• Главная
  • Наши услуги
  • Направления
  • Клиники
  • Заявка на лечение
  • Цены
  • Формальности
  • Отзывы
  • Реканализация вен после тромбоза что это


    вен, что это такое, сроки, как ускорить

    Реканализация тромба — это метод улучшения кровообращения в сосудах за счет постепенно рассасывания или удаления сгустка. Под действием медикаментов или естественных функций организма сгусток уменьшается. В некоторых случаях требуется оперативная реканализация. После тромбоза у пациентов часто нарушается венозный отток. Реканализация позволяет уменьшить риск развития негативных последствий.

    Естественная реканализация

    Если сгусток небольших размеров, его растворение происходит под воздействием естественных рассасывающих процессов. В результате сгусток уменьшается в размерах до растворимых комплексов и регулируется проницаемостью сосудов. Фибринолиз совместно со свертывающей системой крови препятствуют образованию тромбов в больших количествах. Естественные процессы в организме способны разрушить микротромбы. При наличии больших сгустков происходит частичная реканализация, поэтому необходимы дополнительный прием медикаментов или хирургическое вмешательство.

    Медикаментозная реканализация

    Реканализацию с помощью медикаментов проводят в том случае, если тромб средних размеров и состояние пациента стабильно. Реканализацию вен после тромбоза осуществляют не позже чем на 2-3 сутки после появления сгустка. Эффективность метода намного выше после развития начальных симптомов патологии.

    Тромболитическая терапия

    Тромболитики — средства, которые способствует растворению тромботических масс. Этот метод применяют после тщательного обследования. Реканализацию тромболитическими препаратами совершают в тяжелых случаях при остром нарушении кровообращения. Существует несколько групп фибринолитиков:

    После обследования врач назначает необходимые препараты, которые вводят с помощью капельницы внутривенно.

    Использование антикоагулянтов

    Чтобы стабилизировать размер кровяного свертка и предотвратить его разрастание, назначают прямые антикоагулянты или средства непрямого действия. Последние помогают приостановить образование протромбина в печени. Уменьшить размер тромба и предотвратить выработку тромбина способны следующие препараты:

    Назначают непрямые антикоагулянты через 72 часа после образования сгустка. Действие препаратов наступает спустя 24 часа, поэтому их не применяют в первые несколько суток. Прямые антикоагулянты препятствуют образованию сгустков, поэтому также используются для профилактики тромбоэмболии. К препаратам данной группы относятся:

    В случае острого тромбоза прямые антикоагулянты можно использовать в первые 2 суток и сочетать с Гепарином. Длительность лечения — от 14 до 30 дней.

    Антиагрегантная и ангиопротекторная терапия

    Предотвратить склеивание тромбоцитов и увеличение эмбола помогут антиагреганты. К данной группе лекарственных средств относятся:

    В комплексе при затруднении венозного оттока применяют ангиопротекторы — Пармидин, Сулодексид, Трентал, Пентоксифиллин. Лекарственные средства этой группы улучшают кровообращение и реологические свойства крови.

    Оперативная реканализация

    Если образуются тромбы больших размеров, необходимо восстанавливать проходимость сосудов хирургическим путем. Операция может потребоваться в случае отсутствия результата после медикаментозной терапии. Чтобы восстановить кровоток, применяют один из следующих методов:

    В некоторых случаях показано и медикаментозное, и хирургическое лечение. Комплексный подход поможет не только устранить, но и предотвратить повторное появление сгустков.

    Тромбоз глубоких вен (ТГВ): симптомы, лечение и профилактика

    Тромбоз глубоких вен (ТГВ) - это серьезное заболевание, которое возникает, когда сгусток крови образуется в вене, расположенной глубоко внутри вашего тела. Сгусток крови - это сгусток крови, который превратился в твердое состояние.

    Сгустки крови из глубоких вен обычно образуются в бедре или голени, но они также могут образовываться в других частях тела. Другие названия, связанные с этим состоянием, могут включать тромбоэмболию, посттромботический синдром и постфлебитический синдром.

    По данным Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC), симптомы ТГВ возникают только у половины людей, страдающих этим заболеванием. Общие симптомы включают:

    Люди с ТГВ верхних конечностей или сгустком крови в руке также могут не испытывать симптомов .В этом случае общие симптомы включают:

    Люди могут не узнать, что у них тромбоз глубоких вен, пока они не пройдут неотложную терапию по поводу тромбоэмболии легочной артерии (сгустка крови в легком).

    Тромбоэмболия легочной артерии может возникнуть, когда сгусток ТГВ переместился из руки или ноги в легкое. Когда артерия в легком блокируется, это опасно для жизни и требует неотложной помощи.

    ТГВ вызван тромбом. Сгусток блокирует вену, препятствуя нормальной циркуляции крови в организме.Свертывание может происходить по нескольким причинам. К ним относятся:

    ТГВ - серьезное заболевание. Немедленно сообщите своему врачу, если вы считаете, что испытываете симптомы ТГВ, или обратитесь в ближайшее отделение неотложной помощи. Врач может проверить ваши симптомы.

    Лечение DVT направлено на предотвращение роста сгустка.Кроме того, лечение может помочь предотвратить тромбоэмболию легочной артерии и снизить риск образования тромбов.

    Лекарства

    Ваш врач может прописать вам лекарства, разжижающие кровь, например гепарин, варфарин (кумадин), эноксапарин (ловенокс) или фондапаринукс (арикстра). Это затрудняет свертывание крови. Он также сохраняет существующие сгустки как можно меньше и снижает вероятность их развития.

    Если препараты для разжижения крови не работают или если у вас тяжелый случай ТГВ, врач может назначить тромболитические препараты.Людям с ТГВ верхних конечностей также может помочь это лекарство.

    Тромболитические препараты разрушают тромбы. Вы получите их внутривенно. Узнайте больше об этих препаратах и ​​о том, как они могут помочь предотвратить образование тромбов и разрушить их.

    Компрессионные чулки

    Если у вас высокий риск ТГВ, ношение компрессионных чулок может предотвратить отек и снизить вероятность образования тромбов.

    Компрессионные чулки достигают уровня чуть ниже колена или прямо над ним.Ваш врач может порекомендовать вам носить их каждый день.

    Фильтры

    Вам может потребоваться установить фильтр в большую брюшную вену, называемую полой веной, если вы не можете принимать антикоагулянты. Эта форма лечения помогает предотвратить тромбоэмболию легочной артерии, предотвращая попадание сгустков в легкие.

    Но у фильтров есть риски. Если их оставить слишком долго, они могут вызвать ТГВ. Фильтры следует использовать в течение короткого периода времени, пока не снизится риск тромбоэмболии и не будут применяться препараты, разжижающие кровь.

    Ваш врач может предложить операцию по удалению сгустка ТГВ в руке или ноге. Обычно это рекомендуется только в случае очень больших сгустков крови или сгустков, вызывающих серьезные проблемы, например, повреждение тканей.

    Во время хирургической тромбэктомии или операции по удалению тромба ваш хирург сделает разрез в кровеносном сосуде. Они найдут и удалят сгусток. Затем они восстановят кровеносный сосуд и ткань.

    В некоторых случаях они могут использовать небольшой надувной баллон, чтобы держать кровеносный сосуд открытым во время удаления сгустка.Когда сгусток найден и удален, баллон удаляется вместе с ним.

    Хирургия сопряжена с риском, поэтому многие врачи прибегают к этому лечению только в тяжелых случаях. Риски включают инфекцию, повреждение кровеносного сосуда и чрезмерное кровотечение.

    Чем дольше вы сидите, тем выше риск образования тромба. Если вам нужно сидеть в течение длительного времени, есть упражнения, которые вы можете выполнять сидя, чтобы ноги двигались и улучшали циркуляцию крови.

    Подтягивание колена

    Согните ногу и поднимите колено к груди.Для большей растяжки обхватите колено руками. Задержитесь в этом положении несколько секунд, затем проделайте то же упражнение с другой стороны. Повторите эти растяжки несколько раз.

    Ножные насосы

    Поставьте ступни на пол. Удерживая подушечки стоп на полу, поднимите пятки. Задержитесь на несколько секунд, затем опустите пятки. Поднимите подушечки стоп от пола, удерживая пятки на месте. Задержитесь на несколько секунд, затем опустите подушечки стоп.

    Повторите эти насосы несколько раз.

    Круги вокруг лодыжки

    Поднимите обе ступни над полом. Нарисуйте круги пальцами ног в одном направлении в течение нескольких секунд. Смените направление и нарисуйте круги в течение нескольких секунд. Повторите это упражнение несколько раз.

    Как только будет диагностирован тромб ТГВ, ваш врач, скорее всего, пропишет лекарство, которое поможет разжижить кровь или разрушить сгусток. Вы можете комбинировать прописанные лекарства со следующими домашними средствами, чтобы предотвратить другие осложнения и снизить риск образования тромбов в будущем.

    Двигайтесь дальше

    Ежедневно гуляйте, чтобы улучшить кровоток. Более короткие частые прогулки лучше, чем одна продолжительная прогулка.

    Держите ногу или руку в приподнятом положении

    Это особенно важно для ног. Кровь может скапливаться, если вы весь день находитесь на земле. Используйте табурет или стул, чтобы ноги были приподняты и находились на уровне бедер.

    Носите компрессионные чулки.

    Эти специально разработанные чулки плотно облегают вашу ступню и постепенно становятся свободнее по мере продвижения вверх по ноге к колену.Сжатие помогает предотвратить скопление и отек, а также увеличивает кровоток.

    Большинству людей они не нужны, но люди с высоким риском ТГВ могут найти их полезными. Компрессионные чулки могут пригодиться во время путешествий. Узнайте больше о том, как они помогают.

    ТГВ чаще всего встречается у людей старше 50 лет. Но они могут случиться в любом возрасте. Определенные условия, которые влияют на движение крови по венам, могут повысить риск образования сгустков. К ним относятся:

    Некоторые состояния могут увеличить риск образования тромбов.К ним относятся наследственные нарушения свертывания крови, особенно если у вас есть хотя бы еще один фактор риска. Рак и воспалительное заболевание кишечника также могут увеличить риск образования тромба.

    Сердечная недостаточность, состояние, при котором сердце затрудняет перекачивание крови, также вызывает повышенный риск образования тромбов.

    ТГВ - основной риск, связанный с хирургическим вмешательством. Это особенно актуально, если вам предстоит операция на нижних конечностях, например операция по замене сустава.

    Множество факторов могут увеличить риск образования тромба. Узнав больше о каждом из них, вы сможете принять меры предосторожности.

    Вы можете снизить риск развития ТГВ, изменив свой образ жизни. К ним относятся контроль артериального давления, отказ от курения и потеря веса, если у вас избыточный вес.

    Перемещение ног, когда вы некоторое время сидите, также помогает поддерживать кровоток. Прогулки после постельного режима могут предотвратить образование сгустков.

    Принимайте любые препараты, разжижающие кровь, если вам предстоит операция, так как это может снизить вероятность образования тромбов впоследствии.

    Риск развития ТГВ во время путешествия возрастает, если вы сидите более четырех часов. Снизьте свой риск, время от времени передвигаясь. Выйдите из машины и периодически делайте растяжку во время длительных поездок. Прогуляйтесь по проходам, если вы летите, едете на поезде или автобусе.

    Вытягивайте ноги и ступни, пока вы сидите - это поддерживает постоянное кровообращение в икрах.Не носите тесную одежду, которая может ограничить кровоток. Осложнения ТГВ можно предотвратить. Узнайте, как снизить риск.

    Ваш врач будет использовать вашу историю болезни, тщательный медицинский осмотр, а также один или несколько диагностических тестов, чтобы обнаружить или исключить ТГВ. Эти тесты включают:

    Ультразвук

    Это наиболее часто используемый тест для диагностики ТГВ. Ультразвук использует звуковые волны для создания изображения ваших артерий и вен, чтобы увидеть, как по ним течет кровь.

    Если имеется сгусток, ваш врач сможет увидеть прерванный кровоток и поставить диагноз.

    Венограмма

    Если ультразвуковое исследование не дает результатов, ваш врач может назначить венограмму. Во время этого теста в рассматриваемую вену вводится краситель. Затем делается рентгеновский снимок области, где ваш врач подозревает наличие ТГВ.

    Краситель делает вену более заметной, поэтому прерывистый кровоток будет хорошо виден.

    Тест на D-димер

    Анализ крови на D-димер измеряет присутствие вещества, которое выделяется при разрыве тромба.Если уровень вещества высок и у вас есть факторы риска ТГВ, у вас, вероятно, есть сгусток. Если уровни нормальные, а факторы риска низкие, скорее всего, нет.

    Другие тесты могут использоваться для диагностики ТГВ, если они не увенчались успехом. Узнайте больше о каждом из них и о том, как они могут помочь вашему врачу найти тромб.

    Основным осложнением ТГВ является тромбоэмболия легочной артерии. У вас может развиться тромбоэмболия легочной артерии, если сгусток крови переместится в легкие и заблокирует кровеносный сосуд.

    Это может вызвать серьезные повреждения легких и других частей тела.Немедленно обратитесь за медицинской помощью, если у вас есть признаки тромбоэмболии легочной артерии. Эти признаки включают:

    Многие осложнения ТГВ можно предотвратить. Узнайте больше о том, почему они возникают и что можно сделать, чтобы их избежать.

    Беременность увеличивает риск ТГВ. Фактически, у беременных женщин в 5-10 раз выше вероятность развития ТГВ, чем у небеременных женщин.

    Во время беременности уровень белков свертывания крови увеличивается, а уровень белков, препятствующих свертыванию крови, падает. Кроме того, этому риску способствуют повышенный уровень гормонов и замедление кровотока при расширении матки и ограничении кровотока от нижних конечностей.

    Повышенный риск сохраняется примерно до шести недель после родов. Постельный режим или кесарево сечение также увеличивают риск ТГВ.

    Следите за симптомами ТГВ во время беременности. Прочтите об этих симптомах и о том, что делать, если они у вас возникли.

    Риск образования тромбов у вас выше во время полета, поскольку длительное сидение увеличивает вероятность ТГВ.

    Чем дольше полет, тем больше риск.Это особенно важно для людей, летящих на рейс продолжительностью более восьми часов. Ваш риск также увеличивается, если вы летите и уже имеете другие факторы риска ТГВ.

    Эти меры могут помочь вам снизить риск образования тромба во время полета:

    Симптомы тромба могут проявиться не сразу после полета. Узнайте больше о том, когда симптомы могут появиться после полета и как их лечить.

    Здоровый образ жизни важен для предотвращения ТГВ и помогает избежать опасных для жизни осложнений. Кроме того, здоровый образ жизни включает в себя многие изменения, которые необходимы для предотвращения образования тромбов.Это включает в себя больше двигаться, бросить курить и похудеть.

    Вы можете снизить риск ТГВ и тромбов с помощью здорового питания. Фрукты, овощи и цельнозерновые продукты содержат необходимые витамины и минералы.

    Веганская, вегетарианская или средиземноморская диета может быть лучшей для людей с риском ТГВ или людей, у которых ранее был ТГВ, но для подтверждения этого необходимы исследования. Употребление этих трав в небольших количествах также может помочь вам снизить риск ТГВ.

    Но некоторые витамины и минералы могут мешать лечению ТГВ.Например, слишком много витамина К может обойти способность варфарина разжижать кровь и предотвращать образование тромбов.

    Проконсультируйтесь с врачом обо всех витаминах или добавках, которые вы принимаете, и спросите о возможном взаимодействии с лекарствами. Также важно поговорить со своим врачом о любых продуктах и ​​питательных веществах, которых следует избегать.

    .

    Тромбоз воротной вены - Консультант по терапии рака

    Тромбоз воротной вены

    I. Что нужно знать каждому врачу.

    Тромбоз воротной вены (ПВТ) - это закупорка воротной вены тромбом. Портальная вена - это жизненно важный сосуд, обеспечивающий до 75% кровоснабжения печени. Хотя ПВТ встречается как у детей, так и у взрослых, в этой главе основное внимание будет уделено взрослым пациентам.

    Острый и хронический PVT считаются отдельными клиническими проявлениями, хотя они представляют собой прогрессирование одного и того же болезненного состояния.Острый ПВТ представляет собой резкую полную или частичную окклюзию воротной вены, и пациенты могут обращаться без симптомов или с болью в животе, тошнотой и / или рвотой, диареей, болью в пояснице и лихорадкой на фоне пилефлебита (септического ПВТ). . Хронический PVT может проявляться последствиями портальной гипертензии, чаще всего кровотечения из пищевода и варикозного расширения желудка в условиях неотложной больницы, хотя также наблюдаются гиперспленизм и асцит.

    Факторы, предрасполагающие к развитию PVT, включают застой печеночного венозного кровотока, повреждение сосудистой стенки и гиперкоагуляцию (триада Вирхова).У взрослых наиболее частые причины PVT можно разделить на локализованную или системную этиологию (см. История - Часть I ниже). Примерно у четверти случаев нет установленной причины.

    Рекомендации по лечению ограничены небольшим количеством контролируемых исследований. Системная антикоагуляция показана избранной группе пациентов с тяжелыми симптомами и обширным бременем тромбов, если нет противопоказаний к антикоагуляции. Междисциплинарный подход чрезвычайно важен для завершения лечения пациентов с PVT, особенно пациентов с циррозом печени, поскольку они часто имеют несколько сопутствующих заболеваний.

    II. Диагностическое подтверждение: Вы уверены, что у вашего пациента тромбоз воротной вены?

    A. История, часть I: Распознавание образов. Возможные причины тромбоза воротной вены можно классифицировать как локальные или системные

    Локализованный: цирроз печени; злокачественные новообразования - гепатоцеллюлярная карцинома, аденокарцинома желудка и поджелудочной железы; брюшная инфекция; воспалительные состояния брюшной полости - панкреатит, холецистит, воспалительное заболевание кишечника, повреждение воротной вены в результате операции или травмы.

    Системные: состояния гиперкоагуляции, такие как синдром антифосфолипидных антител; мутация гена протромбина G20210A, гипергомоцистеинемия, миелопролиферативное заболевание, такое как мутация JAK2V617f, и дефицит протеина C или S.

    Эти потенциальные причины PVT можно далее разделить на три большие группы, которые важно учитывать при обсуждении лечения: 1) PVT, связанный с циррозом, на фоне основного заболевания печени или цирроза; 2) PVT, связанный со злокачественными новообразованиями, т.е.е. при гепатоцеллюлярной карциноме и аденоме желудка и поджелудочной железы; 3) Нецирротический ПВТ, то есть генетическое гиперкоагуляционное состояние, синдром антифосфолипидных антител и миелопролиферативное заболевание.

    Во многих случаях симптомы острого PVT маскируются провоцирующим болезненным процессом (например, панкреатитом), и PVT часто случайно обнаруживается на рентгенограмме. Острый ПВТ может сопровождаться болью в животе, тошнотой и / или рвотой, болью в пояснице и лихорадкой на фоне тромба гнойной воротной вены (пилефлебита).

    Хотя при PVT может наблюдаться системная воспалительная реакция, при наличии признаков высокой температуры, озноба и бактериемии может присутствовать пилефлебит. Пилефлебит - это состояние, которое может быть результатом распространения гнойного тромбофлебита из мелких вен, дренирующих область интраабдоминальной или тазовой инфекции в воротную вену.

    Сильная боль в животе и гематохезия могут указывать на инфаркт кишечника, вторичный по отношению к ассоциированному тромбозу брыжеечных вен.

    Хронический ПВТ чаще всего проявляется последствиями портальной гипертензии, в первую очередь кровотечением из варикозно расширенных вен желудка и пищевода и спленомегалией.Асцит, желтуха, энцефалопатия и другие признаки хронического заболевания печени обнаруживаются у пациентов с сопутствующим циррозом печени, но относительно редко встречаются при нецирротической ПВТ.

    B. История, часть 2: Распространенность:

    PVT был обнаружен примерно в 1% случаев при большом вскрытии трупа. Большинство случаев было связано с циррозом печени (28%) и / или злокачественными новообразованиями печени (67%), в то время как 10% случаев были связаны с серьезными инфекциями брюшной полости или воспалительными заболеваниями.Миелопролиферативное заболевание было обнаружено в 3% случаев, а в 14% случаев не было выявлено никакой причины.

    У пациентов с циррозом печени распространенность PVT, по-видимому, связана с тяжестью заболевания печени и, как сообщается, достигает 25% у пациентов, направленных на оценку трансплантации печени. Распространенность PVT увеличивается с прогрессированием цирроза печени.

    C. История, часть 3: конкурирующие диагнозы, которые могут имитировать тромбоз воротной вены.

    Злокачественная инвазия воротной вены, например, при гепатоцеллюлярной карциноме, карциноме желудка, аденокарциноме поджелудочной железы и холангиокарциноме, может имитировать тромботическую окклюзию воротной вены. Для пациентов, которым предполагается трансплантация печени, это различие критически важно, поскольку злокачественная инвазия воротной вены является противопоказанием к трансплантации.

    D. Результаты физикального осмотра.

    Результаты физикального обследования острого ПВТ могут отсутствовать или замаскированы основным заболеванием.Вздутие живота может сопровождать кишечную непроходимость или асцит. При изолированном PVT перитонеальные признаки редко присутствуют, хотя они могут сопровождать другие воспалительные внутрибрюшные процессы, такие как панкреатит, холецистит и дивертикулит. Сильная боль, несоразмерная результатам обследования, предполагает возможность тромбоза брыжеечных вен и инфаркта, что требует срочного лечения. В случаях PVT, связанного с циррозом, при осмотре может быть обнаружена волна жидкости; однако это открытие редко наблюдается при остром PVT, вызванном нецирротическими причинами.

    С другой стороны, наиболее частыми признаками хронической ПВТ являются спленомегалия и желудочно-кишечные кровотечения. Редкое осложнение портальной холангиопатии - дисфункция желчевыводящих путей на фоне портальной гипертензии - может привести к желтухе, болезненности живота из-за желчной колики, холангита или панкреатита. Другие результаты обследования хронического заболевания печени наблюдаются при цирротическом PVT, но относительно редко при нецирротическом PVT.

    E. Какие диагностические тесты следует провести?

    Американская ассоциация по изучению заболеваний печени (AASLD) рекомендует последовательный подход к исследованию этиологии PVT:

    Обследование на предмет цирроза, злокачественных новообразований брюшной полости, внутрибрюшной инфекции или воспаления.

    У пациентов без явного цирроза или злокачественных новообразований оцените другие протромботические состояния, такие как миелопролиферативные нарушения, синдром антифосфолипидных антител, лейденские мутации фактора V, мутации фактора II, дефицит протеина C и дефицит протеина S.

    1. Какие лабораторные исследования (если таковые имеются) следует назначить для установления диагноза? Как следует интерпретировать результаты?

    Лабораторные исследования редко способствуют диагностике PVT, но могут помочь в выявлении факторов риска и причин PVT.При цирротическом PVT будут аномальные INR, APTT, панцитопения и гипербилирубинемия. При нецирротическом ПВТ может наблюдаться повышение уровня липазы и амилазы на фоне острого панкреатита, а лейкоцитоз и положительные посевы крови указывают на возможность пилефлебита. На фоне PVT может быть легкая форма трансаминита. Повышенный уровень лактата может указывать на сопутствующий инфаркт брыжеечной вены, что может указывать на необходимость срочного хирургического обследования, если оно согласуется с клиническими проявлениями.

    Если есть подозрение на гиперкоагуляцию, рассмотрите возможность проверки в амбулаторных условиях следующих исследований: антифосфолипидные антитела, бета-гликопротеин, протеин C&S и т. Д. После выписки важно направление к амбулаторному гематологу.

    2. Какие визуализационные исследования (если таковые имеются) следует заказать, чтобы помочь установить диагноз? Как следует интерпретировать результаты?

    PVT подтверждается рентгенологическими исследованиями и часто обнаруживается случайно. Допплеровское ультразвуковое исследование брюшной полости, компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная (МР) ангиография являются наиболее часто используемыми методами.Цифровая субтракционная ангиография является золотым стандартом, но она редко требуется для установления диагноза.

    При клиническом подозрении на острую PVT, AASLD рекомендует начальную визуализацию с помощью КТ до и после контрастирования или допплеровское ультразвуковое исследование, если КТ недоступна. КТ-изображения характерно демонстрируют отсутствие усиления воротной вены. КТ и МР-ангиография обеспечивают превосходную оценку распространения тромба в брыжеечные вены. Визуализация также может предоставить доказательства основных факторов, вызывающих PVT, таких как цирроз печени, злокачественная опухоль или внутрибрюшной воспалительный процесс.У пациентов с терминальной стадией заболевания печени и / или почечной недостаточности следует проявлять осторожность при использовании контрастного вещества для дальнейшей диагностики, поэтому УЗИ брюшной полости с допплером будет тестом выбора.

    При оценке хронической PVT, AASLD рекомендует сначала выполнить визуализацию с допплеровским ультразвуком, затем КТ с контрастным усилением или МРТ. Визуализация при хронической PVT может продемонстрировать замену воротной вены портальной каверномой: извилистая структура коллатеральных вен при отсутствии видимой воротной вены.Печеночные артерии могут быть увеличены. Опять же, рентгенографическая визуализация может выявить потенциальные основные причины, такие как цирроз печени.

    F. Чрезмерно используемые или «потраченные впустую» диагностические тесты, связанные с этим диагнозом.

    Оценка сопутствующих гиперкоагуляции на фоне установленного цирроза или злокачественного новообразования, вероятно, будет сложной для интерпретации и вряд ли повлияет на решения о лечении. Лучше избегать обширного обследования гиперкоагуляции, если у пациента уже есть диагноз цирроза или злокачественного новообразования.

    III. Управление по умолчанию.

    Нет рандомизированных клинических испытаний для помощи в лечении острого или хронического PVT. Большинство данных о лечении поступает из серий случаев и обсервационных исследований.

    Лечение PVT, особенно при циррозе PVT, требует междисциплинарного подхода с подробным обсуждением соотношения риска и пользы с консультантами, пациентом и семьей.

    A. Непосредственное управление.

    Рассмотрите возможность срочного хирургического вмешательства, если есть опасения по поводу инфаркта кишечника, перфорации из-за дивертикулита или холецистита.Раннее начало приема антибиотиков целесообразно при наличии сепсиса или подозрении на пилефлебит.

    Американский колледж грудных врачей (ACCP) и AASLD имеют отдельные клинические рекомендации по лечению PVT. ACCP рекомендует антикоагулянтную терапию (уровень доказательности 1B) для лечения симптоматической ПВТ. Однако ACCP не рекомендует антикоагулянтную терапию при бессимптомном, случайно диагностированном PVT (уровень доказательности 2C). Клинические рекомендации AASLD предлагают антикоагулянтную терапию при всех острых PVT независимо от симптоматики.

    Рассмотрение начала антикоагулянтной терапии при ПВТ должно включать степень окклюзии (частичная или окклюзия), степень ПВТ, клинические проявления и потенциальные последствия исходов, таких как цирротический ПВТ, независимо от того, подходит ли пациент для трансплантации печени. . Например, у пациентов с окклюзионным PVT, который распространяется проксимально и глубоко в верхнюю брыжеечную вену, скорее всего, будет инфаркт кишечника, неблагоприятный исход, требующий немедленной антикоагуляции.

    При ПВТ, связанном со злокачественным новообразованием, в большинстве случаев рекомендуется антикоагулянтная терапия, за исключением случаев минимального тромбообразования, активного кровотечения или серьезного риска кровотечения.

    При циррозе или хронической ПВТ эндоскопический скрининг и лечение варикозного расширения вен, особенно перед началом антикоагуляции при острой ПВТ у пациента с циррозом. Пациентам с выявленным варикозным расширением вен рекомендовано профилактическое лечение надололом или карведилолом.

    Если нет противопоказаний для антикоагуляции, таких как активное кровотечение или высокий риск кровотечения, антикоагуляция должна быть начата у пациентов с обширными PVT, симптомами или немодифицируемым состоянием гиперкоагуляции. Варианты долгосрочной антикоагуляции включают антагонист витамина К (варфарин), подкожную инъекцию низкомолекулярного гепарина (НМГ) и антикоагулянтные препараты прямого перорального действия (DOAC), такие как дабигатран (ингибитор тромбина) или ривароксабан, апиксабан и эдоксабан (ингибированный активированный фактор X).Внутривенный гепарин можно временно использовать во время пребывания в стационаре до обсуждения дальнейших вмешательств.

    Существует мнение экспертов о продолжении антикоагуляции до трансплантации при терминальной стадии заболевания / цирроза печени, если нет противопоказаний к антикоагуляции. Литература по PVT у лиц без цирроза и доброкачественных заболеваний ограничена. Рандомизированных исследований нет. Обзоры случаев пилефлебита (ПВТ на фоне лихорадки, лейкоцитоза и положительных посевов крови) показывают, что реканализация воротной вены была выше при антикоагулянтах и ​​более низкой смертности.

    Спровоцированный тромбоз воротной вены, связанный с хирургическим вмешательством или инфекционной этиологией, или гормональной терапией с необратимыми факторами риска

    Варфарин, НМГ или DOAC - агенты выбора для антикоагуляции. Продолжительность 3-6 месяцев. Некоторые гепатологи рекомендуют и практикуют шесть месяцев антикоагулянтной терапии. Имеются данные о том, что на шестом месяце антикоагулянтной терапии полная или частичная реканализация наблюдается у 33–45%, а прогрессирование тромба с низкой частотой - <10%.Важно также признать, что PVT рецидивировал до 40% после прекращения антикоагуляции. В клинических случаях нецирротического и незлокачественного PVT пациентам с обратимыми факторами риска, такими как панкреатит и холецистит, было предложено проводить мониторинг без антикоагуляции, если не наблюдается прогрессирования.

    Тромбоз воротной вены, связанный с циррозом печени

    НМВ; можно рассмотреть варфарин, если невозможно ввести НМГ; DOAC обычно не рекомендуется.Бессрочная антикоагулянтная терапия с периодической оценкой риска кровотечений и тромбозов. Консенсус экспертов в отношении продолжения антикоагуляции до трансплантации кандидатам на трансплантацию печени, если нет противопоказаний к антикоагуляции. На данный момент безопасность и эффективность DOAC в лечении PVT, особенно при циррозе печени, неизвестны из-за риска кровотечения. Пациенты с аномальными функциональными тестами печени были исключены из исследований по DOAC. DOAC удобны и не влияют на оценку MELD, как антагонисты витамина К, поэтому они могут стать отличным препаратом выбора в ожидании дополнительных доступных доказательств и исследований.В клинических условиях DOAC использовался у некоторых пациентов с циррозом печени после обсуждения рисков и преимуществ.

    Тромбоз воротной вены, связанный со злокачественными новообразованиями

    НМГ, варфарин или DOAC можно рассмотреть, если невозможно ввести НМГ. НМГ - агент выбора, если нет значительного нарушения функции почек. Антикоагулянт до исчезновения активного злокачественного новообразования без постоянных факторов риска.

    Тромбоз воротной вены со стойкими факторами риска

    Факторы риска включают: воспалительное заболевание кишечника, аутоиммунные заболевания, антифосфолипидные антитела, лейденскую мутацию фактора V, мутацию G20210A - варфарин или LMWH и / или DOAC.Бесконечная антикоагулянтная терапия с периодической оценкой риска кровотечений и тромбозов

    Неспровоцированный тромбоз воротной вены

    Варфарин или НМГ или ДОАК. Бессрочная антикоагулянтная терапия с периодической оценкой риска кровотечений и тромбозов.

    Чаще всего неокклюзионная ПВТ связана с высокой частотой спонтанной реканализации.

    Другими потенциальными методами лечения ПВТ являются тромбэктомия и / или тромболизис и TIPS (трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт).Эти процедуры более инвазивны и обычно доступны только в медицинском центре третичного уровня. TIPS может быть осуществимым или альтернативой антикоагуляции, если внутрипеченочные ветви воротной вены проходимы. Серия случаев из 70 пациентов с неопухолевым PVT была пролечена TIPS для лечения осложнений, связанных с портальной гипертензией. Более чем у половины пациентов была достигнута полная реканализация, у 30% - заметное уменьшение тромба, а у 13% не было улучшения. Этот показатель успеха аналогичен тому, который наблюдается при антикоагуляции.

    B. Советы по медицинскому осмотру для руководства.

    Н / Д

    C. Лабораторные тесты для отслеживания реакции и корректировок в управлении.

    Мониторинг МНО для кумадина и уровня фактора Ха для НМГ в условиях антикоагулянтной терапии ПВТ. Однако важно признать, что цирроз влияет на выработку как прокоагулянта, так и антикоагулянта, и это может повлиять на мониторинг МНО и анализа анти-фактора Ха.

    Необработанным потенциальным кандидатам на трансплантацию с PVT может быть полезно наблюдение за визуализацией каждые 3 месяца, а также возможность антикоагуляции в случае прогрессирования.

    D. Долгосрочное управление.

    Тщательный мониторинг риска кровотечения, особенно при циррозе ТВС. Эпиднадзор с эндоскопическим обследованием и лечением варикозного расширения вен.

    E. Общие подводные камни и побочные эффекты управления.

    Н / Д

    IV. Лечение сопутствующих заболеваний.

    А. Почечная недостаточность.

    У пациентов со значительной почечной недостаточностью (клиренс креатинина менее 30) следует избегать антикоагуляции НМГ.

    B. Печеночная недостаточность.

    Цирроз печени обычно связан с ТВВ. Особого внимания заслуживает оценка рисков и преимуществ антикоагуляции у пациентов с циррозом печени.

    C. Систолическая и диастолическая сердечная недостаточность.

    Без изменений в стандартном управлении.

    D. Заболевание коронарной артерии или заболевание периферических сосудов.

    Без изменений в стандартном управлении.

    E. Диабет или другие эндокринные проблемы.

    Без изменений в стандартном управлении.

    F. Злокачественность.

    AASLD отмечает, что проявления миелопролиферативных нарушений в периферической крови могут отсутствовать у значительного процента пациентов, и для установления диагноза может потребоваться дальнейшее исследование с помощью биопсии костного мозга.

    Тщательная оценка злокачественной инвазии воротной вены - возможно, включая биопсию тромба, особенно при отсутствии известных заболеваний печени, состояния гиперкоагуляции и высокого клинического подозрения на злокачественные новообразования с клиническими проявлениями.

    G. Иммуносупрессия (ВИЧ, хронические стероиды и т. Д.).

    Без изменений в стандартном управлении.

    H. Первичное заболевание легких (ХОБЛ, астма, ILD).

    Без изменений в стандартном управлении.

    I. Проблемы с желудочно-кишечным трактом или питанием.

    Без изменений в стандартном управлении.

    J. Проблемы гематологии или коагуляции.

    См. Обсуждение выше.

    K. Деменция или психическое заболевание / Лечение.

    У пациентов с запущенной деменцией и психическими заболеваниями необходимо обсудить комплаентность и риск повторных падений до начала антикоагулянтной терапии.

    V. Переходы на лечение.

    A. Рекомендации по выходу из системы во время госпитализации.

    Помните о признаках или симптомах желудочно-кишечного кровотечения, особенно у пациентов, которые недавно начали антикоагулянтную терапию. Также обратите внимание на усиление боли в животе и вздутие живота, боль, лихорадку / озноб и желтуху.

    B. Ожидаемая продолжительность пребывания.

    Ожидаемая продолжительность пребывания в стационаре для пациентов с острым PVT сильно варьируется и в основном связана с основной причиной PVT; тем не менее, при простом цирротическом и нецирротическом ПВТ следует ожидать, по крайней мере, 3-4 дня, и несколько недель, если это новый диагноз злокачественного ПВТ.

    C. Когда пациент готов к выписке.

    Пациенты готовы к выписке после исчезновения симптомов боли в животе, тошноты и / или рвоты и кровотечения и установления этиологии ПВТ. Уровень гемоглобина и показатели жизнедеятельности должны быть стабильными. Пациенту необходимо понимать план выписки и лечения. Перед выпиской следует обсудить надлежащее наблюдение за антикоагулянтным мониторингом и направление к соответствующим специалистам - гепатологии, гематологии, онкологии.

    D. Организация последующего наблюдения в клинике.

    1. Когда и с кем следует организовать наблюдение в клинике?

    INR следует проверить через 2-3 дня после выписки; тем не менее, пациент должен быть осмотрен лечащим врачом через 1-2 недели для последующего наблюдения после госпитализации. Посещение специалиста для последующего наблюдения зависит от диагноза пациента. Злокачественный ПВТ может потребовать более тщательного наблюдения за лечением злокачественного новообразования, если его не выявили.

    Консультация гематолога рекомендуется пациентам с нецирротическим и доброкачественным PVT, чтобы помочь в оценке и лечении любого основного состояния гиперкоагуляции.

    Амбулаторное гепатологическое наблюдение при циррозе ПВТ для тщательного эндоскопического наблюдения за варикозным расширением вен и дальнейшее обсуждение оценки трансплантата, если необходимо.

    Соответствующее наблюдение у онколога-трансплантолога по поводу внутрибрюшных злокачественных новообразований.

    2. Какие анализы необходимо провести перед выпиской, чтобы лучше всего получить возможность первого посещения клиники?

    Н / Д

    3. Какие анализы следует заказать амбулаторно до или в день посещения клиники?

    Пациентам, выписанным на варфарин, назначают контрольную ПВ / МНО через 2-3 дня, чтобы обеспечить целевое МНО 2-3.BMP для оценки функции почек или анализ анти-фактора Xa может потребоваться, если пациента выписывают домой на НМГ.

    E. Вопросы размещения.

    Н / Д

    F. Прогноз и консультирование пациентов.

    На исходы острого и хронического ПВТ в первую очередь влияет основное заболевание или сопутствующие заболевания. Сообщается, что общая смертность от острой PVT составляет 10%. Пациенты с хроническим PVT, в основе которых лежат цирроз и злокачественные новообразования, имеют значительно более высокую смертность (26%) по сравнению с другими (8%).

    VI. Безопасность пациентов и меры качества.

    A. Стандарты и документация по основным показателям.

    Совместная комиссия выпустила Национальную цель безопасности пациентов (NPSG.03.05.01) с целью «снизить вероятность причинения вреда пациенту, связанного с антикоагулянтной терапией». Чтобы соответствовать стандарту, больница должна выполнять следующие элементы деятельности:

    Используйте утвержденные протоколы для начала и поддержания антикоагулянтной терапии.

    Перед тем, как начать прием варфарина, оцените исходный статус коагуляции пациента; для всех пациентов, получающих терапию варфарином, используйте текущее МНО для корректировки этой терапии.Исходный статус и текущее МНО документируются в медицинской карте.

    Используйте авторитетные ресурсы для управления потенциальным взаимодействием с пищей и лекарствами для пациентов, получающих варфарин.

    При постоянном внутривенном введении гепарина используйте программируемые насосы, чтобы обеспечить постоянное и точное дозирование.

    Письменная политика, касающаяся исходных и текущих лабораторных тестов, необходимых для антикоагулянтов.

    B. Соответствующая профилактика и другие меры для предотвращения повторной госпитализации.

    Профилактическая доза эноксапарина во время госпитализации может предотвратить PVT без увеличения скорости кровотечения. Профилактическая доза эноксапарина может быть назначена, если у пациента нет противопоказаний к профилактической антикоагулянтной терапии, таких как активное кровотечение. Рекомендуется количество тромбоцитов <40,000-50,000.

    VII. Какие доказательства?

    Племмонс, Р.М., Дули, Д.П., Лонгфилд, Р.Н. «Септический тромбофлебит воротной вены (пилефлебит): диагностика и лечение в современную эпоху». Клинические инфекционные болезни. т. 21. 1995. С. 1114–1120. (В этой классической статье о пилефлебите авторы рассматривают 19 случаев пилефлебита. Они обнаружили бактериемию в 88% случаев, очаг инфекции в 68% случаев и общую смертность 32%.)

    Primignani, M1, Tosetti, G1, La, Mura. «Терапевтические и клинические аспекты тромбоза воротной вены у пациентов с циррозом печени». World J Hepatol. т. 7. 2015 декабрь 18. С. 2906-12. (Это обзорная статья о клинических аспектах и ​​стратегиях лечения цирроза печени.Авторы обсуждают риски и преимущества различных видов антикоагулянтной терапии, включая ограниченные данные о безопасности и эффективности новых пероральных антикоагулянтов прямого действия.)

    Шарма А.М., Чжу Д., Генри З. «Тромбоз воротной вены: когда и как лечить». Vasc Med. т. 21. 2016 февраля. С. 61–9. (Это обзорная статья, в которой представлены текущие данные, позволяющие направлять терапию PVT в различных условиях и при сопутствующих заболеваниях. В ней предлагается лечение PVT с продолжительностью антикоагуляции и антикоагуляции по выбору, а также обсуждение других методов лечения.)

    Spaander, VMCW, Van Buuren, HR, Janssen, HLA. «Обзорная статья: Лечение нецирротического и доброкачественного тромбоза воротной вены и сопутствующей портальной гипертензии у взрослых». Aliment Pharmacol Ther. т. 26. 2007. С. 203-209. (Этот недавний обзор литературы предлагает краткие рекомендации по лечению острого и хронического PVT и их осложнений.)

    Copyright © 2017, 2013 ООО «Поддержка принятия решений в медицине». Все права защищены.

    Ни один спонсор или рекламодатель не участвовал, не одобрял и не платил за контент, предоставляемый Decision Support in Medicine LLC.Лицензионный контент является собственностью DSM и защищен авторским правом.

    .

    Что такое тромб? Причины тромбоза в артерии и вене

    Тромб - это сгусток крови, который образуется внутри кровеносного сосуда. Это может быть временное явление и может рассасываться, но есть риск дальнейшего разрастания и закупорки сосуда. Процесс развития и роста тромба известен как тромбоз , и со временем он может нарушить кровоток, что, в свою очередь, влияет на снабжение кислородом части тела.

    Если тромб смещается с места его образования, он может пройти через кровоток и застрять в другом месте, обычно в меньшем кровеносном сосуде, где он застревает.Это известно как эмболия и может полностью перекрыть кровоснабжение той или иной области.

    Причины тромбоза

    Три компонента тромбоза известны как триада Вирхова.

    Повреждение эндотелия

    Внутренний слой кровеносного сосуда известен как эндотелиальная выстилка или эндотелий. Эти клетки, а также другие химические компоненты крови (факторы свертывания) предотвращают прикрепление тромбоцитов к стенке сосуда (антитромботические свойства).Если эндотелий поврежден, он вызывает протромботические свойства, и тромбоциты прикрепляются к месту повреждения. Затем на этом участке накапливается фибрин и образуется тромб.

    Когда повреждение эндотелия серьезно или процесс свертывания происходит слишком быстро, красные и белые кровяные тельца также попадают в сгусток. Поверх этого слоя будет больше тромбоцитов, и произойдет дальнейшее отложение фибрина. Сгусток растет со временем, и, поскольку он занимает пространство в просвете кровеносного сосуда, он прерывает кровоток.

    Изменения кровотока

    Когда кровь течет по сосуду, компоненты крови, такие как клетки, проходят в центре и не имеют большого контакта с эндотелием, в то время как плазма крови течет по внешней части рядом с эндотелием. Если этот кровоток нарушен каким-либо сужением, например, бляшками (например, артеросклероз) или артериальным спазмом, он образует вихревые токи. Клетки крови и тромбоциты контактируют с эндотелием и могут прилипать к нему.Застой - это место, где кровоток замедляется, особенно в увеличенной части (выпуклость, как аневризма) в сосуде. Он замедляет движение и выведение активированных факторов свертывания крови и способствует образованию тромба.

    Гиперкоагуляция

    Это редкая причина тромбоза, которая возникает, когда процесс свертывания крови запускается на определенном участке. Это может быть первичным, как при генетических нарушениях свертывания крови, или может быть вторичным, если оно приобретено после травмы, хирургического вмешательства, родов или распространенного злокачественного новообразования.

    Что происходит с тромбом?

    Тромб может:

    Тромбоз артерий и вен

    Тромб может образоваться в артерии или вене. Венозный тромбоз (флеботромбоз) встречается чаще, потому что кровь в венах находится под более низким давлением и легко замедляется при многих типах заболеваний (застой). Тромбоз глубоких вен (ТГВ) представляет собой пример тромба, который возникает в глубоких икрах вен ног, но может распространяться вверх до подколенной, бедренной и подвздошной вены.Примером тромбоза артерии является закупорка коронарных артерий и тромбоз в результате образования бляшек (эндотелиальное повреждение / изменение кровотока), что может привести к инфаркту миокарда (сердечному приступу).

    Родственная статья

    1. Что такое сгусток крови?
    .

    Тромбоз почечной вены (RVT): причины, симптомы и лечение

    Что такое тромбоз почечной вены?

    Тромбоз почечных вен (RVT) - это сгусток крови, который образуется в одной или обеих почечных венах. Две почечные вены - левая и правая - отвечают за отток крови, обедненной кислородом, из почек.

    Тромбоз почечной вены встречается редко и может вызвать серьезные повреждения почек и другие опасные для жизни травмы. У взрослых встречается чаще, чем у детей.

    Симптомы небольшого почечного сгустка крови минимальны, если таковые имеются. Некоторые из наиболее распространенных симптомов:

    Сгусток крови в легком также является возможным симптомом более тяжелых случаев. Если часть тромбоза почечной вены отламывается и попадает в легкие, это может вызвать боль в груди, которая усиливается с каждым вдохом.

    Подростковые симптомы RVT

    Дети очень редко заболевают RVT, но это может случиться. Случаи подросткового RVT вызывают более внезапные симптомы. Во-первых, они могут испытывать боли в спине и дискомфорт за нижними ребрами.Другие симптомы могут включать:

    Сгустки крови часто возникают внезапно и не имеют четкой причины. Есть определенные факторы, которые могут повысить вероятность образования тромбов такого типа. К факторам риска относятся:

    Другие заболевания также связаны с тромбозом почечной вены, включая наследственные нарушения свертывания крови. Нефротический синдром - заболевание почек, из-за которого организм выделяет избыток белка с мочой - может привести к ЗЖТ у взрослых. Обычно это результат чрезмерного повреждения кровеносных сосудов почек.

    1. Общий анализ мочи

    Анализ мочи, называемый анализом мочи, может использоваться для определения основной причины RVT и выявления проблем с почками. Если ваш анализ мочи показывает избыток белка в моче или нерегулярное присутствие красных кровяных телец, возможно, у вас RVT.

    2. КТ

    Ваш врач может использовать этот неинвазивный визуализирующий тест для получения четких и подробных изображений внутренней части вашего живота. КТ может помочь обнаружить кровь в моче, новообразования или опухоли, инфекции, камни в почках и другие аномалии.

    3. Ультразвуковая допплерография

    Эта форма ультразвуковой визуализации позволяет получать изображения кровотока и, в конечном итоге, может помочь обнаружить нерегулярное кровообращение в почечной вене.

    4. Венография

    Ваш врач сделает рентгеновские снимки вен почек при венографии. Это предполагает использование катетера для введения в вены специального красителя. Врач будет использовать рентген, чтобы увидеть, как течет окрашенная кровь. Если есть сгусток крови или закупорка, это будет видно на изображении.

    5. МРТ или МРА

    Магнитно-резонансная томография (МРТ) - это тест с использованием импульсов радиоволн для получения изображений органов и внутренней структуры тела. Он используется в основном для обнаружения опухолей, внутреннего кровотечения, инфекций и проблем с артериями.

    Магнитно-резонансная ангиограмма (МРА), с другой стороны, используется, чтобы увидеть внутреннюю часть ваших кровеносных сосудов и вен. Этот тест может помочь выявить и диагностировать тромбы и проверить наличие аневризм.

    Лечение RVT зависит от тяжести сгустка, в том числе от его размера и наличия сгустков в обеих почечных венах.В некоторых случаях с небольшими тромбами врач может порекомендовать вам отдохнуть, пока симптомы не улучшатся и не пройдет сама по себе RVT.

    Лекарства

    Самая распространенная форма лечения - это лекарства, которые растворяют тромбы или предотвращают их образование. Разжижители крови (антикоагулянты) предназначены для предотвращения образования тромбов и могут быть наиболее эффективным способом предотвращения образования новых сгустков. Также можно использовать тромболитические препараты для растворения имеющихся сгустков. Некоторые из этих препаратов распространяются с помощью катетера, вводимого в почечную вену.

    Диализ

    Если RVT вызвала обширное поражение почек и почечную недостаточность, вам может потребоваться временно пройти диализ. Диализ - это лечение, используемое для восстановления нормального функционирования почек, если они перестают работать эффективно.

    Хирургия

    Если ваш правый желудочек становится тяжелым, вам может потребоваться операция по удалению сгустков из почечной вены. В редких случаях и только при наличии осложнений вам потребуется удаление почки.

    Специального метода профилактики этого состояния не существует, поскольку оно может быть вызвано различными причинами.Одна из самых простых вещей, которую вы можете сделать, - это не пить воду и не пить воду, чтобы снизить риск образования тромбов.

    Если у вас нарушение свертываемости крови и вам уже прописали антикоагулянты, соблюдение вашего плана лечения также может предотвратить RVT. Отклонение от назначенного плана лечения может увеличить риск осложнений.

    .

    Смотрите также

    Комментарии
    Представляет собой крупнейший стационар урологической специализации в Европе. Среди основных направлений деятельности — раннее распознавание и лечение рака и других болезней почек, мочевого пузыря, предстательной железы; детская урология и многое дру...Читать дальше »
    Сложно найти человека, который не хотел бы иметь красивую и здоровую улыбку. За здоровьем зубов необходимо следить столь же тщательно, как и за другими жизненно важными органами. Прошли уже те времена, когда встречали по одежке – сейчас визитной карт...Читать дальше »
    Диагностические программы Check-up – это популярное направление современной профилактической медицины. Программы Check-up предназначены в первую очередь активно работающим людям, испытывающим постоянный дефицит времени. Check-up программы позволяют с...Читать дальше »