• Главная
  • Наши услуги
  • Направления
  • Клиники
  • Заявка на лечение
  • Цены
  • Формальности
  • Отзывы
  • Тромбоз вен при беременности


    Тромбоз при беременности, причины, симптомы, риски, как рожать

    Из-за естественного процесса повышения вязкости крови во время выращивания ребенка возможно развитие тромбоза. Это опасное заболевание, которое приводит к серьезным осложнениям. Тромбоз при беременности может образоваться по причине малоактивного образа жизни. Специальная гимнастика и небольшая физическая нагрузка снизят риск его возникновения.

    Что такое тромбоз

    Данным заболеванием страдают не только беременные. Тромбы образуются у людей с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Во время выращивания ребенка вероятность образования тромбоза повышается.

    Тромбом называется сгусток крови, который у здорового человека появляется на месте пореза. Это естественный процесс, он предотвращает обильную кровопотерю при травмах.

    У беременных женщин гормональный фон сильно меняется, по этой причине сгустки крови могут образовываться без причины.

    Изменение уровня гормонов приводит к снижению антикоагулянтов. А именно они контролируют процесс свёртывания крови, и препятствуют образованию тромбов.

    Почему возникает

    Увеличение вязкости крови у беременных естественный процесс. Это необходимо для того, чтобы сократить кровопотерю во время родов.

    Большая вероятность образования тромбов возникает в третьем триместре. В это время женский организм начинает активно готовиться к родоразрешению.

    Беременность даёт дополнительную нагрузку на женский организм. В нем происходят особенные физиологические изменения.

    Они больше негативно сказываются на сосудах, нежели позитивно. Происходит повышение внутриутробного давления, страдают сосуды нижней части тела.

    Особенно опасным является тромбоз глубоких вен. В любой момент он может привести к летальному исходу.

    Факторы риска

    Также существуют дополнительные факторы риска, которые могут усугубить ситуацию. К ним относятся:

    1. Больное сердце. При сердечно-сосудистых заболеваниях снижается циркуляция крови, появляются застои.
    2. Наличие тромбофилии. У некоторых людей имеется склонность к образованию тромбов с самого рождения.
    3. Применение прежде кесарева сечения. В этом случае удваивается риск образования тромбов.
    4. Прием оральных контрацептивов до беременности. Они повышают вязкость крови. Этот эффект сохраняется даже после окончания их приема.
    5. Вторые и третьи роды. Во время беременности, особенно многоплодной, повышается давление на сосуды ног и таза. Это влияет на развитие тромбоза глубоких вен.
    6. Обезвоживание организма. Зачастую на начальных сроках беременности, женщину мучает токсикоз. Вместе с рвотой из ее организма выходит необходимая влага. Это приводит к повышению вязкости крови. Обезвоживание крайне опасно в период выращивания ребенка. При его возникновении женщину госпитализируют.

    Также повышается риск образования тромбов у женщин после 35 лет, страдающих гипертонией, варикозом.

    В сосудах может повыситься венозное давление, при сдавливании головой плода вен таза.

    Виды тромбоза и характеристики

    Различают 2 основных вида тромбоза: венозный, артериальный. Чаще всего образуются тромбы в венах.

    Опасен венозный тромбоз развитием тромбоэмболии. Во время данного заболевания происходит закупорка вен лёгочной артерии.

    При возникновении эмболии человек умирает в течение пары часов. В артериях тромбы образуются реже.

    Рассматривая чем опасен артериальный тромбоз при беременности, стоит отметить то, что тромбы находятся в быстром кровотоке, чаще отрываются. Он может привести к инфаркту миокарда или инсульту.

    У беременных выделяют два основных вида тромбоза. Это подвоздошно-бедренный и тромбоз глубоких вен.

    Главным симптомом последнего является сильная резкая боль в районе икроножной мышцы.

    Чем опасна патология

    Тромбозы часто вызывают осложнения. Более заметными они становятся на 10 неделе. Как только анализы показали, что кровь стала более вязкой, нужно начать наблюдаться у врача.

    Слишком густая кровь может повлечь за собой образование плотных сгустков, которые приведут к необратимым последствиям.

    Для мамы

    Это может быть инфаркт лёгкого. В этом случае происходит закупорка малой ветви артерии. Стоит отметить, что тромбоз глубоких вен одна из основных причин материнской смертности.

    Данная патология может стать причиной хронической венозной недостаточности. В этом случае вены становятся слабыми, нарушается кровообращение в ногах, появляются постоянные отеки.

    Для плода

    Если тромб частично или полностью перекроет просвет сосуда, который питает плод, ребенок перестанет получать необходимые ему питательные вещества. Это приведет к развитию пороков.

    Наиболее серьезным последствием является замирание плода.

    Симптомы

    Стоит обратиться к врачу, если были замечены следующие симптомы тромбоза при беременности:

    Когда и к какому врачу обращаться

    Стоит незамедлительно обратиться к флебологу в случае обнаружения признаков тромбоза при беременности. Это расширенные подкожные вены, наличие сосудистой сеточки.

    Если был перенесен тромбоз ранее, об этом следует предупредить гинеколога.

    Методы диагностики

    В основном диагностируют заболевание исходя из анамнеза и симптомов. У пациентки расспрашивается об ее работе, перенесенных сердечно-сосудистых и инфекционных болезней. Проводиться осмотр беременной и пальпация ее ног.

    К лабораторным обследованиям относят:

    Дополнительно могут проводиться инструментальные методы диагностики. Так при допплерографии происходит оценка вен, выявляется место расположения сгустка. В случае необходимости проводят флебографию.

    Если у будущей мамы имеется водянка, хроническая артериальная недостаточность, полиартрит и другие заболевания, назначаются дифференциальные методы исследования.

    Методы лечения

    Лечение тромбоза при беременности заключается не только в устранении симптомов, но и к их предупреждению. Используют два вида терапии: консервативную и оперативную. К первому виду относится прием медикаментов.

    В основном назначаются:

    Во время беременности запрещается использование антибиотиков и некоторых антикоагулянтов.

    Лечение оперативным путем проводиться после родов. Во время вынашивания ребенка это делать не рекомендуется.

    Единственным показанием к хирургическому вмешательству будет фолотирующий тромб, который двигается вверх.

    Последствия лечения

    При правильно подобранном лечении, терапия не отразится на состоянии ребенка. Главное вовремя обратиться к врачу, не затягивать с визитом.

    Особенности родов

    На вопрос: можно ли рожать при тромбозе? Ответ, да. Это не является противопоказанием к плодоношению. Единственное, необходимо соблюдать все рекомендации врача. Лишь в этом случае возможен благополучный исход.

    Когда отсутствуют серьезные осложнения, то роды после обнаружения тромбоза вполне могут пойти естественным путем. В некоторых случаях возможно использование щипцов или вакуума. При каких-либо осложнениях проводиться кесарево сечение.

    Если в первом триместре потребовалось антиографическое исследование тромбоза, то беременность могут прервать. Это объясняется тем, что плод перенес рентгеновское облучение.

    В случае, когда беременность более 12 недель, вопрос об прерывании избирается индивидуально.

    Тактика ведения родов консервативная. Если не удается купировать острые проявления тромбоза к родам, то рекомендуется проводить кесарево сечение.

    Рекомендации по профилактике

    Профилактика тромбозов при беременности заключается в:

    1. Активном движении. Каждый день необходимо делать как минимум 10000 шагов. Стоит совершать 30 минутные пешие прогулки перед сном. Если существует необходимость длительное время находиться в одном положении, например, это долгая поездка или перелет, то стоит немного походить, по разминать суставы, глубоко подышать. Хороший даст регулярное при беременности дадут посещения бассейна, упражнения лечебной гимнастики и прием контрастного душа.
    2. Свободной одежде. На время беременности забудьте об обтягивающих платьях, корсетах, узкой обуви. Все должно быть свободным, удобным, чтобы не передавались сосуды. Дабы кровь хорошо циркулировала по венам, необходимо по 15 минут в день лежать с приподнятыми ногами.
    3. Ношении компрессионных чулков. Данное белье спасло уже многих женщин от развития тромбоза при вынашивании ребенка.
    4. Отказе от пляжей и саун. На время беременности даже придется сказать нет слишком горячим ваннам. Это объясняется тем, что высокие температуры негативно сказываются на свёртываемости крови.

    Также беременным следует придерживаться диеты. Главное правило в ней — не переедать. Это не означает голодать. Здесь нужно подходить с умом.

    Необходимо избегать образования лишнего веса. Рацион должен быть полноценным. Желательно, чтобы в ежедневном меню были продукты богатые на витамин С, клетчатку и биофлавноиды.

    Познавательное видео: причины тромбоза при беременности

    Венозная тромбоэмболия во время беременности - Американский семейный врач

    ЛИ Т. ДРЕСАНГ, доктор медицины, Школа медицины и общественного здравоохранения Университета Висконсина, Мэдисон, Висконсин

    PAT FONTAINE, MD, MS, Университет Миннесоты, Миннеаполис, Миннесота

    ЛАРРИ ЛИМАН, доктор медицины, магистр здравоохранения, Медицинский факультет Университета Нью-Мексико, Альбукерке, Нью-Мексико

    ВАЛЕРИ Дж. КИНГ, доктор медицины, магистр здравоохранения, Орегонский университет здоровья и науки, Портленд, Орегон

    Am Fam Physician., 15 июня 2008 г .; 77 (12): 1709-1716.

    Венозная тромбоэмболия - основная причина материнской смертности в США. Беременность является фактором риска тромбоза глубоких вен, и риск еще больше увеличивается при наличии в личном или семейном анамнезе тромбоза или тромбофилии. Скрининг на тромбофилию не рекомендуется для населения в целом; тем не менее, тестирование на наследственные или приобретенные тромбофилические состояния рекомендуется, когда личный или семейный анамнез предполагает повышенный риск. Фактор V Лейден и мутация протромбина G20210A являются наиболее частыми наследственными тромбофилиями, а синдром антифосфолипидных антител является наиболее важным приобретенным дефектом.Клинические симптомы тромбоза глубоких вен могут быть незаметными, и их трудно отличить от гестационного отека. УЗИ с компрессией вен (допплерография) - это предпочтительный диагностический тест. Легочная эмболия обычно проявляется в послеродовом периоде одышкой и тахипноэ. Многорядная (спиральная) компьютерная томография является методом выбора при тромбоэмболии легочной артерии. Варфарин противопоказан во время беременности, но безопасен для использования в послеродовом периоде и совместим с грудным вскармливанием. Низкомолекулярный гепарин в значительной степени заменил нефракционированный гепарин для профилактики и лечения во время беременности.

    Венозная тромбоэмболия (ВТЭ), которая включает тромбоз глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА), осложняет от 0,5 до 3,0 на 1000 беременностей 1 и является основной причиной материнской смертности в США2. Американский колледж, 2007 г. врачей и Практического руководства Американской академии семейных врачей, 1 на основе систематического обзора 3, нашли только 11 высококачественных исследований, касающихся лечения ВТЭ во время беременности, и пришли к выводу, что данных для окончательных рекомендаций недостаточно.1

    Просмотр / печать таблицы

    СОРТИРОВКА: КЛЮЧЕВЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРАКТИКИ
    Клиническая рекомендация Уровень доказательности Ссылки Комментарии

    Мультидетекторный ряд (спираль) КТ - изображение метод выбора для оценки ПЭ во время беременности, потому что у небеременных пациенток диагностическая точность эквивалентна легочной ангиографии, а лучевая нагрузка на плод меньше, чем при V / Q сканировании.

    C

    Отсутствие беременности: 19

    Отсутствие беременности: клиническое руководство 19

    Беременность: 12, 24, 27

    Беременность: клиническое руководство, 12 экспертный обзор, 24 и проспективное когортное исследование 27

    НМГ рекомендуются для лечения острого ТГВ и ТЭЛА во время беременности из-за эквивалентной или более высокой эффективности и безопасности по сравнению с нефракционированным гепарином.

    B

    35

    Систематический обзор

    НМГ являются препаратами выбора для антенатальной тромбопрофилактики.

    A

    35, 42

    Систематический обзор 35 и Кокрановский обзор 42

    СОРТИРОВКА: ОСНОВНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРАКТИКЕ
    Клиническая рекомендация Ссылки Комментарии

    Многорядная (спиральная) компьютерная томография - это метод визуализации для оценки ТЭЛА во время беременности, потому что у небеременных пациенток диагностическая точность эквивалентна легочной ангиографии и лучевому воздействию плод меньше, чем при V / Q сканировании.

    C

    Отсутствие беременности: 19

    Отсутствие беременности: клиническое руководство 19

    Беременность: 12, 24, 27

    Беременность: клиническое руководство, 12 экспертный обзор, 24 и проспективное когортное исследование 27

    НМГ рекомендуются для лечения острого ТГВ и ТЭЛА во время беременности из-за эквивалентной или более высокой эффективности и безопасности по сравнению с нефракционированным гепарином.

    B

    35

    Систематический обзор

    НМГ являются препаратами выбора для антенатальной тромбопрофилактики.

    A

    35, 42

    Систематический обзор 35 и Кокрановский обзор 42

    Факторы риска

    Триада Вирхова - гиперкоагуляция, повреждение сосудов и венозный застой. беременность, что приводит к относительному риску 4.3 (95% доверительный интервал [ДИ], 3,5–5,2) для ВТЭ у беременных или послеродовых женщин по сравнению с небеременными. 4

    Факторы риска ВТЭ включают возраст старше 35 лет, ожирение (индекс массы тела более 30 кг на 2 ), большая множественность, а также личный или семейный анамнез ВТЭ или тромбофилии.5,6 Постельный режим, неподвижность в течение четырех или более дней, гиперемезис, обезвоживание, медицинские проблемы (например, тяжелая инфекция, застойная сердечная недостаточность, нефротический синдром) преэклампсия, тяжелое варикозное расширение вен, хирургические вмешательства и травмы также связаны с повышенным риском.6,7 Кесарево сечение значительно увеличивает риск ВТЭ по сравнению с вагинальными родами (отношение шансов [OR] = 13,3; 95% ДИ от 3,4 до 51,4) .8

    Тромбофилические расстройства

    Примерно 50 процентов беременных женщин с ВТЭ имеют тромбофилию, по сравнению с 10 процентами населения в целом.5 Текущие данные не поддерживают универсальный скрининг на тромбофилию.9 Однако экспертное мнение предполагает тестирование женщин с личным или сильным семейным анамнезом тромбоза или тромбофилии.10 Во время беременности результаты следует интерпретировать с осторожностью, потому что уровень протеина S обычно падает во втором триместре.11 Массивный тромб и нефротический синдром могут снижать уровни антитромбина, а заболевание печени снижает уровни белков C и S.12

    Тромбофилические расстройства могут быть наследственными или приобретенными.13,14 Наиболее распространены лейденские мутации фактора V и протромбина G20210A.13 Антифосфолипидные антитела Синдром, наиболее серьезная приобретенная тромбофилия во время беременности, определяется наличием антифосфолипидных антител и одним или несколькими клиническими проявлениями, чаще всего тромбозом или повторным выкидышем.15 Положительный тест на волчаночный антикоагулянт или средние или высокие титры антикардиолипиновых иммуноглобулинов G или M-антител обеспечивает адекватное лабораторное подтверждение синдрома антифосфолипидных антител, если обнаруживается дважды с интервалом не менее шести недель.15

    Тромбофилии связаны с осложнениями беременности, включая преждевременную и позднюю потерю беременности, ограничение внутриутробного роста и отслойку плаценты.9

    Признаки и симптомы

    ГЛУБОКИЙ ВЕНОЗНЫЙ ТРОМБОЗ

    ТГВ возникает с одинаковой частотой в каждом триместре и в послеродовом периоде.16 Во время беременности от 78 до 90 процентов ТГВ возникают в левой ноге5,7 и 72 процента в подвздошно-бедренной вене, где они более склонны к эмболии.5 У небеременных пациенток 55 процентов - в левой ноге и 9 процентов. в подвздошно-бедренную вену.5

    Диагностировать ТГВ во время беременности сложно. Клиническое подозрение подтверждается у 10 процентов беременных женщин по сравнению с 25 процентами небеременных пациенток.17 Типичными симптомами являются односторонняя боль в ногах и отек. Боль при тыльном сгибании стопы (признак Хоманса) не является ни чувствительной, ни специфической для диагностики ТГВ у небеременных пациенток; 18 однако данных об этом у беременных пациенток нет.

    ЭМБОЛИЗМ ЛЕГКИХ

    ПЭ чаще встречается в послеродовом периоде, чем во время беременности (относительный риск = 15,0; 95% ДИ от 5,1 до 43,9), 4 и 64 процента послеродовых ВТЭ возникают после кесарева сечения. 7 Клинические проявления варьируются от легкой одышки и тахипноэ до драматического сердечно-легочного коллапса. Симптомы одышки при беременности неспецифичны. Из числа пациентов с клиническим подозрением на ТЭЛА только 4 процента подтверждаются у беременных, по сравнению с 30 процентами у небеременных.17

    Диагностическое тестирование

    ГЛУБОКИЙ ВЕНОЗНЫЙ ТРОМБОЗ

    На рисунке 1 представлен подход к диагностике и лечению ТГВ у беременных, основанный на исследованиях небеременных пациенток. 19,20 У небеременных женщин отрицательный (низкий) d-димер Тест в сочетании с низкой оценкой клинической вероятности имеет отрицательную прогностическую ценность, превышающую 99,5 процента, когда используется высокочувствительный анализ (например, иммуноферментный анализ, латексный турбидиметрический анализ ).19,20 Однако значения d-димера постепенно увеличиваются на всем протяжении беременность, а диапазоны нормальных значений по неделям беременности еще не установлены.21,22 Хотя низкий уровень d-димера может быть полезен для исключения ТГВ, положительный (высокий) результат на d-димер будет обычным явлением во время беременности и всегда требует подтверждающего тестирования. 12,20

    Просмотреть / распечатать Рисунок

    Диагностика и лечение ТГВ у беременных

    Рисунок 1.

    Алгоритм диагностики и лечения ТГВ у беременных. (ТГВ = тромбоз глубоких вен; VCUS = УЗИ с компрессией вен.)

    Информация из справочных материалов 19 и 20.

    Диагностика и лечение ТГВ при беременности

    Рисунок 1.

    Алгоритм диагностики и лечения ТГВ у беременных. (ТГВ = тромбоз глубоких вен; VCUS = компрессионное УЗИ вен.)

    Информация из справочных материалов 19 и 20.

    Компрессионное УЗИ вен - это тест выбора для диагностики ТГВ, поскольку он неинвазивен, безопасен и относительно недорог.12,20 У небеременных пациентов он имеет чувствительность от 89 до 96 процентов и специфичность от 94 до 99 процентов для симптоматического ТГВ проксимального отдела нижних конечностей.19 Чувствительность ниже у пациентов с бессимптомным течением или у пациентов с ТГВ икры.19 У небеременных пациентов чувствительность и специфичность компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии эквивалентна или лучше, чем у УЗИ для обнаружения ТГВ.23 Данных о беременных пациентах нет.

    Венография по-прежнему служит окончательным тестом для диагностики ТГВ19 и может использоваться в клинических ситуациях, когда неинвазивные тесты неоднозначны, эмпирическая антикоагулянтная терапия относительно противопоказана и клинические подозрения высоки.24

    ЭМБОЛИЗМ ЛЕГКИХ

    На рисунке 2 представлен диагностический подход к подозрению на ТЭЛА, основанный на экспертном мнении, полученном в исследованиях, в основном с участием небеременных пациенток. 24–27

    Просмотр / печать Рисунок

    Диагностика ТЭЛА при беременности

    Рисунок 2.

    Алгоритм диагностики ПЭ при беременности. (КТ = компьютерная томография; МРТ = магнитно-резонансная томография; ПЭ = тромбоэмболия легочной артерии; VCUS = компрессионное ультразвуковое исследование вен; V / Q = вентиляция-перфузия.)

    Информация из справочников с 24 по 27.

    Диагностика ПЭ при беременности

    Рисунок 2.

    Алгоритм диагностики ПЭ при беременности. (КТ = компьютерная томография; МРТ = магнитно-резонансная томография; ПЭ = тромбоэмболия легочной артерии; VCUS = компрессионное ультразвуковое исследование вен; V / Q = вентиляция-перфузия.)

    Информация из справочных материалов 24–27.

    С низким или средним клиническим подозрением, отрицательный высокочувствительный тест на d-димер исключает ПЭ.25,28 Если тест на d-димер положительный или если клиническое подозрение велико, необходимо дополнительное тестирование. Некоторые специалисты рекомендуют УЗИ вен нижних конечностей с компрессией в качестве следующего теста, потому что при наличии ТГВ лечение антикоагулянтами будет таким же, как и при ТЭЛА, а УЗИ венозной компрессии позволяет избежать радиационного облучения плода12,28

    При тестировании d-димера и венозной компрессии. Ультрасонография не дает результатов, многодетекторная (спиральная) компьютерная томография стала методом выбора для диагностики ПЭ во время беременности.12,24,26 Односрезовая компьютерная томография неадекватна для диагностики периферической ТЭЛА, но спиральная компьютерная томография нового поколения, испытанная на небеременных пациентах, показала положительные и отрицательные прогностические значения, сравнимые с легочной ангиографией.27 Воздействие излучения на плод ниже с Спиральная компьютерная томография по сравнению с вентиляционно-перфузионным (V / Q) сканированием (менее 130 мкГр и 370 мкГр соответственно) и воздействие на плод неионного контрастного вещества спиральной компьютерной томографии представляется безопасным.29 Спиральная компьютерная томография действительно подвергает материнскую грудь большему облучению , и V / Q сканирование может быть предпочтительным для женщин с семейным анамнезом рака груди.12 Анализ затрат и выгод подтверждает, что спиральная компьютерная томография является предпочтительным тестом для диагностики ПЭ во время беременности.30

    V / Q-сканирование может использоваться, если спиральная компьютерная томография недоступна. Основываясь на данных небеременных пациентов, ТЭЛА может быть исключена с помощью сканирования V / Q с нормальной или низкой вероятностью, если клиническое подозрение находится в диапазоне от низкого до умеренного.25 Аналогичным образом, ТЭЛА может быть диагностирована с помощью сканирования с высокой вероятностью, если клиническое подозрение от среднего до высокого. В исследовании V / Q сканирования у 120 беременных с подозрением на ТЭЛА, 73.5 процентов были нормальными, 1,8 процента - высокой вероятностью, по сравнению с 27–36 процентами нормальных и 8–14 процентами высоковероятных сканирований у небеременных пациентов.31 Когда V / Q сканирование не является диагностическим, дополнительные возможности включают повторную ультразвуковую компрессию ног, повторную V / Q сканирование, спиральная компьютерная томография, магнитно-резонансная томография и легочная ангиография. Мониторинг газов артериальной крови (пациент сидит в вертикальном положении для максимальной точности), рентгенография грудной клетки и электрокардиография (поиск гипертрофии правого желудочка) могут проводиться у нестабильных и неподвижных пациентов и могут помочь диагностировать ТЭЛА или предложить другие условия.

    Лечение

    Оптимальное лечение ВТЭ во время беременности не изучалось с помощью рандомизированных контролируемых исследований, а клинические рекомендации основаны на мнении экспертов.10,12,24,32

    Стабилизация является приоритетной задачей. Следует немедленно заняться проблемами дыхательных путей, дыхания и кровообращения, что может потребовать лечения в отделении интенсивной терапии. При опасной для жизни ТЭЛА может использоваться тромболитическая терапия, фрагментация тромба чрескожного катетера или хирургическая эмболэктомия, в зависимости от местных ресурсов.33 Отсутствуют надежные доказательства эффективности и безопасности тромболитической терапии.34 Эмпирическая антикоагуляция может быть начата при высоком клиническом подозрении, а затем отменена, если ВТЭ исключена. диагноз. Варианты антикоагуляции включают низкомолекулярные гепарины (НМГ), нефракционированный гепарин (НФГ) и варфарин (кумадин; только в послеродовом периоде).

    НМГ заменяют НФГ в качестве препаратов первого выбора для лечения и профилактики ВТЭ во время беременности.12,24,35 У небеременных женщин рандомизированные испытания показали, что НМГ имеют эквивалентную или лучшую эффективность по сравнению с НФГ.1,3,36 При беременности систематический обзор пришел к выводу, что НМГ безопасны и эффективны и что нет доказательств в пользу один НМГ над другим.35 Выделение с грудным молоком минимально.37 По сравнению с НФГ, НМГ имеют более низкую частоту побочных эффектов, включая гепарин-индуцированную тромбоцитопению, симптоматический остеопороз, кровотечение и аллергические реакции.35

    Варфарин следует избегать во время беременности. ,Он проникает через плаценту и увеличивает риск выкидыша, мертворождения, эмбриопатии (гипоплазия носа или пунктирные эпифизы), аномалий центральной нервной системы, а также кровотечения у матери и плода.32 Варфарин совместим с грудным вскармливанием.32

    Данные, полученные из небеременных популяций, предполагают, что Терапевтическая антикоагуляция после первого эпизода ВТЭ должна продолжаться не менее шести месяцев с момента постановки диагноза.38 Текущие рекомендации относительно продолжительности лечения во время беременности варьируются от трех до шести месяцев, включая шесть недель после родов.10,12,32 Долговременная (т.е. более 12 месяцев) антикоагулянтная терапия показана женщинам с ВТЭ и синдромом антифосфолипидных антител, или двумя или более тромбофилиями, 39 и женщинам с любой тромбофилией и рецидивирующими тромботическими событиями. 40

    Таблица 1 перечислены типичные терапевтические дозы НМГ.10,12,32,41 Оптимальный протокол мониторинга НМГ является спорным. Нет необходимости следить за активированным частичным тромбопластиновым временем.10 Уровни анти-Ха нужно получать только у пациентов с экстремальным весом (<121 фунт [55 кг] или> 198 фунтов [90 кг]) или у пациентов с нарушением функции почек. функция.12 Мониторинг тромбоцитов при приеме НМГ больше не рекомендуется. 12 НФГ можно использовать вместо НМГ для лечения ВТЭ во время беременности из-за стоимости или доступности.

    Посмотреть / распечатать таблицу

    Таблица 1
    Терапевтическое дозирование гепарина при беременности
    3 T

    подкожно скорректировать дозу для поддержания АЧТВ 1.5–2-кратное контрольное значение32

    Лекарственное средство Дозировка *

    НМГ (эноксапарин [Lovenox])

    1 мг подкожно на кг каждые 12 часов12

    UFH

    Внутривенная нагрузочная доза 5000 МЕ

    , за которой следует

    Непрерывная внутривенная инфузия в общей сложности не менее 30 000 МЕ за 24 часа 10

    или

    10000 МЕ подкожно каждые 8 ​​часов 41

    или

    20 000 МЕ подкожно2000 каждые 12 часов 41

    Таблица 1
    Терапевтическая дозировка гепарина при беременности
    Лекарственное средство Дозировка *

    НМГ (эноксапарин [Lovenox])

    1 мг на кг подкожно каждые 12 часов12

    UFH

    Внутривенная ударная доза 5000 МЕ

    , затем

    Непрерывная внутривенная инфузия в общей сложности не менее 3010 000 МЕ за 24 часа

    или

    10 000 МЕ подкожно каждые 8 ​​часов 41

    или

    20 000 МЕ подкожно каждые 1241 час 41 935T

    0 Монитор и скорректировать дозу для поддержания АЧТВ 1.5–2-кратное контрольное значение32

    НФГ считается приемлемой альтернативой.32 В таблице 1 рекомендуются дозы и мониторинг 10,12,32,41 При послеродовом ТГВ или ТЭЛА варфарин можно начинать одновременно с гепарином. 42 НМГ или НФГ следует продолжать до достижения международного нормализованного отношения 2,0 к 3,0 в течение двух дней подряд42. Посттромботический синдром можно предотвратить, если носить компрессионные чулки не менее одного года, начиная с первого месяца после ТГВ.1

    ДОСТАВКА У ПАЦИЕНТОВ, ПРИНИМАЮЩИХ АНТИКОАГУЛЯНТЫ

    Ведение во время родов может варьироваться в зависимости от показаний к антикоагулянтам и от того, использовались ли терапевтические или профилактические дозы. начало родов для предотвращения антикоагулянтных осложнений во время родов. 12,32. Когда роды предсказуемы, например, при плановой индукции или плановом кесаревом сечении, прием НМГ или НФГ следует прекратить за 24 часа до родов.12,32 Для пациентов из группы высокого риска, например, с механическими сердечными клапанами или недавно перенесенной ВТЭ, Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG) рекомендует перейти на внутривенное введение гепарина в начале родов.10 Короткий период полувыведения внутривенного НФГ. позволяет прекратить прием за 4-6 часов до предполагаемого времени родов.10,32 Чтобы минимизировать риск спинальной и эпидуральной гематомы, ACOG и Американское общество региональной анестезии рекомендуют избегать регионарной анестезии в течение 24 часов после последней дозы НМГ для женщин дважды в день. в терапевтических дозах эноксапарина (Ловенокс) и в течение 12 часов после последней дозы НМГ для женщин, получающих ежедневные профилактические дозы.10

    КОГДА АНТИКОАГУЛЯЦИЯ ПРОТИВОПОКАЗАНА ИЛИ НЕЭФФЕКТИВНА

    Доказательств недостаточно, чтобы рекомендовать или не рекомендовать фильтр нижней полой вены, если антикоагуляция противопоказана или повторяется ТЭЛА, несмотря на адекватную антикоагуляцию.1

    Профилактика

    Систематические обзоры обсервационных исследований найдены профилактика с помощью НМГ должна быть безопасной и эффективной во время беременности, но нет рандомизированных контролируемых испытаний, подтверждающих это.35,42 В таблице 2 перечислены репрезентативные профилактические дозы НМГ и подкожного НФГ.6,43 В таблице 3 приведены рекомендации по типу и продолжительности профилактики, основанные на конкретных клинических факторах риска. 5,10,15,32,39,40 Следует рассмотреть возможность консультации при тромбофилиях высокого риска, таких как дефицит антитромбина6

    Просмотр / печать таблицы

    Таблица 2
    Профилактическая дозировка гепарина при беременности
    9 0046

    7500 МЕ подкожно дважды в день

    Вес Дозировка

    Эноксапарин (Lovenox) 6

    от 110 до 199 фунтов (от 50 до 90 кг )

    40 мг подкожно ежедневно

    <110 фунтов

    20 мг подкожно ежедневно

    > 199 фунтов

    40 мг подкожно каждые 12 часов

    UFh53

    Первый триместр

    5000 МЕ подкожно дважды в день

    Второй триместр

    Третий триместр

    10000 МЕ подкожно дважды в день

    Таблица 2
    Профилактическое дозирование гепарина во время беременности
    3 3 9002
    Вес Дозировка

    Эноксапарин (Ловенокс) 6

    От 50 до 90 кг от 110 до 199 фунтов (от 50 до 90 кг)

    40 мг подкожно ежедневно

    <110 фунтов

    20 мг подкожно ежедневно

    > 199 фунтов

    40 мг подкожно каждые 12 часов

    UFh53

    Первый триместр

    5000 МЕ подкожно дважды в день

    9000

    7,500 МЕ подкожно дважды в день

    Третий триместр

    10000 МЕ подкожно дважды в день

    Просмотреть / распечатать таблицу

    Таблица 3
    Клинические показания для профилактики антикоагулянтами

    В личном анамнезе ТГВ или ПЭ, тромбофилия неизвестна

    ТГВ с тромбогенным явлением (например,g., перелом бедра, длительная операция)

    Начало: Это показание является спорным; пациент и опекуны могут решить, использовать ли дородовую профилактику гепарином; независимо от этого решения, рекомендуется послеродовая профилактика 10,32

    Прекращение: через шесть недель после родов 10

    ТГВ или ПЭ без тромбогенного события

    Начало: как в начале возможная беременность10

    Прекращение: через шесть недель после родов; 10 пациентам с рецидивирующими или опасными для жизни событиями может потребоваться долгосрочная профилактика40

    В личном анамнезе ТГВ или ТЭЛА, известная тромбофилия

    Начало: как можно раньше на сроке беременности 10

    Остановка: через шесть недель после родов; 10 12 месяцев или более антикоагулянтная терапия показана небеременным пациентам с первым эпизодом ВТЭ (ТГВ или ТЭЛА) и антифосфолипидным синдромом или комбинированные мутации фактора V Лейдена и протромбина G20210A; 39 от шести до 12 месяцев антикоагуляции - это i Показан для небеременных пациентов с первым эпизодом ВТЭ и антитромбина, дефицитом протеина C или S, гетерозиготным лейденским фактором V или мутациями протромбина G20210A, гомоцистинемией или уровнем фактора VIII> 90 процентов от нормы; 39 доказательства более низкого качества предполагают длительную антикоагулянтную терапию небеременные пациенты с первым эпизодом ВТЭ и любой из вышеперечисленных тромбофилий; 39 женщин с любой тромбофилией и рецидивирующими или опасными для жизни событиями могут нуждаться в долгосрочной профилактике40

    ТГВ или ТЭЛА в анамнезе отсутствуют, известная тромбофилия

    Дефицит антитромбина, гомозиготный фактор V Лейдена; два или более незначительных фактора риска (т.(мутации гетерозиготного фактора V Лейдена и гетерозиготного протромбина G20210A)

    Начало: как можно раньше на сроке беременности 10

    Стоп: через шесть недель после родов 10

    антифосфат

    Начало: низкие дозы аспирина с гепарином или без него на как можно более ранних сроках 15

    Прекращение: от шести до восьми недель после родов15

    Дефицит протеина C или S

    Начало: как можно раньше на сроках беременности; 5 перинатальных и послеродовых может быть достаточно, если в семейном анамнезе нет тромбофилии, нет тяжелого дефицита протеина C (менее 50 процентов от нормального уровня) и нет дополнительного риска фактор, такой как иммобилизация, госпитализация, хирургическое вмешательство, инфекция или тромбофлебит5 9000 3

    Прекращение: шесть недель после родов 5

    Единичный гетерозиготный фактор V Лейденская или гетерозиготная мутация протромбина G20210A

    Начало: профилактика венозного тромбоза и наличие дополнительного семейного анамнеза не показаны фактор риска, такой как иммобилизация, госпитализация, хирургическое вмешательство, инфекция или тромбофлебит; 5 профилактика началась в послеродовом или послеродовом периоде по показаниям5

    Прекращение: от четырех до шести недель после родов5

    Таблица 3
    Клинические показания для профилактики антикоагулянтов

    В личном анамнезе ТГВ или ПЭ, тромбофилия неизвестна

    ТГВ или ПЭ с тромбогенным явлением (например,g., перелом бедра, длительная операция)

    Начало: Это показание является спорным; пациент и опекуны могут решить, использовать ли дородовую профилактику гепарином; независимо от этого решения, рекомендуется послеродовая профилактика 10,32

    Прекращение: через шесть недель после родов 10

    ТГВ или ПЭ без тромбогенного события

    Начало: как в начале возможная беременность10

    Прекращение: через шесть недель после родов; 10 пациентам с рецидивирующими или опасными для жизни событиями может потребоваться долгосрочная профилактика40

    В личном анамнезе ТГВ или ТЭЛА, известная тромбофилия

    Начало: как можно раньше на сроке беременности 10

    Остановка: через шесть недель после родов; 10 12 месяцев или более антикоагулянтная терапия показана небеременным пациентам с первым эпизодом ВТЭ (ТГВ или ТЭЛА) и антифосфолипидным синдромом или комбинированные мутации фактора V Лейдена и протромбина G20210A; 39 от шести до 12 месяцев антикоагуляции - это i Показан для небеременных пациентов с первым эпизодом ВТЭ и антитромбина, дефицитом протеина C или S, гетерозиготным лейденским фактором V или мутациями протромбина G20210A, гомоцистинемией или уровнем фактора VIII> 90 процентов от нормы; 39 доказательства более низкого качества предполагают длительную антикоагулянтную терапию небеременные пациенты с первым эпизодом ВТЭ и любой из вышеперечисленных тромбофилий; 39 женщин с любой тромбофилией и рецидивирующими или опасными для жизни событиями могут нуждаться в долгосрочной профилактике40

    ТГВ или ТЭЛА в анамнезе отсутствуют, известная тромбофилия

    Дефицит антитромбина, гомозиготный фактор V Лейдена; два или более незначительных фактора риска (т.(мутации гетерозиготного фактора V Лейдена и гетерозиготного протромбина G20210A)

    Начало: как можно раньше на сроке беременности 10

    Стоп: через шесть недель после родов 10

    антифосфат

    Начало: низкие дозы аспирина с гепарином или без него на как можно более ранних сроках 15

    Прекращение: от шести до восьми недель после родов15

    Дефицит протеина C или S

    Начало: как можно раньше на сроках беременности; 5 перинатальных и послеродовых может быть достаточно, если в семейном анамнезе нет тромбофилии, нет тяжелого дефицита протеина C (менее 50 процентов от нормального уровня) и нет дополнительного риска фактор, такой как иммобилизация, госпитализация, хирургическое вмешательство, инфекция или тромбофлебит5 9000 3

    Прекращение: шесть недель после родов 5

    Единичный гетерозиготный фактор V Лейденская или гетерозиготная мутация протромбина G20210A

    Начало: профилактика венозного тромбоэмболии и наличие дополнительного семейного анамнеза не показаны фактор риска, такой как иммобилизация, госпитализация, хирургическое вмешательство, инфекция или тромбофлебит; 5 профилактика началась в послеродовом или послеродовом периоде по показаниям5

    Прекращение: от четырех до шести недель после родов5

    Низкие дозы аспирина (от 75 до 81 мг) иногда используется женщинам с повышенным риском тромбоза, который не соответствует пороговому значению для профилактического гепарина (например,g., женщина с легкой тромбофилией и без ВТЭ в анамнезе) .6 Из-за отсутствия исследований аспирина по этому показанию польза от такого лечения неизвестна; тем не менее, аспирин в низких дозах безопасен для использования во время беременности.32

    Послеродовая тромбопрофилактика обычно не показана после вагинальных родов, 42 но может стать необходимой из-за факторов риска, связанных с родами, таких как длительные роды, родоразрешение с помощью щипцов и неподвижность после родов6

    Если не присутствуют и другие факторы риска ВТЭ, женщинам, перенесшим плановое кесарево сечение, обычно не назначают фармакологическую профилактику ВТЭ.44 Однако было показано, что механическая профилактика с использованием пневматических компрессионных чулок обеспечивает эффективную профилактику тромбопрофилактики после кесарева сечения.45 Градуированные компрессионные чулки обеспечивают эффективную профилактику у небеременных послеоперационных пациентов. первое должно быть рентабельным.47

    .

    Тромбоз при беременности - BabyCentre UK

    Что такое тромбоз?

    По вашим венам кровь от всех частей тела течет обратно к сердцу. Иногда тромб может образоваться в одной из вен. Это называется венозным тромбозом.

    Наиболее распространенным типом тромба во время беременности является тромбоз глубоких вен (ТГВ) (Meng et al, 2015, RCOG 2015a), который представляет собой сгусток в вене глубоко под поверхностью кожи. ТГВ может появиться в глубоких венах задней части ноги, голени или таза (RCOG 2015b).

    Как я узнаю, есть ли у меня тромб?

    Если у вас есть тромб в вене, у вас может быть следующее:
    Во время беременности часто возникают отеки и дискомфорт в ногах, поэтому это не всегда означает, что есть проблема.

    Отек во время беременности (отек)

    Узнайте, что вызывает отек во время беременности, на какие симптомы следует обращать внимание и когда следует обращаться за помощью. Другие видеоролики о беременности Однако, если вы беспокоитесь о том, что у вас может быть сгусток крови или вы ' Если вы не уверены, обратитесь к терапевту или акушерке или позвоните в родильное отделение.

    Ваш терапевт или акушерка назначат вам ультразвуковое исследование в вашей местной больнице для проверки на наличие сгустков (NICE 2018, RCOG 2015a, b). Это тот же тип УЗИ, который используется для проверки здоровья вашего ребенка во время беременности, поэтому он очень безопасен.

    Когда опасны тромбы?

    Если у вас есть тромб, и его не лечить, он может отойти от ноги и застрять в одном из легких. Это называется тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА) и является серьезным заболеванием, требующим немедленного лечения.

    Если у вас ПЭ, у вас могут быть следующие симптомы:


    Если у вас есть эти симптомы, вызовите скорую помощь или попросите кого-нибудь отвезти вас прямо в отделение неотложной помощи (A&E) ближайшей больницы.

    Тесты для подтверждения ПЭ могут включать рентген грудной клетки и электрокардиограмму, сканирование легких или легочную ангиограмму (RCOG 2015c).

    Могу ли я получить тромб?

    Сгустки крови редки, но беременность делает вас более склонными к их образованию (NICE 2013, RCOG 2015a, SIGN 2014).Во время беременности у вас примерно в пять раз больше шансов развить тромб, чем у небеременной женщины вашего возраста (Devis and Knuttinen 2017, RCOG 2015a).

    У вас может образоваться тромб на любом сроке беременности, включая первый триместр (RCOG 2015b). Однако риск образования тромба увеличивается по мере прогрессирования беременности и является самым высоким в первые три недели после родов (RCOG 2015a, Malhotra and Weinberger 2018a, SIGN 2014).

    У вас больше шансов получить сгусток крови во время беременности, потому что:


    Несмотря на это, вероятность того, что у вас появится тромб, очень мала. Только одна или две женщины из 1000 будут иметь одну либо во время беременности, либо в течение первых шести недель после родов (RCOG 2015b, Malhotra and Weinberger 2018a).

    На ранних сроках беременности ваша акушерка должна попытаться понять, есть ли у вас вероятность образования тромба.Она задаст вам несколько вопросов на первом приеме до родов и запишет ответы, используя простую систему баллов (RCOG 2015a, SIGN 2014). Ваша оценка будет записана в вашей карточке родовспоможения.

    Чем выше ваш результат, тем больше у вас шансов на образование тромба. Ваша акушерка подсчитает ваш балл на основании:


    По мере развития беременности и после рождения ребенка акушерка или врач проверяют, не изменился ли ваш статус риска.Это связано с тем, что у вас может развиться заболевание или вы можете оказаться в ситуации, которая увеличивает риск образования сгустка, например:

    Как предотвратить образование тромба?

    Есть несколько шагов, которые вы можете предпринять, чтобы снизить риск образования тромба в вене:
    Если ваша акушерка считает, что у вас очень высокий риск образования тромба, она направит вас к акушеру-консультанту (RCOG 2015a).

    Ваш акушер может посоветовать вам ежедневно делать инъекцию лекарства, которое снижает эффективность свертывания крови (антикоагулянт) (RCOG 2015b).Это также помогает предотвратить увеличение размера существующего сгустка, чтобы ваше тело могло постепенно растворить сгусток (RCOG 2011b).

    Ваше лекарство называется низкомолекулярным гепарином (НМГ). Считается, что это самый безопасный вид лекарства для вас и вашего ребенка (Malhotra and Weinberger 2018b, RCOG 2015a, b). Ваша акушерка покажет вам или члену семьи, если вы предпочитаете, как делать инъекцию, поэтому вам не нужно каждый день ходить в клинику, чтобы делать инъекцию.

    После инъекции НМГ могут появиться синяки, но если у вас также появится сыпь, у вас может быть аллергия на них (RCOG 2015b).Это нечасто, и, если это произойдет, ваш врач может назначить вам другое лечение.

    Ваша медицинская бригада должна обсудить с вами риски и преимущества любого лечения, прежде чем предлагать его вам (RCOG 2015c).

    Как лечат тромбы?

    Сгустки крови обрабатываются так же, как и их предотвращение, с помощью антикоагулянта. Ваш акушер, вероятно, предложит вам НМГ (RCOG 2015b).

    Лечение НМГ обычно рекомендуется на протяжении всего срока беременности и не менее шести недель после рождения ребенка.В целом, вы, вероятно, будете принимать НМГ в течение трех месяцев, чтобы помочь себе выздороветь (RCOG 2015b). Во-первых, вам также может потребоваться держать пораженную ногу поднятой во время отдыха и носить противоэмболические или компрессионные чулки (RCOG 2015b).

    Если вам требуется лечение после рождения ребенка, ваш акушер может прописать вам другой тип антикоагулянта, называемый варфарином (RCOG 2015b). Если вы кормите грудью, безопасно использовать НМГ или варфарин (RCOG 2015b).

    Если вам нужно принимать варфарин, вам нужно будет регулярно сдавать анализы крови, чтобы проверять, сколько времени требуется для образования сгустков в вашей крови (RCOG 2015b).

    Повлияет ли на мои роды, если у меня высокий риск развития ТГВ?

    Не обязательно. Чтобы снизить риск образования тромба во время схваток и родов, ваша акушерка посоветует вам:
    Если вам сделают кесарево сечение, у вас будет более высокий риск развития тромба, чем при естественных родах (RCOG 2015a). Это связано с тем, что любое хирургическое вмешательство сопряжено с риском образования тромбов, хотя реальный риск образования тромба все еще невелик.

    Тип ваших родов также зависит от того, принимаете ли вы антикоагулянты. Если у вас индуцируются роды, вам необходимо прекратить прием лекарства за 24 часа до индукции (Malhotra and Weinberger 2018b, RCOG 2018a, c). Если ваши роды начались естественным путем, вам нужно немедленно прекратить их (RCOG 2015b, c).

    Ваш врач также посоветует вам не делать эпидуральную анестезию, если вы сделали последнюю инъекцию антикоагулянта менее 24 часов назад (RCOG 2015b, c).

    При эпидуральной анестезии в позвоночник вводится тонкая игла.Наличие антикоагулянта в вашей системе повышает риск кровотечения в позвоночник, куда входит игла (RCOG 2015a, b). Ваша акушерка может предложить вам другие способы обезболивания.

    Если у вас запланировано кесарево сечение и вы принимали НМГ во время беременности, последняя инъекция должна быть сделана за 24 часа до операции (Malhotra and Weinberger 2018b, RCOG 2015a, b).

    Если вам необходимо экстренное кесарево сечение до того, как антикоагулянт сможет очистить вашу систему, вам может потребоваться общий наркоз.Как и при обезболивании родов, эпидуральная анестезия не подходит для обезболивания во время операции из-за риска кровотечения в позвоночник.

    Ваша медицинская бригада выдаст вам компрессионные чулки для ношения во время операции и после нее, чтобы улучшить кровоток в ногах (RCOG 2015a, b).

    Если у вас особенно высок риск образования тромба, ваш акушер может сделать вам инъекции НМГ в течение четырех часов после рождения ребенка (RCOG 2015a, b).

    Постарайтесь как можно скорее встать после кесарева сечения.Пейте много, чтобы оставаться хорошо увлажненным. Это улучшит кровообращение и снизит риск образования тромба (RCOG 2015a).

    Повлияет ли тромбоз на мою следующую беременность?

    У вас действительно есть повышенный шанс иметь еще один ТГВ, если он был у вас во время этой беременности. Примерно одна из 10 женщин заболевает еще одним ТГВ, но многое зависит от того, что вызвало ваш тромбоз. Если это было вызвано осложнением, которое больше не затрагивает вас, шансы, что это произойдет снова, невелики (RCOG 2016a).

    Какой бы ни была причина, ваш врач должен предложить вам консультацию после родов, чтобы вы могли спросить, как подготовиться к будущей беременности.Ваш врач, скорее всего, порекомендует лечение гепарином во время и после следующей беременности (RCOG 2018b), так что вы будете хорошо подготовлены.

    Где я могу получить помощь и поддержку?

    Эти благотворительные организации предлагают информацию и советы по тромбозам:

    Последний раз рассмотрено: апрель 2019 г.

    Список литературы

    Девис П., Кнуттинен МГ. 2017. Тромбоз глубоких вен у беременных: частота, патогенез и эндоваскулярное ведение. Cardiovasc Diagn Ther 7 (Приложение 3): S309-S319. www.ncbi.nlm.nih.gov [Доступ в апреле 2019 г.] [Доступ в апреле 2019 г.]

    Malhotra A, Weinberger SE. 2018a. Тромбоз глубоких вен при беременности: эпидемиология, патогенез и диагностика. UpToDate 01 ноя

    Malhotra A, Weinberger SE. 2018b. Тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии при беременности: лечение. UpToDate 30 ноября

    Meng K, Hu X, Peng X, et al. 2015. Заболеваемость венозной тромбоэмболией во время беременности и в послеродовой период: систематический обзор и метаанализ. J Matern Fetal Neonatal Med 28 (3): 245-53

    NHS. 2016. Тромбоз глубоких вен. NHS, Здравоохранение от А до Я. www.nhs.uk [дата обращения: апрель 2019 г.]

    NICE. 2018. Тромбоз глубоких вен. Национальный институт здравоохранения и повышения квалификации, Сводки клинических знаний. cks.nice.org.uk [дата обращения: апрель 2019 г.]

    RCOG. 2015a. Информация для вас: диагностика и лечение венозного тромбоза при беременности и после родов. Королевский колледж акушеров и гинекологов.www.rcog.org.uk [Проверено в апреле 2019 г.]

    RCOG. 2015b. Снижение риска венозной тромбоэмболии во время беременности и в послеродовой период. Королевский колледж акушеров и гинекологов, руководство Green-top, 37a. www.rcog.org.uk [Проверено в апреле 2019 г.]

    RCOG. 2015c. Тромбоэмболическая болезнь у беременных и в послеродовом периоде: неотложная помощь. Королевский колледж акушеров и гинекологов, руководство Green-top, 37b. www.rcog.org.uk [Проверено в апреле 2019 г.]

    SIGN.2014. Профилактика и лечение венозной тромбоэмболии. Королевский колледж акушеров и гинекологов, руководство Green-top, 37b. www.rcog.org.uk [дата обращения: апрель 2019 г.]

    ,

    Стратегии диагностики и профилактики венозной тромбоэмболии во время беременности

    Беременность и послеродовой период имеют повышенную частоту венозной тромбоэмболии (ВТЭ). Состояние уникально в этот период по нескольким причинам. В первую очередь из-за сложности диагностики этого состояния ввиду измененной физиологии и уже существующих отеков во время беременности, а также из-за ограничений на использование определенных лекарств и необходимости бдительного наблюдения за антикоагулянтной активностью лекарств в течение этого периода.Проблема является сложной и принимает наивысший уровень значимости, поскольку в нее вовлечены две жизни, и все проводимые исследования и лечение должны также принимать во внимание возможные неблагоприятные воздействия на плод. Чтобы предотвратить развитие ВТЭ во время беременности, необходима тщательная клиническая оценка факторов риска, стратификация риска и оптимальное использование ресурсов, как механических, так и фармакологических. В этой статье подробно описаны стратегии предотвращения развития тромбоза глубоких вен и лечения ВТЭ.

    1. Введение

    Венозная тромбоэмболия используется для обозначения двух болезненных состояний: тромбоза глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Эти два состояния взаимосвязаны таким образом, что примерно в одной трети всех случаев изолированной ТЭЛА при диагностической оценке будет ТГВ, и точно так же примерно в половине случаев ТГВ проксимальных вен ног будет клинически бессимптомная или очевидная ТЭЛА [1-3]. ВТЭ приобретает особое значение во время беременности из-за увеличения частоты, сложности диагностики и сложностей в лечении.

    Частота ВТЭ у беременных примерно в пять раз выше, чем у небеременных, и составляет от 0,7 до 1,2 на 10000 беременностей [4, 5]. Этот риск увеличивается примерно в 20 раз в послеродовой период. ТГВ составляет почти 80% случаев ВТЭ, а остальные - ПЭ. На нее также приходится 10% материнской смертности в западном мире или примерно 1,1 смерти на 100 000 родов [6].

    Вирхов в 1856 г. предположил, что развитие ПЭ может быть связано с застоем, повреждением эндотелия и состоянием гиперкоагуляции [7].За прошедшие годы различные исследования подтвердили его наблюдение. Беременность классифицируется как состояние гиперкоагуляции, поскольку образование фибрина увеличивается, фибринолитическая активность снижается, уровни факторов свертывания крови II, VII, VIII и X увеличиваются, уровни свободного протеина S уменьшаются, а приобретенная устойчивость к активированному протеину C повышается. часто встречается [8, 9]. Во время нормальной неосложненной беременности также имеются доказательства значительной гемостатической активации, на что указывают повышенные маркеры активации коагуляции, такие как протромбиновый фрагмент F1 + 2 и D-димер [9].Также наблюдается гормонально индуцированное снижение венозной емкости и уменьшение венозного оттока из-за механической непроходимости матки [10, 11]. Венозный отток уменьшается на 50% в течение 26–30 недель беременности, который продолжается до 6 недель после беременности (Таблица 1).


    (1) Состояние гиперкоагуляции во время беременности
    (a) Повышение уровня прокоагулянтов
    (i) Фактор II, фактор VII, фактор X и фибрин
    (2) Снижение антикоагулянтов
    (a) Приобретенная устойчивость к протеину C
    (b) Пониженный уровень белка S
    (3) Повышенный венозный застой
    (a) Пониженный Емкость вен под воздействием гормонов
    (b) Увеличенный внутрисосудистый объем расширяет вены
    (c) Обструкция нижней полой вены вторично из-за давления со стороны матки
    (4) Повреждение сосудов
    (a) Сопутствующее до вагинальных родов и кесарева сечения

    Дополнительные факторы риска i Включая наличие наследственных тромбофилий и антифосфолипидного синдрома, предшествующий тромбоз в анамнезе, темнокожую расу, болезни сердца, серповидно-клеточную анемию, диабет, волчанку, курение, многоплодную беременность, возраст старше 35 лет, ожирение и кесарево сечение (особенно экстренное кесарево сечение) раздел во время родов) [12–15] (таблица 2).


    (1) Тромбоз в анамнезе
    (2) Первичная тромбофилия (например, фактор V Лейден)
    (3) Кесарево сечение, особенно. отделение неотложной помощи во время родов
    (4) Серповидно-клеточная анемия
    (5) Механический клапан сердца
    (6) Курение
    (7) СКВ
    (8) Фибрилляция предсердий
    (9) Воспалительное заболевание кишечника
    (10) Нефротический синдром
    (11) Антифосфолипидный синдром
    (12) Длительная иммобилизация (напр.g., постельный режим)
    (13) Недавняя обширная операция или травма
    (14) Возраст старше 35 лет
    (15) Ожирение (ИМТ> 30 кг / м 2 )
    (16) Многоплодие в течение 4 родов
    (17) Преэклампсия
    (18) Текущая инфекция
    (19) Осложнения беременности, такие как дородовое или послеродовое кровотечение, гиперемезис беременных, состояние, требующее переливания крови и дисбаланс жидкость-электролит

    2.Стратегии диагностики VTE
    2.1. Стратификация рисков

    Жизненно важно поддерживать высокую степень подозрительности и клиническую бдительность во время беременности и в послеродовой период. Стоит отметить, что типичные признаки, такие как отек ног, тахикардия, тахипноэ и одышка, которые вызывают подозрение на ВТЭ у небеременных, часто уже присутствуют как реакция на физиологические изменения, происходящие во время беременности [16, 17]. Все случаи подозрения на ВТЭ следует незамедлительно расследовать с использованием следующих доступных методов.

    2.2. Дуплексное ультразвуковое исследование

    Предпочтительным методом исследования ТГВ является дуплексное ультразвуковое исследование, которое имеет чувствительность приблизительно 97% и специфичность приблизительно 94% в общей популяции для проксимальной венозной тромбоэмболии [18, 19]. Обычно это делается с помощью зонда с частотой 5 Гц и включает два элемента: ультразвуковое исследование по шкале серого и цветное допплеровское исследование. Ультразвук в оттенках серого используется для визуализации структуры или архитектуры части тела. Цветной доплер используется для визуализации потока в сосуде.Нормальный венозный кровоток издает низкий тон, который отсутствует в случае венозной окклюзии. Ультразвуковое исследование не только помогает определить анатомию и проходимость, но также может быть использовано для оценки увеличения (увеличение потока при сжатии голени) и компрессии (удаление остаточного просвета путем сильного давления ручного датчика датчика).

    Ограничения дуплексного ультразвука: дуплексное ультразвуковое исследование не очень эффективно при диагностике бессимптомного ТГВ и ТГВ в вены голени, при этом сообщается только о чувствительности 36% ВТЭ в вены голени [21].Аналогичным образом, для более проксимальных тромбов, таких как тромбы, затрагивающие подвздошные вены, может потребоваться проведение МРТ-визуализации прямого тромба, поскольку оно не включает радиацию и вредное воздействие на плод [22].

    2.3. D-Dimer

    D-димер - еще один тест, который при использовании с другими исследованиями может помочь в постановке окончательного диагноза, хотя уровень D-димера обычно повышается во время беременности [23, 24]. Это затрудняет использование нормальных референсных значений [25] для исключения ВТЭ или для мониторинга антитромботической терапии при использовании отдельно.Однако при использовании в сочетании с другими методами он может помочь исключить состояние, если есть сомнения. Nishii et al. в большом проспективном исследовании было показано, что положительная прогностическая ценность теста составляет 7,4%, а отрицательная прогностическая ценность 95,5% для женщин с положительным УЗИ, когда D-димер был установлен на уровне 3,2 мкг / мл [26]. Таблица 3 ниже дает ориентировочный диапазон D-димера во время беременности.


    D-димер (плазма)
    Ед. Взрослый Первый триместр Второй триместр Третий триместр

    5 902 г / мл <0.5 0,05–0,95 0,32–1,29 0,13–1,7

    мк г / л нг / мл <500 50–950 320–1290 130–1700

    нмоль / л <2,7 0,3–5,2 1,8–7,1 0,7–9,3

    2,4. Диагностика тромбоэмболии легочной артерии

    В случае подозрения на тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА) необходимо провести дополнительные исследования.Рентген грудной клетки помогает исключить другие причины, приводящие к одышке и тахикардии. Другими предпочтительными исследованиями являются вентиляционно-перфузионное сканирование и КТ-ангиография легких [27, 28]. Оба этих теста, хотя обычно используются для диагностики ТЭЛА у здорового населения, используются в этой группе с осторожностью, поскольку их использование связано с облучением как матери, так и плода, и, как сообщается, связано с увеличением заболеваемости раком у детей и у матери. рак груди.

    2.5. Сканирование вентиляции и перфузии

    Сканирование вентиляции и перфузии раньше было наиболее часто используемым методом исследования в этих случаях [29]. У беременных женщин дозу облучения можно минимизировать, используя сканирование перфузии с половинной дозой и переходя к визуализации вентиляции только после того, как во время сканирования перфузии будет обнаружен аномальный дефект. Этот тест, если он отрицательный, может помочь уверенно исключить наличие ПЭ; тем не менее, тест может указывать на неопределенные результаты у большого количества пациентов в этой группе с показателем до 20%, у которых была показана высокая вероятность заболевания, фактически не имеющего ПЭ.

    2.6. КТ-легочная ангиография (CTPA)

    CTPA постепенно стала предпочтительным методом расследования случаев с подозрением на ТЭЛА. Это связано с тем, что он имеет высокую чувствительность (около 94%), высокую специфичность (около 100%) и превосходную отрицательную прогностическую ценность 99% [30, 31]. В отличие от сканирования V / Q, при CTPA тромб может быть непосредственно визуализирован, а также могут быть обнаружены другие альтернативные причины симптомов. Другим преимуществом CTPA перед сканированием V / Q является тот факт, что облучение в CTPA почти вдвое меньше, чем при сканировании V / Q.При типичной CTPA лучевая нагрузка на плод составляет от 3,3 мкГр до 130 мкГр в зависимости от триместра, в котором находится ребенок.

    Риск увеличивается с каждой неделей, поскольку площадь поверхности плода увеличивается, что приводит к усиленному поглощению [32 ]. Хотя факт остается фактом, любое радиационное облучение плода сопряжено с риском, важно, чтобы в указанном случае исследования проводились оперативно, поскольку в нелеченом случае ПЭ высок риск гибели плода.Помимо радиационного риска для плода, необходимо также учитывать риск радиационного воздействия на женскую грудь. Женская грудь чрезвычайно радиочувствительна, и было показано, что достаточно большая доза радиации может вызвать рак груди [33, 34]. Однако, как упоминалось выше, он не должен препятствовать его использованию в ситуациях, когда есть подозрение на ТЭЛА, поскольку риски, связанные с облучением, чрезвычайно малы по сравнению с преимуществами ранней диагностики и быстрого лечения ТЭЛА.

    3. Профилактические стратегии
    3.1. Механическая профилактика

    Эти меры увеличивают венозный кровоток в нижних конечностях и предотвращают венозный застой, важный компонент триады Вирхова [35]. Механическая профилактика включает такие меры, как физиотерапия и упражнения, использование градуированных компрессионных чулок, ножных насосов и устройств прерывистого пневматического сжатия.

    3.2. Физиотерапия и упражнения

    Все пациенты должны иметь план активной и пассивной активности нижних конечностей, если нет противопоказаний, включая сгибание и разгибание голеностопного сустава, коленей и бедер.При необходимости используйте физиотерапию. Предоставьте письменные инструкции с изображениями, а также демонстрацию. Раннее и агрессивное передвижение для всех пациентов, если оно не противопоказано, является важной мерой предотвращения развития ВТЭ.

    3.3. Градуированные компрессионные чулки (GCS)

    Поощряйте пациентов носить GCS все время, кроме тех случаев, когда их снимают для ухода за кожей или купания. Необходимо указать правильный размер, и в идеале он должен быть выше бедра, чтобы воздействовать на проксимальные вены.Медперсонал должен следить за тем, чтобы чулки не создавали эффекта подвязки на бедре или икре.

    3.4. Прерывистое пневматическое сжатие (IPC)

    Их следует использовать у неактивных пациентов, которым требуются пассивные движения. Эти устройства также оказывают фибринолитическое действие, стимулируя эндогенный фибринолитический механизм, снижая активность ингибитора активатора плазминогена и повышая уровень тканевого активатора плазминогена [36].

    3.5. IVC Filters

    Установка фильтра нижней полой вены может быть показана в случаях высокого риска, когда использование тромбопрофилактики противопоказано из-за некоторых сопутствующих заболеваний.

    3.6. Тромбопрофилактика

    В идеале оценка того, требуется ли пациенту тромбопрофилактика, должна проводиться до зачатия или, по крайней мере, на ранних сроках беременности. Несмотря на длинный список факторов риска развития ВТЭ, большинству женщин антикоагулянты во время беременности не требуются (Таблица 4).


    (1) Механический клапан сердца
    (2) Ревматическая болезнь сердца
    (3) Фибрилляция предсердий
    (4) Дефицит антитромбина III
    (5) Антифосфолипидный синдром
    (6) Предыдущая антикоагулянтная терапия
    (7) Лейденский дефект фактора V
    (8) Мутация протромбина G20210A

    риск осложнений от антикоагуляции, таких как кровотечение, может достигать 2%.Следовательно, использование антикоагулянтов ограничено случаями, когда польза от их применения превышает потенциальный побочный эффект (таблица 5) [37–44]. В целом, беременные женщины, у которых были предыдущие эпизоды ВТЭ, женщины с тромбофилией, особенно с дефицитом антитромбина, антифосфолипидным синдромом, сложной гетерозиготностью по варианту протромбина G20210A или лейденскому фактору V, являются кандидатами на тромбопрофилактику.


    (1) Трансплацентарный перенос
    (2) Увеличенный объем крови до 50%
    (3) Увеличение объема распределения
    (4) Увеличение СКФ, ведущее к усиленному выведению гепарина
    (5) Повышенное связывание гепарина с белками
    (6) Более короткие периоды полураспада НФГ и НМГ - более высокие и частые требования к дозе
    (7) Риск гепарин-индуцированная тромбоцитопения (также известная как HIT)

    3.7. Гепарин для тромбопрофилактики

    Гепарин как нефракционированный, так и низкомолекулярный гепарин являются препаратами выбора для тромбопрофилактики во время беременности. Ни один из них не проникает через плаценту, что делает его безопасным для использования во время беременности. Гепарин, как НФГ, так и НМГ, действуют путем связывания с антитромбином, катализируя связывание молекулы с прокоагулянтами сериновых протеаз и изменяя их активность, тем самым прерывая путь коагуляции [41–44]. НФГ усиливает активность антитромбина в отношении фактора Ха и тромбина, тогда как преобладающий эффект НМГ проявляется через опосредованную антитромбином антифакторную активность Ха.Дозировка и стратегия мониторинга НФГ указаны в Таблице 6.


    (1) Профилактика низкими дозами
    (a) Первый триместр: от 5000 до 7000 единиц каждые 12 часов
    (b) Второй триместр: от 7500 до 10000 единиц каждые 12 часов
    (c) Третий триместр: 10000 единиц каждые 12 часов
    (i) Если АЧТВ не повышен
    (2) Профилактика с корректировкой дозы до АЧТВ из 1.От 5 до 2,5
    (а) Доза: 10 000 каждые 8–12 часов
    (б) Целевая АЧТВ: в 1,5–2,5 раза выше нормы

    Хотя прямых исследований мало Сравнивая использование НМГ и НМГ во время беременности, широко признано, что использование НМГ связано с меньшей частотой осложнений [45, 46]. У НФГ сложная фармакокинетика, которая потенциально приводит к несколько непредсказуемому антикоагулянтному ответу.Кроме того, биодоступность НФГ после подкожной (п / к) инъекции снижается по сравнению с внутривенной инфузией. НМГ, напротив, с меньшей вероятностью неспецифически связывается с различными циркулирующими белками или клеточными поверхностями и, таким образом, имеет улучшенную фармакокинетику и биодоступность при применении SC [47–49]. Другие потенциальные преимущества включают простоту введения, меньшее кровотечение, меньшую частоту гепарин-индуцированной тромбоцитопении (ГИТ) и предсказуемый ответ, хотя терапия относительно дороже.Различные типы НМГ и их дозировки указаны в Таблице 7. Одним из важных аспектов, о котором следует позаботиться в течение последнего триместра беременности, является перевод пациенток с НМГ на НФГ на сроках 36–37 недель. Это важно для предотвращения развития эпидуральной гематомы, если планируется эпидуральная анальгезия. В случае планового кесарева сечения НМГ можно продолжить даже за 6–12 часов до операции. НФГ, с другой стороны, имеет короткий период полураспада и может быть остановлен за четыре часа до эпидурального введения с минимальным риском, и, следовательно, многие акушеры предпочитают НМГ перед этим сроком.

    9007 9048 20 мг в день

    Тип НМГ Масса тела <50 кг 50–69 кг 70–90 кг > 90 кг

    Эноксапарин 60 мг в день 40 мг два раза в день 40 мг два раза в день
    Далтепарин 5000 Ед ежедневно 6000 Ед ежедневно 8000 Ед ежедневно 10000 Ед ежедневно
    Тинзапарин 175 Ед / кг один раз в сутки 175 Ед / кг один раз в сутки 175 Ед / кг один раз в сутки 175 Ед / кг один раз в сутки
    Ривароксабан (перорально) Противопоказано

    Еще одним новым пероральным антикоагулянтом, который все чаще используется, является пероральный ингибитор анти-Ха Ривароксабан (торговое название: Xarleto).Однако адекватных данных о его применении у беременных нет. Фактически, исследования на животных показали вторичную репродуктивную токсичность по отношению к транс-плацентарной передаче. Из-за этого потенциального риска его использование при беременности противопоказано.

    3.8. Лечение ВТЭ с использованием гепаринов во время беременности

    Для лечения ВТЭ во время беременности используются два альтернативных подхода: (1) внутривенное введение НФГ с последующим, как минимум, 3 месяца подкожным введением НМГ или подкорректированной дозой подкожного УФГ, или (2) подкожным введением УФГ в дозе не менее 3 месяцев. или НМГ могут использоваться как для начального, так и для длительного лечения.При использовании НФГ дозы следует корректировать, чтобы продлить среднее значение АЧТВ до терапевтического диапазона (скорректированная доза подкожного гепарина). Как упоминалось выше, LMWH является предпочтительным агентом среди этих двух по разным причинам, включая лучший профиль безопасности, простоту введения и более легкий мониторинг. Поскольку период полувыведения НМГ снижается во время беременности, режимы два раза в день, вероятно, предпочтительнее, чем прием один раз в день, а по мере развития беременности

    .

    Венозная тромбоэмболия | NHLBI, NIH

    В этом исследовании будет оцениваться лекарство под названием изокверцетин, чтобы увидеть, может ли оно предотвратить венозную тромбоэмболию (ВТЭ) у пациентов, получающих лечение от рака поджелудочной железы, колоректального рака и немелкоклеточного рака легких. Для участия в этом исследовании вам должно быть не менее 18 лет, и вам не должен быть поставлен диагноз ВТЭ в течение последних двух лет. Исследование проводится в девяти местах в Калифорнии, Коннектикуте, Мэне, Массачусетсе, Миссури, Вермонте и Вашингтоне, округ Колумбия.С.

    В этом исследовании тестируется шестинедельный курс разжижающих кровь лекарств для лечения венозных тромбоэмболий (ВТЭ), чтобы выяснить, являются ли они столь же эффективными, как стандартный трехмесячный курс лечения. Для участия в этом исследовании вы или ваш ребенок должны быть моложе 21 года. Это исследование проводится в 54 местах в Алабаме, Аризоне, Калифорнии, Коннектикуте, Флориде, Джорджии, Иллинойсе, Индиане, Кентукки, Мэриленде, Массачусетсе, Мичигане, Миссури, Нью-Джерси, Нью-Йорке, Северной Каролине, Огайо, Оклахоме, Орегоне, Пенсильвании, на юге страны. Каролина, Техас, Юта, Вирджиния, Висконсин, Австралия, Австрия, Канада, Израиль и Нидерланды.

    В этом исследовании будут изучены привычки к физической активности среди детей, выздоравливающих после тромбоза глубоких вен (ТГВ), чтобы выяснить, может ли фитнес-трекер помочь им поддерживать регулярную физическую активность. В исследовании также будет оцениваться влияние физических упражнений на их здоровье и качество жизни. Для участия в этом исследовании вашему ребенку должно быть от 7 до 21 года. Исследование находится в Далласе, штат Техас.

    В этом исследовании изучается, почему некоторые люди испытывают осложнения после лечения венозной тромбоэмболии (ВТЭ), включая тромбоз глубоких вен и тромбоэмболию легочной артерии.Для участия в этом исследовании вы должны быть недавно лечились от ВТЭ и быть моложе 21 года. Это исследование находится в Далласе, штат Техас.

    ,

    Смотрите также

    Комментарии
    Представляет собой крупнейший стационар урологической специализации в Европе. Среди основных направлений деятельности — раннее распознавание и лечение рака и других болезней почек, мочевого пузыря, предстательной железы; детская урология и многое дру...Читать дальше »
    Сложно найти человека, который не хотел бы иметь красивую и здоровую улыбку. За здоровьем зубов необходимо следить столь же тщательно, как и за другими жизненно важными органами. Прошли уже те времена, когда встречали по одежке – сейчас визитной карт...Читать дальше »
    Диагностические программы Check-up – это популярное направление современной профилактической медицины. Программы Check-up предназначены в первую очередь активно работающим людям, испытывающим постоянный дефицит времени. Check-up программы позволяют с...Читать дальше »