• Главная
  • Наши услуги
  • Направления
  • Клиники
  • Заявка на лечение
  • Цены
  • Формальности
  • Отзывы
  • Тромбоз сосудов лечение


    что это, симптомы и признаки, лечение венозной и артериальной формы

    Сужение сосудов, артерий или вен несет огромную опасность жизни и здоровью человека. Вероятность летального исхода или тяжелой инвалидности в результате начала гангрены, острого некроза тканей, определяется диапазоном от 20 до 99%, в зависимости от локализации аномального очага, первопричины нарушения.

    В общем смысле, тромбоз — это острое расстройство проходимости сосудов в результате закупорки их кровяными сгустками с одноименным названием.

    В основном эти образования характеризуются смешанным происхождением. Состоят из форменных клеток крови: тромбоцитов, прочих, также присутствуют скопления белка-фибрина, которые выступают интегрирующим компонентом в аномальном образовании.

    При отрыве тромба от места формирования и движении такового по кровеносному руслу структура называется эмболом. Отсюда основное наименование патологического процесса — тромбоэмболия (синоним описанного расстройства).

    Поражаются как артерии, так и вены.

    Исход без проведения лечения всегда идентичен: некроз тканей, вероятная смерть от фатальных последствий.

    Механизм образования

    В основе возникновения тромбов лежат три явления.

    В системе эти факторы повышают опасность до максимума. По отдельности также вероятность больше.

    Нужно знать, что тромбы не имеют четкого, размера. Это аморфные неправильной формы структуры, а не шарообразные образования, как может показаться на первый взгляд.

    В отличие от схожего расстройства, атеросклероза, с постепенной закупоркой сосудов холестериновой бляшкой, в данном случае имеет место острый, неотложный процесс.

    Кроме ситуаций, когда размер тромба малый, а диаметр сосуда, где застрял сгусток — большой. Тогда симптоматика может быть менее выраженной.

    Классификация

    Типизация проводится двумя путями. Основной способ подразделения патологического процесса — по локализации тромбоза. Это ключевой момент, который обуславливает дальнейшие действия врача.

    Соответственно называют:

    Более дробно классифицировать расстройство можно на закупорку сосуда головного мозга, конечностей, сердца и окружающих его структур (в том числе малого круга, легочной артерии), кишечника.

    Все варианты опасны, чреваты стремительной смертью без перспектив реанимации даже в стационарных условиях.

    Дробное подразделение включает в себя множество подтипов: обструкция яремной, почечной, воротной вены и прочие.

    Классификация используется для определения точной локализации патологического процесса, разработки тактики терапии.

    Проблема в том, что времени на диагностику в обрез, не известно где «осел» тромб и как он себя поведет дальше. Любого неловкого движения достаточно для того, чтобы относительно небольшой сгусток перекрыл сосуд полностью.

    Второй способ типизации относится не столько к болезни, сколько к виду самого тромба.

    Симптомы

    Признаки существенно разнятся, в зависимости от конкретного случая. Несмотря на единое название заболевания.

    Артериальные формы

    Сердце. Сопровождается поражением кардиальных структур, отмиранием клеток. Состояние классифицируется как острый коронарный синдром или инфаркт (подробнее о симптомах предынфарктного состояния читайте здесь).

    Тромбирование коронарных артерий сопровождается типичными признаками:

    Поражение головного мозга встречается примерно с той же частотой, на его долю приходится 30% всех ситуаций расстройства.

    Симптомы тромбоза сосудов церебральной локализации преимущественно неврологические, общие и очаговые:

    Очаговые проявления остаются с больным на долгое время.

    При хорошем «раскладе» вероятно восстановление с сохранением минимального дефицита, который сопровождает человека на протяжении всей оставшейся жизни.

    Негативный сценарий предполагает сохранение выраженного неврологического дефицита. Возможные последствия, например, ишемического инсульта левой стороны описаны здесь.

    Кишечные артерии (мезентериальные) дают клинику острого живота с дополнительными проявлениями. Которые и используются врачами в рамках дифференциальной диагностики.

    Среди таковых:

    Возможна рвота, остаточное отхождение стула с резким гнилостным запахом.

    Легочная артерия:

    В системе неотложное состояние создает угрозу здоровью и жизни. В течение считанных часов, иногда и минут заканчивается гибелью человека. Подробнее о тромбоэмболии лёгочной артерии читайте в этой статье.

    Описанные симптомы тромбоза развиваются только при частичной закупорке просвета артерий. Если происходит полная или почти таковая окклюзия (около 80-90% от общего диаметра), пациент мало что успевает сделать.

    Смерть наступает в течение 1-5 минут, вероятность восстановления минимальна или ее нет вообще даже в условиях стационара.

    Венозные формы

    Таковых типов намного больше. Характерно менее опасное течение, потому есть время на оказание первой помощи.

    Поверхностные сосуды нижних конечностей:

    Поражение глубоких вен ног намного опаснее. Потому как вероятность критического падения качества кровотока выше в 3-4 раза.

    А вот симптоматика недостаточно типична.

    Среди проявлений:

    Первые признаки тромбоза нарастают в течение нескольких часов. Спонтанного регресса нет, усугубление приводит к гангрене.

    Внимание:

    При несвоевременной помощи способ устранения расстройства один — ампутация конечности.

    Яремная вена. Ее тромбоз вообще не дает специфических проявлений. Но поскольку залегает она высоко, диагностировать состояние не представляет сложностей.

    Обнаруживается триада симптомов:

    Вены верхних конечностей подключичной или подмышечной. Заболевания носит название синдрома Педжета-Шреттера.

    Поражение вен почек:

    Тромбоз вен печени (синдром Бадда-Киари). Встречается сравнительно редко, не более чем в 7-12% случаев от общего числа ситуаций.

    Среди признаков:

    Поражение вен головного мозга. Такой тромбоз проявляется неврологическими признаками с преобладанием эпилептических припадков.

    Среди прочих моментов:

    Тромбоз воротной вены печени, дает массу симптомов.

    Основные:

    Признаки нужно оценивать в системе, чтобы не упустить ничего и провести грамотную дифференциальную диагностику.

    Без инструментальных методик это невозможно. Нужно срочно транспортировать больного в стационар.

    Последствия

    Вероятность осложнений максимальная при артериальных поражениях и нарушении кровотока по венам с общим тяжелым состоянием пациента.

    Среди возможных результатов:

    Частым конечным вариантом оказывается смерть человека.

    Причины и факторы риска

    Тема уже затрагивалась. В основе патологического процесса три основных момента: снижение текучести крови и гиперкоагуляция в этой связи, повреждение сосуда, нарушение его анатомической целостности, падение скорости тока жидкой ткани.

    Помимо, можно назвать и другие непосредственные причины формирования тромбов:

    Факторы риска:

    Причины тромбоза всегда патологические, связанные с обменными нарушениями, органическими дефектами, проблемами с вязкостью крови.

    Диагностика

    Проводится в срочном порядке. Нужно действовать предельно быстро. Профильный специалист — сосудистый хирург. В отсутствии такового — флеболог.

    Если нет ни того ни другого, подойдут специалист общей практики. Который ведет прием в поликлинике (просто хирург).

    Среди методик обследования:

    В будущем нужно изыскать возможность консультации с гематологом. Специалистом по проблемам крови.

    Венозный тромбоз имеет лучшие перспективы диагностики и лечения. Поскольку есть больше времени на реагирование.

    Лечение

    Терапия проводится консервативными и оперативными методами в сочетании. По отдельности они неэффективны.

    Не считая закупорки мелких сосудов, поверхностных структур, тогда можно прибегнуть к применению исключительно фармацевтических средств.

    Среди медикаментов для терапии:

    Среди оперативных методик:

    Лечение тромбоза смешанное, медикаментозное и хирургическое эффективность варьируется от 20 до 90%.

    Прогноз

    Наиболее благоприятный на фоне поражения мелких сосудов (микротромбоза). Вероятность выживания 98%. Негативный при деструкции артерий, и начинающейся гангрене при закупорке вен.

    Абсолютно неблагоприятный если обструкция настигла сосуды и перекрыла просвет на 80% диаметра и более.

    Тромбоз — обобщенное наименование частичной или полной закупорки сосудов сгустком крови или атипичными инородными телами.

    Требует комплекса хирургических и консервативных мер. Только так можно добиться качественного результата.

    Симптомы и лечение тромбоза - Medside.ru

    Закрыть

    Эндоваскулярное лечение тромбоза | Ключ радиологии






    Предварительная подготовка



    Визуализация

    Существующие визуализации проверяются и при необходимости заказываются дальнейшие исследования.Тромбоз обычно оценивают с помощью дуплексного ультразвука с компрессией. КТ или МРТ можно использовать для более глубоких структур или перед выполнением более сложных процедур, таких как реканализация вен. КТА проводится для выявления подозрения на легочную эмболию.

    Дополнительная визуализация может потребоваться, если тромбоз связан с основным заболеванием. Например, пациенту с ТГВ и опухолью яичка следует пройти МРТ (или КТ) головного мозга, чтобы исключить церебральные метастазы, прежде чем рассматривать возможность тромболизиса.



    Анализ крови

    Общий анализ крови (CBC), частичное тромбопластиновое время (PTT), протромбиновое время (PT) / международное нормализованное отношение (INR), фибриноген, d-димеры, азот мочевины крови (BUN), креатинин и группа крови для возможного перекрестного сопоставления должна быть получена.



    Тестирование на тромбофилию


    Тестирование на тромбофилию обычно не выполняется во время представления. Большинство тромбофилических аномалий не окажут прямого влияния на немедленное клиническое ведение, а острые нарушения в системе свертывания крови могут привести к ложноположительным результатам.Исключения из этого подхода включают подозрение на серьезную недостаточность специфических ингибиторов свертывания (например, антитромбина или протеина C / S) или унаследованное / приобретенное состояние, которое может потребовать более длительной антикоагуляции из-за более высокого риска рецидива тромбоза (например, антикоагулянта волчанки) [ 26 , 27 ].
    Тестирование следует проводить у детей старше 12–18 месяцев, предпочтительно, по крайней мере, через 4–6 недель после отмены антикоагуляции. Оценка включает определение дефицита протеина S, протеина C и антитромбина, лейденских мутаций фактора V и протромбина, волчанки и антикардиолипиновых антител, а также повышения уровня фактора VIII и липопротеина (а).Скрининг на тромбофилию, вероятно, имеет наибольшие преимущества у подростков со спонтанным тромбозом. Тестирование на тромбофилию бессимптомным пациентам с известным семейным анамнезом не показано [ 28 ].

    История и физика


    Получите подробное описание острого события и времени; проанализировать факторы риска тромбоза и факторы, связанные с относительными и абсолютными противопоказаниями (см. Таблицу 15.1). Физикальное обследование должно включать оценку перфузии, неврологического статуса / оценки мышечной функции, окружности ног (для ТГВ) и пульса / перфузии (если применимо).

    Междисциплинарное обсуждение

    Лучший подход к лечению должен быть определен путем междисциплинарного обсуждения тромбоза, интервенционной радиологии, интенсивной терапии и, при необходимости, услуг сосудистой / пластической хирургии.



    Часто используемые лекарства и продукты крови



    Антикоагулянты

    Антикоагулянты действуют, подавляя образование новых тромбов. Часто встречающиеся традиционные агенты, нефракционированный гепарин (UH) и варфарин, теперь используются вместе с другими антикоагулянтами, такими как низкомолекулярный гепарин (LMWH) и различные формы антитромбоцитарных агентов (т.е., аспирин, клопидогрель, дипиридамол).



    Гепарин

    Гепарин - это полимерный гликозаминогликан, который ингибирует тромбин, фермент, необходимый для образования тромба. Из-за короткого периода полувыведения, простоты титрования и способности полностью нейтрализовать его действие протамином, UH, как правило, используется при острых тромботических событиях, особенно в случаях, когда предполагаемый риск кровотечения повышен. Для терапевтической гепаринизации стандартным подходом является болюсная инъекция 75–100 Ед / кг с последующей инфузией 20 Ед / кг / ч (28 Ед / кг / ч для детей младше 12 месяцев) [ 29 ].В клинической практике используются несколько различных методов лабораторного мониторинга. ЧТВ (и иногда активированное время свертывания [ACT]) и анализ анти-Ха используются для титрования дозы до соответствующих уровней UH.
    Использование гепаринизации во время тромболизиса является спорным из-за возможного увеличения риска кровотечения [ 5 , 30 ]. Подходы варьируются от отмены гепарина до частичной (10 Ед / кг / ч) или полной гепаринизации.

    После вмешательства тромбозная служба может начать использование НМГ с дозированием, основанным на режимах, соответствующих возрасту, и мониторингом терапевтических уровней анти-Ха.



    Варфарин

    Варфарин является антагонистом витамина К, который подавляет синтез множества витамин К-зависимых факторов свертывания крови, продуцируемых печенью (пероральный антагонист витамина К [OVKA]). Полное антикоагулянтное действие варфарина занимает несколько дней, и витамин К является наиболее часто используемым средством отмены (при пероральном или внутривенном введении, более быстрое восстановление в последнем случае). Эффективность контролируется путем оценки международного нормализованного отношения (INR).Когда необходимо срочное обращение, факторы могут быть доставлены путем введения FFP, концентратов протромбинового комплекса (PCC) или рекомбинантного активированного фактора VII (rFVIIa).



    Антиагреганты


    Образование тромба (сгустка крови) делится на две фазы. Первый, в процессе, называемом первичным гемостазом, отвечает за образование тромбоцитарной пробки. Впоследствии, при участии факторов свертывания, следующих за каскадом свертывания, образуется нерастворимая сеть белка (т.е.фибрин), прикрепляя сгусток к месту раны. Пробки тромбоцитов играют важную роль в образовании тромбов, особенно в поврежденных сосудах с высоким напряжением сдвига артериальной системы. Пробки тромбоцитов формируются следующим образом:

    (a)

    Адгезия тромбоцитов - взаимодействие стенки тромбоцитов и сосуда


    (b)

    Активация - высвобождение внутреннего содержимого тромбоцитов из их альфа- и / или плотных гранул с усилением протромботических эффектов, опосредованных тромбоцитами


    (c)

    Агрегация тромбоцитов - взаимодействие тромбоцитов

    Антиагреганты используются для нацеливания на определенные молекулярные взаимодействия, предотвращающие образование тромба.Они используются для профилактики (эндоваскулярные стенты, болезнь Кавасаки) или для предотвращения роста тромба (инфаркт миокарда или ATE).


    Наиболее распространенными препаратами, применяемыми у детей, являются аспирин, клопидогрель (т.е. Плавикс ® ), дипиридамол и, реже, абциксимаб [ 31 ].

    Аспирин

    Аспирин действует путем необратимого ацетилирования одного из ферментов (циклооксигеназа-1 [COX-1]), ответственного за образование одного из самых сильных агонистов тромбоцитов, называемого тромбоксаном A 2 .Его ингибирование длится в течение всей жизни тромбоцитов. Как правило, профилактика перипроцедурных кровотечений у детей, получающих аспирин, включает его прекращение по крайней мере за 7-10 дней до процедур. Наиболее частыми побочными эффектами являются чрезмерные синяки, желудочно-кишечная токсичность и дозозависимый синдром Рея.



    Клопидогрель

    Клопидогрель (Плавикс ® ) является частью семейства тиенопиридинов, ингибиторов агониста тромбоцитов, рецептора АДФ P2Y 12 .Как правило, профилактика перипроцедурных кровотечений у пациентов, принимающих Плавикс, включает его прекращение как минимум за 7 дней до процедуры. Наиболее частыми побочными эффектами являются кожная сыпь, нейтропения, тошнота и рвота и, в редких случаях, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура.



    Дипиридамол

    Дипиридамол (Persantine ® ) представляет собой соединение, обычно используемое в настройке профилактики свертывания крови у пациентов после трансплантации твердых органов или у реципиентов вспомогательных устройств для желудочков.Он имеет несколько механизмов действия, включая изменения поглощения аденозина и усиление эффекта оксида азота. Его также следует прекратить за 7–10 дней до операции, и его наиболее частыми побочными эффектами являются тошнота, приливы крови и кровотечение.



    Abciximab

    Abciximab (т.е. ReoPro ® ) представляет собой моноклональное антитело против наиболее важного агониста тромбоцитов, влияющего на агрегацию тромбоцитов, гликопротеина IIb / IIIa (GPIIb / IIIa). Это один из трех антагонистов GPIIb / IIIa, одобренных FDA, приводящих к немедленному подавлению агрегации тромбоцитов [ 32 ].Обычно он используется в качестве лечебной терапии перед тем, как взрослые пациенты будут подвергнуты реваскуляризации или у детей, в основном с проблемами коронарной артерии (т. Е. Аневризмами, вторичными по отношению к болезни Кавасаки). Основными потенциальными побочными эффектами являются кровотечение и тяжелая тромбоцитопения.

    Тромболитические препараты


    Тромболитические препараты активно разрушают тромбы. Они действуют, способствуя превращению плазминогена в плазмин, который, в свою очередь, расщепляет фибрин. Плазминоген содержится в циркулирующей плазме и связывается с фибрином в тромбе.Фибрин-специфические тромболитические агенты нацелены на связанный плазминоген, где нефибрин-специфические агенты активируют как связанные, так и свободные формы. Активация свободного плазминогена приводит к истощению белков плазмы и увеличивает риск кровотечения. Зарегистрированные дозы для детей и взрослых представлены в таблице 15.2.


    Таблица 15.2

    Препараты, обычно используемые при лечении тромбозов


    Неврология

    Активное кровотечение из головы?

    () Да

    () Нет

    Внутричерепная опухоль? Опухоль позвоночника?

    () Да

    () Нет

    Внутричерепное поражение (АВМ, аневризма)?

    () Да

    () Нет

    Судорожное расстройство?

    () Да

    () Нет

    TIA? Моя-моя?

    () Да

    () Нет

    Люмбальная пункция <7 дней?

    () Да

    () Нет

    Недавняя нейрохирургия?

    () Да

    () Нет

    Травма головы или внутричерепное кровотечение <2 недель?

    () Да

    () Нет

    () Да

    () Нет

    Гематология

    Тяжелая тромбоцитопения?

    () Да

    () Нет

    DIC? Нарушение свертываемости крови?

    () Да

    () Нет

    Противопоказание к антикоагуляции?

    () Да

    () Нет

    () Да

    () Нет

    Острые события

    Активное внутреннее кровотечение?

    () Да

    () Нет

    Недавнее кровотечение из ЖКТ или мочеиспускательного канала (<2 недель)?

    () Да

    () Нет

    Недавняя СЛР?

    () Да

    () Нет

    Массивная ПЭ с нарушением гемодинамики?

    () Да

    () Нет

    Серьезная операция или травма (последние 10 дней)

    () Да

    () Нет

    Недавние биопсия?

    () Да

    () Нет

    () Да

    () Нет

    Другие системы

    Сердечная или легочная артерия справа налево шунт? ННТ?

    () Да

    () Нет

    Бактериальный эндокардит или перикардит?

    () Да

    () Нет

    Инфаркт миокарда?

    () Да

    () Нет

    Почечная недостаточность?

    () Да

    () Нет

    Неконтролируемая гипертензия?

    () Да

    () Нет

    Печеночная недостаточность?

    () Да

    () Нет

    Недавняя операция на глазах? Диабетическая ретинопатия?

    () Да

    () Нет

    Аллергия: контраст, tPA?

    () Да

    () Нет

    Беременность?

    () Да

    () Нет

    Лабораторные значения

    Тромбоциты <100000 / мкл

    () Да

    () Нет

    INR> 1.6

    () Да

    () Нет

    PTT продлен на> 4 с

    () Да

    () Нет

    Фибриноген <100 г / дл

    () Да

    () Нет






































































    Гепарин

    104 9117

    109 Нефракционированная доза ) только антикоагулянтная терапия: 50–100 Ед / кг / доза; б) Перед предварительными процедурами: 100–150 Ед / кг / доза

    Инфузия для «полной» гепаринизации: 20 Ед / кг / ч (28 Ед / кг / ч для детей младше 12 месяцев a )

    Частичная гепаринизация: 10 Ед / кг / ч

    TPA a

    Взрослые (> 10 лет

    510 900 b 24 900)

    Артериальная

    Болюс: 4–5 мг, может повторяться × 2

    Инфузия: 0.5–1 мг / ч (при концентрации 0,5–1,0 мг / мл)

    DVT

    Болюс: 4–10 мг c

    Инфузия: 1 мг в 100 мл НП в час d

    - При необходимости можно увеличить до 2 мг / ч

    - При двустороннем ТГВ нижних конечностей, можно запустить два катетера с 1 мг / ч

    Педиатрический e

    Системный


    Низкая доза: 0.01–0,06 мг / кг / ч [ 3 ]

    Обычная (высокая) доза: 0,1–0,5 мг / кг / ч [ 5 , 6 ]

    Катетер направлен

    Низкая доза

    - Начальная с 0,06 мг / кг / ч у новорожденных


    - 0,03 мг / кг / ч у неонатальных [ 3 ]

    Артериальная (не новорожденные)

    Болюс

    - 0.1–0,2 мг / кг (максимум 5 мг), может повторяться × 1

    Инфузия

    - Начало с 0,03–0,1 мг / кг / ч

    - Если неэффективно, можно постепенно увеличивать до системной дозы (0,5 мг / кг / ч)

    DVT

    Болюс

    - 0.1–0,2 мг / кг (максимум 5 мг), можно повторять × 1

    Инфузия

    - 0,03–0,06 мг / кг / ч; запустить в поддерживающем объеме



    По сравнению с системным введением катетер-направленный тромболизис снижает дозу тромболитиков с возможным уменьшением связанных осложнений. Введение может осуществляться на постоянной или периодической основе [ 33 ].
    Тканевый активатор плазминогена (ТРА) и урокиназа - два наиболее широко используемых тромболитика. Их эффективность и безопасность аналогичны при лечении ТГВ у взрослых [ 34 ].

    TPA

    TPA представляет собой сериновую протеазу, которую получают с использованием технологии рекомбинантной ДНК. TPA обладает высокой специфичностью к фибрину с периодом полужизни в свободной плазме 3–6 минут и периодом полураспада связанного тромбина 2 часа.


    Исследования in vitro демонстрируют колоколообразную кривую отклика на концентрацию ТФК с лучшими результатами, полученными при импульсном нанесении 0.01 мг / мл при тромбах кролика [ 35 ]. Первоначально ТРА использовалась в клинических условиях в концентрациях 0,5–1 мг / мл. Эта концентрация основана на растворимости при растворении TPA в сбалансированном солевом растворе. То же самое не относится к другим типам разбавителей, включая физиологический раствор [ 36 ]. Более низкие концентрации (0,01 мг / мл) обычно используются для лечения ТГВ.
    Зарегистрированные педиатрические дозы широко варьируются от 0,01 до 0,5 мг / кг / ч [ 3 , 5 , 37 ] и могут вводиться системно или с помощью катетер-направленных методов.Местное введение эффективно, и при введении более низких доз есть потенциальные преимущества в отношении безопасности (см. Таблицу 15.2) [ 3 , 6 , 37 , 38 ].

    Урокиназа

    Урокиназа (Великобритания) - это прямой активатор плазминогена, который продуцируется в уротелии. Период полувыведения составляет примерно 15 мин. UK имеет более высокое сродство к плазминогену, связанному с фибрином, чем плазминоген свободной плазмы. Изделие создано с использованием методов культивирования клеток.Соединенное Королевство было временно удалено с рынка США из-за опасений по поводу неадекватных микробиологических исследований. В результате урокиназа сегодня не используется широко.


    Зарегистрированные местные дозы у педиатрических пациентов колеблются от 4 000 до 40 000 Ед / кг нагрузочной дозы и 2 000–120 000 Ед / кг / ч в течение 6-9 дней [ 5 , 39 - 41 ].

    Продукты крови

    Продукты крови, такие как эритроциты, СЗП или криопреципитат, могут потребоваться для коррекции нарушений во время тромболизиса.



    Плазминоген

    Изолированный человеческий плазминоген недоступен за пределами лабораторных условий. Когда уровни плазминогена могут быть низкими (новорожденные и дети старшего возраста с плохой реакцией), плазминоген можно дополнить путем введения FFP, чтобы попытаться облегчить тромболизис [ 16 , 42 , 43 ].

    Оборудование



    Оборудование для тромболизиса

    Могут использоваться стандартные катетеры с торцевыми отверстиями; однако специализированные инфузионные катетеры и спицы с несколькими боковыми отверстиями 3–5 Fr (0.035 ″) бывают различной длины инфузии. Для инфузионных катетеров без одностороннего концевого клапана требуется проволока, закрывающая наконечник, чтобы обеспечить предпочтительный поток через боковые отверстия. Тромболитическое введение пульсирующего спрея можно также проводить через инфузионные катетеры. Провода и / или катетеры используются по отдельности или в комбинации, чтобы позволить интервенционисту настроить длину инфузии в зависимости от степени тромба.


    Недавнее нововведение, катетер-направленный тромболизис при помощи фрагментации тромба в США (EKOS EndoWave, EKOS, Bothell, WA), потенциально может усилить взаимодействие тромболитического агента с тромбом и сократить продолжительность тромболитической инфузии [ 44 ] ,

    Оборудование для тромбэктомии

    Устройства для тромбэктомии варьируются от простых баллонов до специализированных катетеров и сложных аппаратов.



    Воздушные шары

    Воздушные шары традиционно использовались для выполнения хирургической тромбэктомии. Воздушные шары Фогарти вводили через венотомию или артериотомию и извлекали тромб. Теперь доступны воздушные шары Фогарти по сети. Традиционные баллоны для ангиопластики используются для фрагментации тромба или лечения основного стеноза.Фрагментация баллона использовалась для лечения опасного для жизни центрального ТГВ [ 40 ]. Для тромболитического введения также использовались специальные баллоны для доставки лекарств.

    Катетеры

    С помощью ручного отсасывания с помощью шприца можно использовать любой катетер большого диаметра для выполнения тромбэктомии. Доступны специально разработанные катетеры для ручной отсасывающей тромбэктомии.



    Специализированные устройства для тромбэктомии

    Было создано множество специализированных устройств для аспирации, мацерации или фрагментации тромба.Некоторые из обычно используемых примеров включают AngioJet ® , Trellis ® и Arrow-Trerotola PTD ® .

    Аспирационные устройства создают вакуум напрямую или используют физиологический раствор высокого давления, что приводит к созданию всасывания за счет эффекта Бернулли. AngioJet ® (MEDRAD, США) - это реолитическое устройство, в котором внутренний поток физиологического раствора создает всасывание. Катетеры AngioJet от 4 до 6 Fr позволяют обрабатывать сосуды размером от коронарных артерий до крупных вен, вовлеченных в ТГВ.


    Еще одно устройство, которое сегодня широко используется, - это фармакомеханический изолирующий катетер для тромбэктомии Trellis ® (Covidien, США), доступный в размерах 6 и 8 Fr. В устройстве используются два баллона для выделения сегмента тромбированного сосуда. Затем между баллонами вводится тромболитический агент, который перемешивается с помощью генератора синусоидальной волны с помощью промежуточного отрезка проволоки. Затем фрагменты тромба аспирируются перед спуском баллонов, чтобы избежать риска дистальной эмболизации (рис.15.1).



    Рис. 15.1

    Trellis TM Периферическая инфузионная система. (а) Обзор устройства демонстрирует баллоны, используемые для выделения сегмента тромба. Тромболитик удерживается между баллонами, перемешивается проволокой с приводом от двигателя и аспирируется. (б) Компьютерное представление используемого устройства. (c) Пятнадцатилетняя женщина с подвздошно-бедренным ТГВ, проходящая лечение Trellis TM. Баллончики (стрелки) изолируют тромб во время лечения.(d) Изображение фрагмента тромба, полученное после аспирации. С разрешения © Covidien AG, 2013


    Arrow-Trerotola PTD ® (Teleflex, США) - это пример устройства для механической тромбэктомии, одобренного FDA для артериальной и венозной тромбэктомии. В основном он использовался для лечения трансплантатов для гемодиализа. Это осколочное устройство с приводом от двигателя, вращающееся при развертывании со скоростью 3000 об / мин. Затем фрагментированный тромб может быть эвакуирован через совместимую оболочку интродьюсера 7 Fr или большую оболочку [ 45 ].
    Другие подходы, такие как ультразвуковая проволока [ 46 ] и сфокусированный ультразвук высокой интенсивности / гистотрипсия [ 47 , 48 ], были описаны, но в настоящее время не получили широкого распространения.

    Некоторые устройства для тромбэктомии могут вызывать фрагментацию тромба, что приводит к тромбоэмболии легочной артерии или гемолизу, что приводит к гемоглобинурии и возможной почечной недостаточности.



    Хронический тромбоз

    Лечение хронического тромбоза может быть выполнено и приносит пользу даже спустя годы после первичного тромботического события [ 49 , 50 ].Реканализацию можно выполнить с помощью острой иглы (см. Рис. 9. 16, гл. 9) или специального оборудования, такого как радиочастотный провод (рис. 15.2) [ 51 , 52 ].



    Рис. 15.2

    (a) Графическое изображение высокочастотного наконечника провода. (б) Радиочастотная энергия используется для создания канала через фиброзные области хронического тромба. С разрешения. © Baylis Medical Company Inc., 2013



    Методика процедуры

    Ниже приводится основная схема лечения эндоваскулярного тромбоза.Точные шаги продиктованы конкретным используемым подходом. Более подробная информация о вмешательстве при венозном и артериальном тромбозе приведена в разделах ниже.



    Подготовка процедуры

    Получено информированное согласие. В случае необходимости для более молодых пациентов следует получить согласие. Койка в отделении интенсивной терапии бронируется, если тромболизис может продолжаться после процедуры. При использовании устройства для тромбэктомии, которое может вызвать гемолиз, следует рассмотреть возможность введения (изотонической) жидкости с двойным поддерживающим действием, чтобы снизить риск токсичности почечных канальцев.Следует связаться с аптекой, чтобы уточнить время подготовки и своевременную доставку литического агента.

    Артериальная линия может быть проложена для инвазивного мониторинга артериального давления и облегчения сбора образцов крови. Пациенты с тромболизисом, которым потребуется госпитализация в ОИТ и постоянные анализы крови, должны пройти введение до инфузии TPA, чтобы свести к минимуму возможные кровотечения. Для введения жидкостей и продуктов крови помещается внутривенный сосуд большого диаметра.



    Седация


    Седация / анестезия зависит от потребностей пациента, процедуры и наличия / практики учреждения.См. Гл. 3.

    Позиционирование


    Артериальные вмешательства выполняются в положении пациента на спине. Позиционирование для вмешательства DVT определяется маршрутом доступа. Пациент находится в положении лежа на животе при доступе к подколенной вене и положении лежа на спине для бедренной вены, задней большеберцовой вены (или другой открытой вены голени) или доступа к верхней конечности. Если устанавливается фильтр IVC, может потребоваться изменение положения пациента во время процедуры. Некоторые операторы избегают этой проблемы, вставляя фильтр через подколенный доступ, когда пациент находится в положении лежа [ 53 ].

    Вставка фильтра


    Размещение фильтров IVC во время лечения тромбоза является спорным. Было продемонстрировано, что установка фильтров IVC снижает частоту тромбоэмболии легочной артерии у пациентов, подвергающихся эндоваскулярному лечению ВТЭ [ 53 ]. При использовании венозные фильтры устанавливаются в начале процедуры. У очень маленьких пациентов фильтры могут открываться не полностью, что вызывает опасения относительно общей длины и эффективности. Чаудри и др. описали успешное, неосложненное введение фильтра НПВ, выполненное у трех пациентов с диаметром НПВ менее 1 см [ 54 ].Методы вставки фильтров описаны в гл. 11.

    Сосудистый доступ

    Местоположение тромба, тип вовлеченного сосуда (артерия или вена), размер сосуда и возможность дальнейшего (ятрогенного) тромбоза влияют на выбор места доступа и пути.

    По возможности для лечения ТГВ используется антеградный доступ ниже уровня тромбоза. Это сводит к минимуму возможность дальнейшего повреждения клапана и повышает эффективность, позволяя установить венозный приток и отток.


    Чреспеченочный доступ используется для вмешательств на воротной вене (рис. 15.3). Альтернативно, антеградный доступ через верхнюю брыжеечную вену может быть получен во время лапароскопии, если желателен комбинированный хирургический и радиологический доступ.



    Рис. 15.3

    Тромбоз воротной вены после трансплантации печени. (a, b) чреспеченочный катетер (стрелки) демонстрирует тромбоз воротной и верхней брыжеечной вены. (c) После пульсирующего тромболизиса, тромбэктомии и 48-часовой инфузии ТРА кровоток в воротной вене восстановился.Тромб в селезеночной вене (не показана) полностью рассосался, что обеспечивает адекватный поток для поддержания проходимости воротной вены

    Поскольку в артериальной системе нет клапанов, можно использовать антеградный или ретроградный доступ.

    Введение сосудистой оболочки минимизирует возможность повреждения сосудов, связанного с заменой катетера, и обеспечивает инфузионный порт для введения лекарств и контраста. Размер сосудистой оболочки зависит от используемого устройства и / или баллона (3–9 Fr).



    Определить степень тромба


    Венография / ангиография DSA используется для определения степени тромбоза и наличия коллатеральных путей (рис. 15.4a – c и 15.5a, b). Эта информация помогает определить лучший метод процедуры. Например, утечка литического агента через большие коллатерали вокруг области ТГВ может сделать использование Trellis менее желательным, чем другие устройства.



    Рис. 15.4

    Мэй-Тернер: Пятнадцатилетняя женщина с острым отеком левой ноги, недавним изменением оральных контрацептивов и несколькими членами семьи с ТГВ и ТЭЛА.(а) Венограмма бедренной кости, полученная до установки фильтра НПВ, демонстрирует свободно плавающий тромб НПВ (стрелки), возникающий из левой общей подвздошной вены. Фильтр НПВ был установлен с использованием яремного доступа. (b, c) венография DSA показывает тромбоз левой подвздошно-бедренной кости (пациент предрасположен). (d) Практически полное рассасывание тромба после тромболизиса и тромбэктомии с помощью импульсного спрея AngioJet. (e) После инфузии TPA тромбоз исчез, но нормальный антеградный кровоток через общую подвздошную кость не восстановился.(f) КТ демонстрирует внешнее сжатие правой CFA на левой CFV (стрелка), что соответствует синдрому Мэй-Тернера. (g) Несколько эпизодов безуспешной венопластики были предприняты до установки стента со стенкой 14 мм (h)





    Рис. 15.5

    Пэджет-Шреттер: четырнадцатилетний бейсболист с трехдневной историей боли в правой руке и отек. (а, б) Тромбоз подмышечной и подключичной вены (стрелки) на венограмме. (c) Тромболизис с пульсирующим спреем и тромбэктомия AngioJet © , в результате (d) почти полный клиренс.(e, f) Была выполнена венопластика, в результате которой восстановился кровоток. Пациент был направлен на срочное хирургическое обследование, но ему потребовалось еще два эпизода тромбэктомии и венопластики.


    Использование проволоки и катетера, используемых для выполнения ангиографии или венографии, может улучшить результаты лечения и может быть предиктором успеха. Вращение проволоки и / или катетера можно использовать для фрагментации тромба с целью увеличения площади поверхности, доступной для реакции с литическим агентом. Возможность провести проволоку через область артериального тромбоза является предиктором успеха артериальных вмешательств [ 55 ].Это подчеркивает основной принцип лечения тромбоза: успех зависит от способности установить как приток, так и отток.

    Первоначальное литическое введение

    Если не переходить непосредственно к тромбэктомии, тромболитические агенты можно вводить с использованием техники шнуровки или пульсирующего распыления или с помощью некоторых устройств для тромбэктомии. Во время первоначального введения назначают однократную или многократную дозу литического агента. Многократные дозы вводятся с интервалами 15–30 мин (чтобы дать литическому агенту время подействовать).


    Шнуровка - это инъекция литического агента по всей длине тромба (обычно через катетер с торцевым отверстием). Для проведения импульсного тромболиза распылением небольшие аликвоты вводятся под высоким давлением, чтобы заставить литический агент глубже проникнуть в тромб для повышения эффективности. Традиционное импульсное распыление выполняется с помощью катетера с несколькими боковыми отверстиями (рис. 15.6). Некоторые катетеры AngioJet работают в автоматизированном режиме, называемом импульсным распылением мощности.



    Рис. 15.6

    Метод импульсного спрей-тромболизиса.(a) Трехходовой кран используется для подсоединения шприца-резервуара, содержащего полную дозу TPA (красные стрелки), и прочного небольшого шприца (1 мл) (зеленые стрелки) для инъекций. Катетер для инфузии (не показан) прикрепляется белой стрелкой. (b) Шприц для инъекций заполняется небольшим объемом (0,1–0,3 мл) TPA (желтые стрелки). (c) Прижмите поршень инъекционного шприца к закрытому трехходовому крану, чтобы создать давление (красная стрелка). (d) При поддержании давления запорный кран открывается, в результате чего поршень инъекционного шприца быстро нажимается (красные стрелки), вызывая принудительный выброс TPA через инфузионный катетер.


    Другие подходы включают периодическое введение непосредственно в тромб [ 33 ] или через специализированное устройство для изолирующей тромбэктомии (рис.15.1c).

    Тромбэктомия


    При использовании устройство для тромбэктомии вставляется для разрушения, мацерации или удаления тромба (рис. 15.5c). Выбор устройства для тромбэктомии зависит от наличия в учреждении, а также от местоположения и степени тромба. Венография используется для оценки прогресса и определения необходимости дальнейшего вмешательства (рис. 15.4d). Только золотые участники могут продолжить чтение. Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы продолжить

    Связанные

    .

    Тромбоз

    Ревматология

    ПРОДОЛЖАЙТЕ УЧИТЬСЯ НАЧИНАЙ СЕЙЧАС ПРОДОЛЖАЙТЕ УЧИТЬСЯ НАЧИНАЙ СЕЙЧАС КАТЕГОРИИ
    • Медицинская онлайн-библиотека Lecturio
    • Pre-Med Учебный план
      • Биология
      • Химия
      • Физика
      • Статистика
    • Доклиническая учебная программа
      • Анатомия
      • Поведенческая наука
      • Биохимия
      • Биомедицинские науки
      • Эмбриология
      • Эпидемиология и биостатистика
      • Гистология
      • Иммунология
      • Микробиология
      • Патология
      • Фармакология
      • Физиология
    • Клинический учебный план
      • Анестезиология
      • Кардиология
      • Дерматология
      • Скорая медицинская помощь
      • Эндокринология
      • Семейная медицина
      • Гастроэнтерология
      • Гинекология
      • Гематология
      • Гепатология
      • Инфекционные заболевания
      • Медицинская генетика
      • Неврология
      • Офтальмология
      • Отоларингология (ЛОР)
      • Онкология
      • Ортопедия
      • Психиатрия
      • Педиатрия
    .

    Тромбоз поверхностных вен - Диагностика и лечение

    Тромбоз поверхностных вен включает образование тромбов в поверхностных венах ног. Это отличается от тромбоза глубоких вен. Если воспаление также присутствует, это называется тромбофлебитом. Симптомы включают боль и покраснение над пораженной областью. Варианты лечения включают теплые компрессы и прием НПВП или антикоагуляции. Прочтите, чтобы узнать о диагностике и лечении. Вы можете сначала начать с видео:

    Факторы риска тромбоза поверхностных вен

    Тромбоз поверхностных вен может быть первичным (т.е.е. без известного провоцирующего фактора) или вторичный (по отношению к состоянию гиперкоагуляции. Факторы риска по существу те же, что и при тромбозе глубоких вен. Любая причина гиперкоагуляции создает риск тромбообразования в поверхностных венах, как и в глубоких венах. Это означает, что причины, по которым кровь свертывается больше, чем обычно (ситуационные, например, злокачественные или генетические), и причины нарушения кровотока (например, беременность, длительный перелет, послеоперационное состояние, варикозное расширение вен) представляют собой риск тромбоза поверхностных вен. ,

    Рак - это специфическая причина образования тромбов. Когда тромбоз поверхностных вен связан с раком поджелудочной железы, он называется синдромом Трусо . Варикозное расширение вен также является фактором риска из-за скопления крови при варикозном расширении вен.

    Очень важным фактором риска тромбоза поверхностных вен является предшествующий сгусток. По сути, это означает, что любой предыдущий венозный тромботический случай может предрасполагать к образованию другого сгустка.

    Анатомия тромбоза поверхностных вен

    Глубокие вены ног (или рук) - это большие вены, которые образуются в результате соединения поверхностных вен, впадающих в них.В качестве аналогии можно рассматривать тромбоз глубоких вен как пробку на главной дороге, а тромбоз поверхностных вен - это просто движение на боковой улице. Таким образом, поверхностные вены обычно меньше и, как следует из названия, более поверхностные (ближе к коже). Когда речь идет о тромбозе поверхностных вен нижних конечностей, наиболее важными вены, о которых следует знать, являются большая подкожная вена и малая подкожная вена. Эти вены истощают кожу и поверхностные ткани ног и в конечном итоге впадают в систему глубоких вен.Поверхностные вены верхней конечности - это головная (с внешней стороны) и базиликовая (с медиальной, внутренней, боковой) вены.

    Диагноз

    Симптомы и исследования с помощью визуализации помогают диагностировать тромбоз поверхностных вен.

    Типичные симптомы включают покраснение, боль и отек пораженной вены, чаще всего на ноге. Пораженная вена может находиться в голени, ниже колена или может доходить до бедра. Иногда вену действительно можно пальпировать, а иногда просто опухоль на ноге.

    Дуплексное ультразвуковое исследование - наиболее распространенное исследование для диагностики сгустков вен. Иногда, когда дуплекс не дает результатов, и особенно когда неясно, есть ли у пациента тромбоз поверхностных вен или тромбоз глубоких вен, необходима компьютерная томография. Однако это необычная ситуация.

    Лечение тромбоза поверхностных вен

    Существует ряд методов лечения тромбоза поверхностных вен. Варианты включают теплые компрессы и прием НПВП или антикоагулянтов.Нет единого правила, которое помогло бы решить, какое лечение подойдет конкретному пациенту. Факторами, которые определяют, какое лечение использовать для любого конкретного пациента, являются степень сгустка, оценка частоты рецидивов с лечением и без него, предпочтения пациентов, риск прогрессирования тромбоза глубоких вен и степень воспаления. Не совсем ясно, переходит ли тромбоз поверхностных вен в тромбоз глубоких вен. Непонятно даже, какой необработанный поверхностный сгусток приведет к плохим отдаленным результатам.Но с некоторыми пациентами такое бывает. Есть данные, например, что тромбоз поверхностных вен может иногда прогрессировать до тромбоза глубоких вен или тромбоэмболии легочной артерии. Таким образом, еще предстоит узнать, когда лечить.

    Варианты лечения:

    • Теоретически можно не лечить, а просто смотреть и ждать.
    • Нестероидные противовоспалительные средства (такие как ибопруфен или напроксен) убедительно доказали, что они уменьшают местные симптомы, уменьшают распространение и уменьшают рецидивы тромбоза поверхностных вен.Следует отметить, что НПВП несут в себе риск побочных эффектов, таких как раздражение желудка.
    • Антикоагулянты (гепарин, низкомолекулярный гепарин или варфарин) могут использоваться для лечения тромбоза поверхностных вен. Текущие рекомендации рекомендуют. антикоагулянтная терапия при тромбозе поверхностных вен. Однако стоит отметить, что эти рекомендации основаны на довольно слабых исследованиях. Ни одно исследование не показало убедительно, что антикоагуляция (обычно с низкой дозой или полной дозой низкомолекулярного гепарина) действительно снижает частоту рецидивов в долгосрочной перспективе.Ни одно исследование не показало окончательно, какая форма антикоагуляции лучше для пациентов.
    • Хирургия. Это может показаться чрезмерным, но иногда необходимо. Он включает перевязку проксимального конца большой подкожной вены (чтобы предотвратить смещение или прогрессирование тромба) и удаление вены (его удаление). Эта процедура считается достаточно безопасной и без особых осложнений. Однако чаще всего лечат большинство тромбов поверхностных вен медикаментозно.
    • Местные методы лечения. Местное лечение SVT , обычно с применением нестероидных противовоспалительных средств, наносимых на кожу, снижает местные симптомы. Неизвестно, снижает ли он частоту системных осложнений, и, вероятно, нет.

    И последнее, но не менее важное: компрессионные чулки . Компрессионные чулки считаются важной частью лечения. Их следует использовать для уменьшения местных жалоб и долгосрочных местных осложнений. Чулки, вероятно, следует использовать не отдельно, а вместе с одним из других методов лечения (если не было выбрано никакое лекарство).

    Существуют различные препараты, которые были протестированы в прошлом для лечения поверхностных тромбов, но не получили широкого распространения, поэтому здесь мы не будем упоминать их.

    Существует неопределенность относительно наилучшей продолжительности лечения. В одном испытании было достаточно 10 дней приема НПВП. В другом испытании 1 месяц низкой дозы низкомолекулярного гепарина был так же хорош, как 3 месяца более высокой дозы. Когда выбрана антикоагулянтная терапия, обычно рекомендуется лечение в течение месяца. Компрессионные чулки обычно предлагаются на более длительный срок.В двух исследованиях с двумя разными антикоагулянтами было проверено 45 дней лечения. Это включало исследование фондапаринукса и исследование ривароксабана. В клинической практике продолжительность лечения часто зависит от симптомов пациента и повторной визуализации.

    Подробнее:

    1. Тромбофлебит поверхностных вен для медицинских работников.
    2. Ди Низио М., Уичерс И.М., Мидделдорп С. Лечение поверхностного тромбофлебита ноги. Кокрановская база данных систематических обзоров 2007 г., выпуск 2.Искусство. №: CD004982. DOI: 10.1002 / 14651858.CD004982.pub3.
    .

    Смотрите также

    Комментарии
    Представляет собой крупнейший стационар урологической специализации в Европе. Среди основных направлений деятельности — раннее распознавание и лечение рака и других болезней почек, мочевого пузыря, предстательной железы; детская урология и многое дру...Читать дальше »
    Сложно найти человека, который не хотел бы иметь красивую и здоровую улыбку. За здоровьем зубов необходимо следить столь же тщательно, как и за другими жизненно важными органами. Прошли уже те времена, когда встречали по одежке – сейчас визитной карт...Читать дальше »
    Диагностические программы Check-up – это популярное направление современной профилактической медицины. Программы Check-up предназначены в первую очередь активно работающим людям, испытывающим постоянный дефицит времени. Check-up программы позволяют с...Читать дальше »