожника, взятых в равных частях. Для приготовления отвара 2 столовые ложки сухого сбора заливают кипящей водой и кипятят еще 10-15 минут. Настаивают и используют для компрессов.

    Для восстановления кровотока показано длительное время вместо чая заваривать ботву моркови.

    Для укрепления сосудистых стенок используют кору дуба и березы, желуди, конские каштаны. Использую в качестве наружных средств настойки спиртовые или отвары этих растений.

    Для повышения эластичности проводят массаж/легкое растирание больных мест натуральным яблочным уксусом. Яблочный уксус устраняет сосудистые звездочки, выпяченные узлы уменьшаются в размерах.

    Полезное видео: Лечение повздошно-бедренного венозного тромбоза

    Тромбоз глубоких вен - знания для студентов-медиков и врачей

    Тромбоз глубоких вен (ТГВ) - это образование сгустка крови в глубокой вене ног, бедра или таза. Тромбоз чаще всего встречается у людей с иммобилизацией, ожирением, злокачественными новообразованиями или наследственной тромбофилией. Повреждение эндотелия сосудов, венозный застой и гиперкоагуляция, вместе именуемые триадой Вирхова, являются основными факторами, способствующими развитию ТГВ.Симптомы обычно возникают односторонне и включают отек, болезненность, покраснение или изменение цвета. У пациентов с головокружением, одышкой и лихорадкой следует подозревать легочную эмболию (ТЭЛА), тяжелое осложнение ТГВ. Диагностический тест выбора для ТГВ - компрессионный ультразвук. В большинстве случаев отрицательный тест на D-димер позволяет исключить тромбоз или ПЭ, но положительный результат неспецифичен. Первоначальное острое лечение ТГВ состоит из антикоагуляции гепарином и, если тромб большой или не реагирует на антикоагуляцию, может также включать тромболизис или тромбэктомию.Вторичная профилактика достигается пероральным приемом варфарина или прямых ингибиторов фактора Ха, а также поддерживающими мерами, такими как регулярные упражнения и компрессионные чулки.

    .

    Тромбоз почечной вены (RVT): причины, симптомы и лечение

    Что такое тромбоз почечной вены?

    Тромбоз почечных вен (RVT) - это сгусток крови, который образуется в одной или обеих почечных венах. Две почечные вены - левая и правая - отвечают за отток крови, обедненной кислородом, из почек.

    Тромбоз почечной вены встречается редко и может вызвать серьезные повреждения почек и другие опасные для жизни травмы. У взрослых встречается чаще, чем у детей.

    Симптомы небольшого почечного сгустка крови минимальны, если таковые имеются. Некоторые из наиболее распространенных симптомов:

    Сгусток крови в легком также является возможным симптомом более тяжелых случаев. Если часть тромбоза почечной вены отламывается и попадает в легкие, это может вызвать боль в груди, которая усиливается с каждым вдохом.

    Подростковые симптомы RVT

    Дети очень редко заболевают RVT, но это может случиться. Случаи подросткового RVT вызывают более внезапные симптомы. Во-первых, они могут испытывать боли в спине и дискомфорт за нижними ребрами.Другие симптомы могут включать:

    Сгустки крови часто возникают внезапно и не имеют четкой причины. Есть определенные факторы, которые могут повысить вероятность образования тромбов такого типа. К факторам риска относятся:

    Другие заболевания также связаны с тромбозом почечной вены, включая наследственные нарушения свертывания крови. Нефротический синдром - заболевание почек, из-за которого организм выделяет избыток белка с мочой - может привести к ЗЖТ у взрослых. Обычно это результат чрезмерного повреждения кровеносных сосудов почек.

    1. Общий анализ мочи

    Анализ мочи, называемый анализом мочи, может использоваться для определения основной причины RVT и выявления проблем с почками. Если ваш анализ мочи показывает избыток белка в моче или нерегулярное присутствие красных кровяных телец, возможно, у вас RVT.

    2. КТ

    Ваш врач может использовать этот неинвазивный визуализирующий тест для получения четких и подробных изображений внутренней части вашего живота. КТ может помочь обнаружить кровь в моче, новообразования или опухоли, инфекции, камни в почках и другие аномалии.

    3. Ультразвуковая допплерография

    Эта форма ультразвуковой визуализации позволяет получать изображения кровотока и, в конечном итоге, может помочь обнаружить нерегулярное кровообращение в почечной вене.

    4. Венография

    Ваш врач сделает рентгеновские снимки вен почек при венографии. Это предполагает использование катетера для введения в вены специального красителя. Врач будет использовать рентген, чтобы увидеть, как течет окрашенная кровь. Если есть сгусток крови или закупорка, это будет видно на изображении.

    5. МРТ или МРА

    Магнитно-резонансная томография (МРТ) - это тест с использованием импульсов радиоволн для получения изображений органов и внутренней структуры тела. Он используется в основном для обнаружения опухолей, внутреннего кровотечения, инфекций и проблем с артериями.

    Магнитно-резонансная ангиограмма (МРА), с другой стороны, используется, чтобы увидеть внутреннюю часть ваших кровеносных сосудов и вен. Этот тест может помочь выявить и диагностировать тромбы и проверить наличие аневризм.

    Лечение RVT зависит от тяжести сгустка, в том числе от его размера и наличия сгустков в обеих почечных венах.В некоторых случаях с небольшими тромбами врач может порекомендовать вам отдохнуть, пока симптомы не улучшатся и не пройдет сама по себе RVT.

    Лекарства

    Самая распространенная форма лечения - это лекарства, которые растворяют тромбы или предотвращают их образование. Разжижители крови (антикоагулянты) предназначены для предотвращения образования тромбов и могут быть наиболее эффективным способом предотвращения образования новых сгустков. Также можно использовать тромболитические препараты для растворения имеющихся сгустков. Некоторые из этих препаратов распространяются с помощью катетера, вводимого в почечную вену.

    Диализ

    Если RVT вызвала обширное поражение почек и почечную недостаточность, вам может потребоваться временно пройти диализ. Диализ - это лечение, используемое для восстановления нормального функционирования почек, если они перестают работать эффективно.

    Хирургия

    Если ваш правый желудочек становится тяжелым, вам может потребоваться операция по удалению сгустков из почечной вены. В редких случаях и только при наличии осложнений вам потребуется удаление почки.

    Специального метода профилактики этого состояния не существует, поскольку оно может быть вызвано различными причинами.Одна из самых простых вещей, которую вы можете сделать, - это не пить воду и не пить воду, чтобы снизить риск образования тромбов.

    Если у вас нарушение свертываемости крови и вам уже прописали антикоагулянты, соблюдение вашего плана лечения также может предотвратить RVT. Отклонение от назначенного плана лечения может увеличить риск осложнений.

    .

    Ассистент радиолога: тромбоз вен головного мозга

    КТ-венография

    КТ-венография - это простой и понятный метод диагностики венозного тромбоза.
    На ранней стадии наблюдается отсутствие усиления тромбированной вены, а на более поздней стадии - отсутствие усиления тромба с окружающим усилением, известным как знак пустой дельты, как обсуждалось ранее.

    В отличие от МРТ, КТ-венография практически не имеет подводных камней.
    Единственное, чего вы не хотите делать, - это сканировать слишком рано, т. Е. До того, как вены усиливаются, или слишком поздно, т. Е. Когда исчезнет контраст.
    Некоторые выступают за то, чтобы сделать сканирование как компьютерную томографию артериографии и просто добавить 5-10 секундную задержку.
    На всякий случай мы рекомендуем задержку в 45-50 секунд после начала введения контрастного вещества.
    Мы используем не менее 70 куб. См контраста.

    Слева несколько изображений КТ-венографии, демонстрирующих тромбоз многих носовых пазух.

    .

    Тромбоз воротной вены у пациентов с циррозом печени

    В настоящее время существует две основные возможности лечения ПВТ: антикоагуляция низкомолекулярным гепарином (НМГ) или пероральными антикоагулянтами и трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт (TIPS). Лучшее терапевтическое решение все еще обсуждается, но конечная цель - предотвратить распространение PVT на брыжеечные вены и добиться реканализации PVT (рис. 1).

    5.1. Антикоагулянтное лечение PVT у пациентов с циррозом

    Антикоагулянтное лечение у пациентов с циррозом, не включенных в список трансплантатов печени, может быть рассмотрено, если поражена верхняя брыжеечная вена или у пациента имеется известное протромботическое состояние [36].

    В некоторых исследованиях сообщалось, что спонтанная реканализация воротной вены в отсутствие лечения антикоагулянтами встречается редко. В исследовании Francoz et al. Ни один пациент не достиг реканализации в отсутствие антикоагулянтов, в то время как 42% достигли реканализации во время лечения антикоагулянтами [46]. Senzolo et al. сообщили о прогрессировании тромба у 75% пациентов, не получавших антикоагулянтную терапию, по сравнению только с 15% леченных пациентов [47].

    Имеются ограниченные исследования, в которых сообщается об использовании антикоагулянтов для лечения ПВТ у пациентов с циррозом печени.Во всех этих исследованиях полная реканализация описана в 33–45% случаев, а частичная реканализация воротной вены наблюдалась в 15–35% случаев [46, 48, 49]. В исследовании Senzolo et al., В котором проспективно участвовали 56 человек (35 лечившихся и 21 контрольный), полная реканализация была достигнута у 36% пациентов, а частичная реканализация - у 27% после терапии НМГ (в среднем 5,5 месяцев) [47]. Время между постановкой диагноза и антикоагулянтной терапией - менее 6 месяцев - было наиболее важным фактором, положительно связанным с реканализацией воротной вены.В исследовании из Испании, проведенном Delgado et al., С участием 55 пациентов с циррозом печени, у большинства из них (75%) была диагностирована частичная PVT, полная реканализация воротной вены была достигнута в 45% случаев после средней продолжительности терапии 6,3 месяца. с антагонистами витамина К (АВК) или НМГ [48]. В этом исследовании единственным прогностическим фактором для достижения полной реканализации воротной вены было также раннее начало антикоагулянтной терапии после постановки диагноза менее чем за 14 дней.

    В настоящее время нет четких данных относительно продолжительности лечения антикоагулянтами, хотя Amitrano et al.пролечили 28 пациентов с НМГ и продемонстрировали, что через 6 месяцев полная реканализация воротной вены была достигнута в 33% случаев, а частичная реканализация воротной вены наблюдалась в 50%. У лиц с частичным ответом на терапию лечение антикоагулянтами продолжалось более 6 месяцев, и 86% этих пациентов достигли полной реканализации [50].

    Скорость реканализации PVT зависит не только от времени постановки диагноза PVT, но и в большинстве случаев от типа PVT: полного или частичного, опухолевого или неопухолевого.Как показано в большинстве исследований, реканализация редко встречается у пациентов с полным тромбозом, но антикоагулянты все еще показаны для предотвращения распространения тромба [46–50]. Однако неясно, какая часть этих пациентов реканализировалась бы спонтанно и, что более важно, получили ли они какую-либо клиническую пользу от антикоагуляции. Эта гипотеза была выдвинута в других исследованиях с противоречивыми результатами. Маруяма и др. сообщили о спонтанном улучшении у 47,6%, без изменений внешнего вида у 45.2%, а прогресс - всего 7,2%. Не было существенной разницы в естественном течении тромбоза, основанной на степени обструкции или локализации тромба, а рецидив PVT после спонтанного разрешения наблюдался у 21,4% [9]. Наши данные также подтвердили результаты исследования Маруямы. Мы продемонстрировали, что у большинства пациентов с циррозом печени с диагнозом PVT тромб оставался с теми же размерами или исчез без какого-либо терапевтического вмешательства [51].

    Для пациентов с циррозом, у которых диагностирован PVT, ожидающих трансплантации печени, важно добиться реканализации и, таким образом, получить физиологический анастомоз воротной вены, чтобы обеспечить кровоток от воротной вены к трансплантату.Трансплантация пациентов с PVT, распространенным на верхнюю брыжеечную вену или с обширным тромбозом воротной вены, связана с более высокой заболеваемостью и смертностью, причем PVT является предиктором посттрансплантационной смертности в некоторых исследованиях [43, 52, 53].

    Важной целью лечения PVT у пациентов с циррозом, ожидающих трансплантации печени, является достижение реканализации, чтобы анастомоз воротной вены «конец в конец» был возможен хирургическим путем. Другой целью является предотвращение распространения тромба на селезеночную и верхнюю брыжеечную вену, поскольку эти вены также можно использовать для восстановления портального кровотока к трансплантату в случае тромбирования основной воротной вены.Если невозможно использовать ни воротную вену, ни верхнюю брыжеечную вену, возможны неанатомические методы восстановления портального кровотока, но они связаны с повышенной заболеваемостью и смертностью. Francoz et al. сравнили 19 человек с циррозом и PVT в листе ожидания на трансплантацию печени, которые получали антикоагулянтную терапию (VKA), с 10 людьми, не получавшими терапию. В общей сложности 42% пролеченных лиц достигли полной реканализации ЛВ. Ни у одного из нелеченных пациентов не было реканализации, и, фактически, PVT прогрессировал у 60% в нелеченой группе.Более того, антикоагулянтная терапия не увеличивала кровопотерю при трансплантации печени [46].

    Обоснование лечения PVT у пациентов с циррозом состоит в том, что оно увеличивает заболеваемость по сравнению с подобранными циррозами без PVT, хотя существуют разногласия относительно влияния PVT на естественное течение цирроза печени. Сообщалось, что PVT независимо связан с более высоким риском неэффективности контроля острого кровотечения из варикозно расширенных вен, а также повторного кровотечения [44]. Также было показано, что возникновение PVT увеличивает смертность, что наблюдается даже у пациентов с более низкими оценками по шкале Чайлд-Пью [46].Сообщалось также, что реканализация PVT снижает давление варикозно расширенных вен пищевода, улучшает заболеваемость и смертность [44].

    Нет четких рекомендаций по оптимальному режиму антикоагуляции для лечения PVT у пациентов с циррозом печени. Мониторинг режима антикоагуляции является сложной задачей у пациента с циррозом, поэтому выбор между различными антикоагулянтами (НМГ, АВК или новыми пероральными антикоагулянтами) является трудным решением. НМГ менее практичен для пациентов, так как требует ежедневных подкожных инъекций, хотя он не влияет на значения МНО и, следовательно, не влияет на оценку MELD или Child.Однако имеется ограниченная информация о фармакодинамическом профиле НМГ у лиц с циррозом печени.

    У пациентов с циррозом часто наблюдается увеличенный объем распределения из-за перегрузки жидкостью, и это затрудняет определение оптимальной дозы НМГ. Более того, основной путь выведения , из НМГ, проходит через почки , , и, поскольку у многих пациентов с циррозом есть почечная недостаточность, период полувыведения НМГ увеличивается. Единственный метод мониторинга лечения НМГ, подтвержденный до тех пор, пока не известен, - это определение анти-Ха активности, но этот метод ненадежен при циррозе печени [35, 55].

    Основная проблема с АВК - определение адекватной антикоагуляции у пациента с циррозом, у которого уже изменено аномальное протромбиновое время. Большинство исследований нацелено на МНО 2–3 [54]. Основываясь на эмпирическом опыте, не основанном на рандомизированных исследованиях, если исходное МНО превышает 2, трудно определить, обеспечивает ли данная доза АВК адекватную антикоагуляцию. Также может быть сложно определить оптимальное целевое значение МНО для корректировки дозы. Также существует потенциальный риск дальнейшего снижения уровня протеина C при использовании АВК, и это теоретически может увеличить протромботический дисбаланс у людей с циррозом печени.

    Новые пероральные антикоагулянты - ингибиторы тромбина и ингибиторы активированного фактора X, такие как дабигатран и ривароксабан - обладают преимуществом перорального приема, отсутствием лабораторного мониторинга и независимым от антитромбина механизмом действия [54]. Тем не менее, есть несколько сообщений об их применении у пациентов с циррозом печени, большинство из них - единичные случаи. Одним из основных недостатков этих новых антикоагулянтов было отсутствие антидота. Эта проблема была решена для дабигратана, а также для ривароксабана, который может быть новым классом антикоагулянтов, предпочитаемых при лечении ПВТ.У пациентов с циррозом печени может потребоваться отмена антикоагуляции во время эпизодов непреднамеренного кровотечения или во время операции. Хотя эффект АВК можно квалифицированно обратить вспять свежезамороженной плазмой или концентратом протромбинового комплекса, не существует мощного и быстродействующего антидота, который обращал бы действие НМГ или новых ингибиторов тромбина.

    Даже если лечение антикоагулянтами похоже на то же самое у пациентов с циррозом печени, неясно, полезно ли антикоагулянтные бессимптомные пациенты, у которых случайно обнаруживается PVT при визуализации [35, 55].

    Влияние PVT на естественное течение цирроза остается предметом больших споров, и клинические преимущества реканализации PV полностью продемонстрированы [50]. Несмотря на это, есть доказательства того, что пациенты с циррозом и PVT, ожидающие трансплантации печени, должны получать антикоагулянтную терапию, потому что полная или частичная реканализация воротной вены была связана с лучшей двухлетней выживаемостью после трансплантации печени (82–83%) по сравнению с лица с полным ПВТ (50%) [46].Другими ситуациями, в которых ожидается положительный эффект антикоагуляции, являются пациенты с циррозом печени с острым PVT с расширением до верхней брыжеечной вены [35, 55]. Очевидно, что пациентам с циррозом и хорошо документированным протромботическим расстройством следует рассмотреть возможность назначения антикоагулянтов. Пациенты с каверноматозной трансформацией воротной вены были исключены из большинства исследований, поскольку ожидается, что у таких пациентов не будет пользы от антикоагуляции.

    .

    Смотрите также

    Комментарии
    Представляет собой крупнейший стационар урологической специализации в Европе. Среди основных направлений деятельности — раннее распознавание и лечение рака и других болезней почек, мочевого пузыря, предстательной железы; детская урология и многое дру...Читать дальше »
    Сложно найти человека, который не хотел бы иметь красивую и здоровую улыбку. За здоровьем зубов необходимо следить столь же тщательно, как и за другими жизненно важными органами. Прошли уже те времена, когда встречали по одежке – сейчас визитной карт...Читать дальше »
    Диагностические программы Check-up – это популярное направление современной профилактической медицины. Программы Check-up предназначены в первую очередь активно работающим людям, испытывающим постоянный дефицит времени. Check-up программы позволяют с...Читать дальше »