• Главная
  • Наши услуги
  • Направления
  • Клиники
  • Заявка на лечение
  • Цены
  • Формальности
  • Отзывы
  • Тромбоз печени


    Тромбоз печени - симптомы, причины, диагностика, лечение.

    {#TOP#}

    Особенности патологии

    Воротная вена находится в печени и считается важным элементом в работе всех органов, отвечающих за здоровое пищеварение. Если в ней образуется тромб, задерживающий кровоток, то это может вызвать патологические изменения в печени. Тромбоз печени считается сложной и опасной болезнью, которая может перейти в серьезные формы и стать настоящей угрозой для жизни. Такой тромбоз создает закупорку в вене, которая не позволяет снабжать печень достаточным количеством крови. Давление внутри сосудов увеличивается, вены расширяются. Тромбы имеют несколько разновидностей:


    Выделяют несколько степеней сложности тромбоза печени по мере его развития:
    1. Во время первой стадии невозможно обнаружить болезнь по внешним признакам и симптомам. Тромб перекрывает небольшую часть вены, что не слишком ощутимо в работе организма, так как кровь имеет возможность поступать в орган.
    2. На второй стадии возникают первичные признаки, большая часть вены перекрыта, в кровотоке видимые нарушения. 
    3. Третья стадия поражает несколько вен в органах пищеварения, кровоток замедляется. 
    4. Четвертая стадия считается наиболее опасной, так как тромб отрывается и начинает «путешествовать» по венам. Это опасно тем, что данный сгусток может разделиться на части и закупорить сразу несколько сосудов. 

    Если не лечиться, это может привести к коме печени, непрерывном кровотечении, варикозу внутренних вен. К тому же летальный исход в таком случае сложно будет предотвратить, если не сделать срочную операцию на поздних стадиях болезни.


    Признаки тромбоза

    Тромбоз печени может носить острую форму или хроническую. 

    Причины развития тромбоза печени

    Нельзя назвать конкретную причину, которая может привлечь эту болезнь, так как толчком к образованию тромба могут послужить несколько факторов, как по отдельности, так и в совокупности. Причиной может стать опухоль поджелудочной, которая давит на печень и сдавливает вены, не давая крови нормально функционировать в органе. Различные хирургические вмешательства в полость живота также могут спровоцировать возникновение такой проблемы. Инфекционные заболевания, как туберкулез, малярия и другие создают негативные предпосылки для возникновения тромбоза.

    Самой распространенной причиной считается цирроз печени. В этом случае может развиться именно хроническая патология. Если пациент ведет плохой образ жизни, много сидит, неактивен, курит, то это может также повлиять на развитие болезни. То же самое касается и злоупотребления спиртным. У детей причиной может стать воспаление аппендицита, когда инфекция продолжает развиваться в организме и поражает венозный сосуд.

    Диагностика заболевания 

    Для того, чтобы правильно установить диагноз, нужно идти к врачу. В домашних условиях выявить такую болезнь достаточно трудно, тем более, что она является опасной для жизни и не стоит самостоятельно принимать какие-либо препараты или лечиться народными методами без одобрения специалиста. Сначала стоит пойти к терапевту, который направит к доктору, способному назначит правильное обследование. Если пациент знает о своей болезни и проблемах с печенью, стоит сразу отправляться к гастроэнтерологу.

    Диагностировать заболевание можно с применением разных средств и методик. На самом деле острую форму несложно определить даже по внешним признакам. Но для хронической стоит пройти анализ крови, обследоваться на УЗИ, также не лишним будет сделать рентгенографию, чтобы визуально увидеть состояние вен печени. Можно пройти также и биопсию печени. Все анализы дают возможность увидеть, насколько увеличены сосуды, их внешнее состояние, сложность и степень заболевания.

    Способы лечения тромбоза печени

    При несложной степени обычно назначают лечение медикаментами. Это антибиотики, тромболитики и другие средства, стимулирующие рассасывание тромба и восстановление функций печени. Дозировку не стоит назначать самостоятельно, лучше придерживаться предписаний врача. Доза определяется степенью, другими патологиями и болезнями, которые сопровождают данное заболевание, возраст пациента, а также общую переносимость медикаментов. Если такая терапия через несколько дней не показала существенное улучшение состояния больного, то есть смысл провести операцию.

    Операция на печени опасна для жизни. Но если другого выхода нет, стоит прибегнуть к таким радикальным мерам. Доверять лучше опытному человеку, в котором вы уверены. Во время реабилитации стоит принимать лекарства, которые понижают свертываемость крови. Несмотря на то, что методик по лечению заболевания масса, конечный результат лечения почти невозможно предугадать.


    Профилактические меры

    Лучше всего не допускать развитие данной болезни, так как лечение проходит сложно, и результат может оказаться неожиданным и печальным. Врачи советуют следить за состоянием печени, не использовать алкоголь в чрезмерных дозах, сократить или удалить курение, что повлияет на организм только положительно. Если есть опасность заболевания печени ─ генетическая наследственность, хронические болезни, ─ то стоит хотя бы раз в год или даже чаще проходить УЗИ, вовремя сдавать анализы и быть в курсе того, что происходит с организмом.

    Стоит проследить за питанием. Несложно создать условия правильного питания, употреблять только здоровые продукты, не переедать и не перегружать пищеварение. Активные нагрузки, спорт должны быть в меру, но обязательно должны присутствовать в жизни человека, который хочет избежать различных проблем и тромбоза печени. Не нужно затягивать с обследованием, все возникшие проблемы с печенью, болью в животе нужно решать только под строгим наблюдением у специалиста.
    {#BOTTOM#}

    Видео


    Поделиться с друзьями:

    Тромбоз воротной вены (PVT): симптомы, причины и лечение

    Что такое тромбоз воротной вены (PVT)?

    Тромбоз воротной вены (ПВТ) - сгусток крови воротной вены, также известный как воротная вена печени. Эта вена позволяет крови течь из кишечника в печень. PVT блокирует этот кровоток. Хотя PVT поддается лечению, он может быть опасным для жизни.

    Сгустки крови с большей вероятностью образуются, когда кровь течет в организме неравномерно. Хотя врачи обычно не знают, что вызывает тромбоз воротной вены, существует ряд факторов риска развития этого состояния.

    Некоторые из наиболее распространенных включают:

    К другим факторам риска, которые могут способствовать развитию PVT, относятся беременность и хирургическое вмешательство. В обоих случаях кровь более склонна к свертыванию, что ограничивает приток крови к другим конечностям. В более тяжелых случаях эти факторы могут вызвать опасные для жизни осложнения.

    Во многих случаях PVT вы можете проявлять незначительные симптомы или вообще не проявлять их. Некоторые из наиболее распространенных симптомов менее тяжелого тромба:

    Если у вас более тяжелый случай тромбоза воротной вены, у вас может развиться портальная гипертензия или высокое кровяное давление в воротной вене.Это состояние вызывает спленомегалию или увеличение селезенки из-за давления, мешающего нормальному кровотоку. По мере увеличения селезенки количество лейкоцитов резко уменьшается, что увеличивает риск заражения. Портальная гипертензия также может вызывать варикозное расширение вен (аномально увеличенные кровеносные сосуды) в пищеводе или желудке, что может стать причиной кровотечения.

    Другие серьезные симптомы тромбоза воротной вены включают:

    Симптомы PVT уникальны, и врачи часто могут определить, что у вас тромб в воротной вене, если у вас есть комбинация следующих симптомов:

    Существует также ряд тестов, которые помогут определить размер и опасность тромбоза воротной вены.

    1. Допплерография

    Это неинвазивный тест, отражающий звуковые волны от нормально функционирующих эритроцитов. В то время как обычный ультразвук использует звуковые волны для создания изображений, они не могут показать кровоток. С другой стороны, ультразвуковая допплерография может использовать визуализацию для отображения кровообращения в сосудах. Это можно использовать для диагностики тромбоза воротной вены и определения степени его тяжести.

    2. КТ-сканирование

    Компьютерная томография или компьютерная томография используют рентгеновское изображение и обработку для получения изображений костей и кровеносных сосудов.Чтобы идентифицировать тромбы, врачи вводят краситель в вены, которые будут отображаться на КТ.

    3. МРТ брюшной полости

    Магнитно-резонансная томография (МРТ) использует радиоволны и магниты для идентификации:

    Этот тест также может помочь идентифицировать опухоли, похожие на другие ткани тела. МРТ обычно используется для уточнения результатов других визуализационных тестов, таких как компьютерная томография.

    4. Ангиография

    Эта более инвазивная процедура представляет собой рентгеновский тест, используемый для получения изображений кровотока в артерии или вене.Ваш врач введет специальный краситель прямо в вену и с помощью визуализационного теста, называемого рентгеноскопией, изучит кровообращение в пораженном органе и определит тромбы.

    Лечение во многом зависит от первоначальной причины образования тромба. Рекомендации по лечению тромбоза воротной вены будут сосредоточены на растворении сгустка крови или предотвращении роста в течение длительного периода времени.

    Лекарства

    При острой PVT врачи обычно рекомендуют лекарства в качестве тромболитического лечения.Эти отпускаемые по рецепту лекарства могут растворять тромбы. Для постепенного роста сгустка пациентам могут быть назначены антикоагулянты - разжижители крови, такие как гепарин, - чтобы предотвратить повторное образование сгустков и любой избыточный рост.

    Если у вас более серьезный случай PVT, который вызывает кровотечение из пищевода, ваши врачи могут также порекомендовать прием бета-адреноблокаторов. Это помогает снизить давление в воротной вене и снизить риск чрезмерного кровотечения.

    Еще одно лекарство, которое может порекомендовать врач, - это оцетротид.Этот препарат помогает уменьшить приток крови к печени и снижает давление в брюшной полости. Чтобы остановить кровотечение, это лекарство можно вводить непосредственно в вены.

    Если у вас развивается тромбоз воротной вены в результате инфекции, особенно у младенцев, врачи могут прописать антибиотики для лечения источника. В результате исчезнут и симптомы ПВТ.

    Бандаж

    В некоторых тяжелых случаях PVT может вызвать кровотечение из варикозных вен пищевода или желудка.Чтобы остановить кровотечение, через рот в пищевод вводят резинки, чтобы перевязать варикозное расширение вен.

    Хирургия

    Хирургические варианты могут быть рекомендованы в зависимости от серьезности повреждения PVT. В крайнем случае врач может порекомендовать шунтирующую операцию. Эта процедура включает установку трубки между воротной веной и печеночной веной в печени, чтобы предотвратить чрезмерное кровотечение и снизить давление в венах.

    В некоторых случаях серьезного повреждения печени вашему врачу может потребоваться пересадка печени.

    Тромбоз воротной вены - серьезное заболевание. При раннем выявлении PVT можно вылечить с помощью неинвазивных процедур и лечения. Если вы начинаете испытывать нерегулярные симптомы или дискомфорт, немедленно обратитесь к врачу.

    .

    Программа тромбоза печени | Гора Синай

    Выберите Failure SpecialtyAddiction MedicineAddiction PsychiatryAdolescent MedicineAdvanced сердца и TransplantAllergy и ImmunologyAlzheimer в DiseaseAnatomic Патология и клиническая PathologyAnesthesiologyBariatric SurgeryBlood Banking / Переливание MedicineBody ImagingBreast Рак - грудиПластика ImagingCancer (онкология) CardiologyCardiovascular компьютерной TomographyCardiovascular DiseaseCardiovascular SurgeryCerebrovascular Болезни / StrokeChild NeurologyChild и подростковая PsychiatryColon и ректальной хирургии / ProctologyCornea, Внешние болезни и рефракционной SurgeryCritical Уход MedicineCritical Медицина - AnesthesiologyDental OncologyDentistryDermatologyDermatopathology - DermatologyEar, горло, нос / OtolaryngologyEchocardiologyElectrodiagnostic MedicineEmergency MedicineEndocrine, диабет и Bone DiseasesFacial Пластиковые SurgeryFamily MedicineFemale тазового MedicineGastroenterologyGenetics и GenomicsGeriatric MedicineGeriatric PsychiatryGeriatrics, Паллиативная CareGlaucomaGyne cologic OncologyHand SurgeryHead & шеи SurgeryHeadache MedicineHematology-OncologyHospital MedicineInfectious DiseaseInternal MedicineInterventional CardiologyInterventional NeuroradiologyInterventional RadiologyIntestinal TransplantationKidney / Поджелудочная TransplantationLiver MedicineLiver SurgeryLiver TransplantationMaternal и фетальный MedicineMetabolism / DiabetesNephrologyNeuro-OphthalmologyNeurocritical CareNeurologyNeuropsychologyNeuroradiologyNeurosurgeryNewborn MedicineNuclear CardiologyNuclear MedicineObesity MedicineObstetrics и GynecologyOccupational MedicineOcular OncologyOphthalmic PathologyOphthalmic Пластиковые SurgeryOphthalmologyOptometryOral / челюстно SurgeryOrthopedics & Ортопедические SurgeryPain ManagementPediatric & Подростков Гинекология, детская аллергия и иммунология, детская анестезия, детская кардиология, детская сердечно-сосудистая хирургия, педиатрическая реанимация, педиатрия, ухо, нос, горло / отоларингология, неотложная детская медицина, педиатрическая эндокринология, педиатрия Tric GastroenterologyPediatric Гематология-OncologyPediatric HepatologyPediatric Инфекционного DiseasesPediatric нефрология и HypertensionPediatric NeurologyPediatric NeurosurgeryPediatric OphthalmologyPediatric PulmonologyPediatric RadiologyPediatric RheumatologyPediatric Спорт MedicinePediatric SurgeryPediatric UrologyPediatricsPlastic и реконструктивная SurgeryPodiatryPrimary CarePsychiatryPsychologyPublic здоровье и общий Профилактический MedicinePulmonary MedicineRadiation OncologyRadiologyRehabilitation и физической MedicineReproductive EndocrinologyRetina - Medical & SurgicalRheumatologyShoulder & Elbow SurgerySleep MedicineSpinal шнур Травма MedicineSpine SurgerySports медицина ( Реабилитация) КосоглазиеХирургияХирургическая реанимацияХирургическая онкологияТоракальная хирургияТрансплантацияУрогинекологияУрологияУвеитСосудистая хирургия

    ,

    Тромбоз воротной вены у пациентов с циррозом печени

    В настоящее время существует две основные возможности лечения ПВТ: антикоагуляция низкомолекулярным гепарином (НМГ) или пероральными антикоагулянтами и трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт (TIPS). Лучшее терапевтическое решение все еще обсуждается, но конечная цель - предотвратить распространение PVT на брыжеечные вены и добиться реканализации PVT (рис. 1).

    5.1. Антикоагулянтное лечение PVT у пациентов с циррозом

    Антикоагулянтное лечение у пациентов с циррозом, не включенных в список трансплантации печени, может быть рассмотрено, если поражена верхняя брыжеечная вена или у пациента имеется известное протромботическое состояние [36].

    В некоторых исследованиях сообщалось, что спонтанная реканализация воротной вены в отсутствие лечения антикоагулянтами встречается редко. В исследовании Francoz et al. Ни один пациент не достиг реканализации без антикоагуляции, в то время как 42% достигли реканализации во время лечения антикоагулянтами [46]. Senzolo et al. сообщили о прогрессировании тромба у 75% пациентов, не получавших лечения антикоагулянтами, по сравнению только с 15% пациентов, получавших лечение [47].

    Имеются ограниченные исследования, в которых сообщается об использовании антикоагулянтов для лечения ПВТ у пациентов с циррозом печени.Во всех этих исследованиях полная реканализация описана в 33–45% случаев, а частичная реканализация воротной вены наблюдалась в 15–35% случаев [46, 48, 49]. В исследовании Senzolo et al., В котором проспективно участвовали 56 человек (35 лечившихся и 21 контрольный), полная реканализация была достигнута у 36% пациентов, а частичная реканализация - у 27% после терапии НМГ (в среднем 5,5 месяцев) [47]. Время между постановкой диагноза и антикоагулянтной терапией - менее 6 месяцев - было наиболее важным фактором, положительно связанным с реканализацией воротной вены.В исследовании из Испании, проведенном Delgado et al., С участием 55 пациентов с циррозом печени, у большинства из них (75%) была диагностирована частичная PVT, полная реканализация воротной вены была достигнута в 45% случаев после средней продолжительности терапии 6,3 месяца. с антагонистами витамина К (АВК) или НМГ [48]. В этом исследовании единственным прогностическим фактором для достижения полной реканализации воротной вены было также раннее начало антикоагулянтной терапии после постановки диагноза менее чем за 14 дней.

    В настоящее время нет четких данных относительно продолжительности лечения антикоагулянтами, хотя Amitrano et al.пролечили 28 пациентов с НМГ и продемонстрировали, что через 6 месяцев полная реканализация воротной вены была достигнута в 33% случаев, а частичная реканализация воротной вены наблюдалась в 50%. У лиц с частичным ответом на терапию лечение антикоагулянтами продолжалось более 6 месяцев, и 86% этих пациентов достигли полной реканализации [50].

    Скорость реканализации PVT зависит не только от времени постановки диагноза PVT, но и в большинстве случаев от типа PVT: полного или частичного, опухолевого или неопухолевого.Как показывает большинство исследований, реканализация редко встречается у пациентов с полным тромбозом, но антикоагулянтная терапия все еще показана для предотвращения распространения тромба [46–50]. Однако неясно, какая часть этих пациентов реканализировалась бы спонтанно и, что более важно, получили ли они какую-либо клиническую пользу от антикоагуляции. Эта гипотеза была выдвинута в других исследованиях с противоречивыми результатами. Маруяма и др. сообщили о спонтанном улучшении у 47,6%, без изменений внешнего вида у 45.2%, а прогресс - всего 7,2%. Не было существенной разницы в естественном течении тромбоза в зависимости от степени обструкции или расположения тромба, а рецидив PVT после спонтанного разрешения наблюдался у 21,4% [9]. Наши данные также подтвердили результаты исследования Маруямы. Мы продемонстрировали, что у большинства пациентов с циррозом печени с диагнозом ПВТ тромб оставался того же размера или исчез без какого-либо терапевтического вмешательства [51].

    Для пациентов с циррозом, у которых диагностирован PVT, ожидающих трансплантации печени, важно добиться реканализации и, таким образом, получить физиологический анастомоз воротной вены, чтобы обеспечить приток воротной вены к трансплантату.Трансплантация пациентов с PVT, распространенным на верхнюю брыжеечную вену, или с обширным тромбозом воротной вены, связана с более высокой заболеваемостью и смертностью, причем PVT является предиктором посттрансплантационной смертности в некоторых исследованиях [43, 52, 53].

    Важной целью лечения PVT у пациентов с циррозом, ожидающих трансплантации печени, является достижение реканализации, чтобы анастомоз воротной вены конец в конец был возможен хирургическим путем. Другая цель - предотвратить распространение тромба на селезеночную и верхнюю брыжеечную вену, поскольку эти вены также можно использовать для восстановления портального кровотока к трансплантату в случае тромбирования основной воротной вены.В случае, если нельзя использовать ни воротную вену, ни верхнюю брыжеечную вену, возможны неанатомические методы восстановления портального кровотока, но они связаны с повышенной заболеваемостью и смертностью. Francoz et al. сравнили 19 человек с циррозом и PVT в листе ожидания на трансплантацию печени, которые получали антикоагулянтную терапию (VKA), с 10 людьми, не получавшими терапию. В общей сложности 42% пролеченных лиц достигли полной реканализации ЛВ. Ни у одного из нелеченых пациентов не было реканализации, и фактически PVT прогрессировал у 60% в нелеченой группе.Более того, антикоагулянтная терапия не увеличивала кровопотерю при трансплантации печени [46].

    Обоснование лечения PVT у пациентов с циррозом состоит в том, что оно увеличивает заболеваемость по сравнению с подобранными циррозами без PVT, хотя существуют разногласия относительно влияния PVT на естественное течение цирроза печени. Сообщалось, что PVT независимо связан с более высоким риском неэффективности контроля острого варикозного кровотечения, а также повторного кровотечения [44]. Также было показано, что возникновение PVT увеличивает смертность, что наблюдается даже у пациентов с более низкими оценками по шкале Чайлд-Пью [46].Сообщалось также, что реканализация PVT снижает давление варикозно расширенных вен пищевода, снижает заболеваемость и смертность [44].

    Нет четких рекомендаций по оптимальному режиму антикоагуляции для лечения PVT у пациентов с циррозом печени. Мониторинг режима антикоагуляции является сложной задачей у пациента с циррозом, поэтому выбор между различными антикоагулянтами (НМГ, АВК или новыми пероральными антикоагулянтами) является трудным решением. НМГ менее практичен для пациентов, поскольку требует ежедневных подкожных инъекций, хотя он не влияет на значения МНО и, следовательно, не влияет на оценку MELD или Child.Однако имеется ограниченная информация о фармакодинамическом профиле НМГ у лиц с циррозом печени.

    У пациентов с циррозом часто наблюдается увеличенный объем распределения из-за перегрузки жидкостью, и это затрудняет определение оптимальной дозы НМГ. Более того, основной путь выведения , из НМГ, проходит через почки , , и, поскольку у многих пациентов с циррозом есть почечная недостаточность, период полувыведения НМГ увеличивается. Единственный метод мониторинга лечения НМГ, подтвержденный до тех пор, пока не известен, - это определение анти-Ха активности, но этот метод ненадежен при циррозе [35, 55].

    Основная проблема с АВК - определение адекватной антикоагуляции у пациента с циррозом, у которого уже изменено аномальное протромбиновое время. Большинство исследований нацелено на МНО 2–3 [54]. Основываясь на эмпирическом опыте, не основанном на рандомизированных исследованиях, если исходное МНО превышает 2, трудно определить, обеспечивает ли данная доза АВК адекватную антикоагуляцию. Также может быть сложно определить оптимальное целевое значение МНО для корректировки дозы. Также существует потенциальный риск дальнейшего снижения уровня протеина С при использовании АВК, и это теоретически может увеличить протромботический дисбаланс у людей с циррозом печени.

    Новые пероральные антикоагулянты - ингибиторы тромбина и ингибиторы активированного фактора X, такие как дабигатран и ривароксабан, - обладают преимуществом перорального приема, отсутствием лабораторного мониторинга и антитромбин-независимым механизмом действия [54]. Однако есть несколько сообщений об их использовании у пациентов с циррозом печени, большинство из которых являются единичными случаями. Одним из основных недостатков этих новых антикоагулянтов было отсутствие антидота. Эта проблема была решена для дабигратана, а также для ривароксабана, который мог быть новым классом антикоагулянтов, предпочитаемых при лечении ПВТ.У пациентов с циррозом печени может потребоваться отмена антикоагуляции во время эпизодов непреднамеренного кровотечения или во время операции. Хотя эффект АВК можно квалифицированно обратить вспять свежезамороженной плазмой или концентратом протромбинового комплекса, не существует мощного и быстродействующего антидота, который обращал бы вспять эффект НМГ или новых ингибиторов тромбина.

    Даже если лечение антикоагулянтами кажется таким же у пациентов с циррозом печени, неясно, полезно ли антикоагулянтные бессимптомные пациенты, у которых случайно обнаружен PVT при визуализации [35, 55].

    Влияние PVT на естественное течение цирроза остается предметом больших споров, и клинические преимущества реканализации PV полностью продемонстрированы [50]. Несмотря на это, есть доказательства того, что пациенты с циррозом и PVT, ожидающие трансплантации печени, должны получать антикоагулянтную терапию, поскольку полная или частичная реканализация воротной вены была связана с лучшей двухлетней выживаемостью после трансплантации печени (82–83%) по сравнению с лица с полным ПВТ (50%) [46].Другими ситуациями, в которых ожидается положительный эффект антикоагуляции, являются пациенты с циррозом печени с острым PVT с расширением до верхней брыжеечной вены [35, 55]. Очевидно, что пациентам с циррозом и хорошо документированным протромботическим расстройством следует рассмотреть возможность назначения антикоагулянтов. Пациенты с каверноматозной трансформацией воротной вены были исключены из большинства исследований, так как ожидается, что у таких пациентов не будет пользы от антикоагуляции.

    .

    Смотрите также

    Комментарии
    Представляет собой крупнейший стационар урологической специализации в Европе. Среди основных направлений деятельности — раннее распознавание и лечение рака и других болезней почек, мочевого пузыря, предстательной железы; детская урология и многое дру...Читать дальше »
    Сложно найти человека, который не хотел бы иметь красивую и здоровую улыбку. За здоровьем зубов необходимо следить столь же тщательно, как и за другими жизненно важными органами. Прошли уже те времена, когда встречали по одежке – сейчас визитной карт...Читать дальше »
    Диагностические программы Check-up – это популярное направление современной профилактической медицины. Программы Check-up предназначены в первую очередь активно работающим людям, испытывающим постоянный дефицит времени. Check-up программы позволяют с...Читать дальше »