• Главная
  • Наши услуги
  • Направления
  • Клиники
  • Заявка на лечение
  • Цены
  • Формальности
  • Отзывы
  • Профилактика тромбозов у лежачих больных


    Профилактика тромбоза у лежачих больных

    Со временем, вследствие ослабления мышц, которые поддерживают вены, нарушается их форма и свойства, они ослабляются, растягиваются, происходит неполное закрытие венозных клапанов, благодаря чему происходит застой венозной крови. Также на ослабленных венах могут образоваться узловатые расширения. Застой венозной крови и неспособность ее двигаться обратно от клеткам к сердцу, а также наличие узловатых расширений вен может привести к тому, что образуется сгусток крови — тромб. Тромб, прикрепленный к стенке вены, представляет потенциальную опасность тем, что он может от нее оторваться и превратиться в эмбол. Уносясь с потоком крови, эмбол может вызвать закупорку вены, что приведет к опасным последствиям, вплоть до обширной легочной эмболии, например, которая может вызвать смерть пациента.

    Места наиболее подверженные тромбозу вен — это бедро и голень. Признаками воспаления вен и начинающегося тромбоза являются: покраснение, туго натянутая кожа, боль, припухлость, судороги.

    В этой связи важной частью ухода за лежачим больным является профилактика тромбоза, ухаживающий персонал должен соблюдать ряд рекомендаций, которые позволят предотвратить застой венозной крови и вызвать тромбоз.

    Эти рекомендации сводятся к следующему:

     

     

    Мы предлагаем


    Тромбоз глубоких вен - изображения, симптомы, причины, лечение, профилактика

    Последний раз просмотрено доктором Мэри 2 октября 2017 года.

    Что такое тромбоз глубоких вен?

    Тромбоз глубоких вен или также известный как тромбофлебит - это образование тромбов в глубоких венах. Тромб означает сгустки крови. Свертывающие образования обычно располагаются на бедрах и голенях. Очень нежелательным осложнением тромбоза является смещение, приводящее к эмболии (свободно движущимся тромбам).Это может быть опасное для жизни состояние, которое может привести к тромбоэмболии легочной артерии, сердечной недостаточности или цереброваскулярным заболеваниям (в терминах непрофессионала: инсульт).

    Симптомы тромбоза глубоких вен

    Главный знак этого состояния называется знаком Хомана. Мы можем идентифицировать это при тыльном сгибании стопы пациента (сгибании стопы в направлении головы), когда пациент лежит на кровати или даже на поверхности и жалуется на боль в икре. Когда вы осторожно пальпируете пораженный участок, вы почувствуете, что он теплый, опухший, и пациент будет жаловаться на болезненность.В большинстве случаев поражаются голень и икра. Но есть случаи, когда застой крови может возникать в верхних конечностях, если есть основная причина.

    Причины тромбоза глубоких вен

    Это состояние вызвано триадой причин, так называемой Триадой Вирхова (владелец: Рудольф Вирхов, многие медицинские термины были придуманы от его имени из-за его большого вклада в общественное здравоохранение):

    Гиперкоагуляция крови

    Повышенная вязкость крови.Это может быть вызвано состоянием, называемым истинная полицитемия, или приемом оральных контрацептивов. Пациентам с постоянными венозными катетерами это явление не оправдано. Истинная полицитемия - это состояние, при котором происходит ненормальное увеличение количества эритроцитов, продуцируемых костным мозгом. В большинстве случаев также предполагается увеличение других компонентов крови, таких как лейкоциты и тромбоциты. Это можно определить только при проведении лабораторных исследований или при появлении явлений.Оно может развиваться с годами и на ранней стадии протекать бессимптомно. Это следует лечить сразу после постановки диагноза, поскольку это может быть опасным для жизни. Противозачаточные таблетки обычно вызывают побочные эффекты. Длительное употребление может предрасполагать вас к образованию тромбов. Факторы свертывания крови предположительно повышаются эстрогеном. Женщинам, принимающим противозачаточные таблетки, следует избегать курения и приема свертывающих препаратов крови. Это только способствовало бы возможности тромбоза глубоких вен и его опасных для жизни осложнений.

    Повреждение стенки кровеносного сосуда

    От травм, травм и хирургических вмешательств. В случае повреждения вены нормальным иммунным ответом будет увеличение компонентов циркулирующей крови. В этом месте будет гиперкоагуляция крови, что приведет к тромбу.

    Снижение венозного возврата или венозный застой

    Осадки в результате длительного пребывания стоя или сидя со скрещенными ногами. Неподвижность, такая как у прикованных к постели пациентов, подвержена высокому риску тромбоза глубоких вен.Послеоперационные пациенты также являются кандидатом на образование тромбов. Из-за отсутствия мышечной нагрузки может возникнуть недостаточный кровоток. Приводит к боли и отеку пораженного участка. Это было вызвано заметным потоком высокого давления из венозной системы.

    Лечение тромбоза глубоких вен

    Обращение за медицинской помощью при выявлении острых симптомов может спасти вас от любых осложнений. Особенно, если боль в груди и затрудненное дыхание появляются внезапно, что касается проявлений.Чтобы лечиться, нужно поставить диагноз. Диагностические обследования проводятся специально для пациентов с повышенным риском тромбоза глубоких вен. На всякий случай посоветуйтесь с врачом, чтобы вас вовремя вылечили. Лица, которые подвержены высокому риску образования тромба, например курильщики, принимающие противозачаточные таблетки и страдающие истинной полицитемией, должны проконсультироваться со своим семейным врачом, чтобы найти профилактические меры и лечение.

    Лечение сгустков крови зависит от симптомов, представленных клиентом.Для снятия боли назначают наложение теплого компресса и противовоспалительные препараты. Стероиды обычно назначают клиентам, чтобы снять воспаление. Антикоагулянты или антикоагулянты - самые полезные лекарства от ТГВ. Но учтите, что эта форма лекарства весьма полезна только в том случае, если тромба не существует в течение длительного времени. С помощью этого лекарства невозможно растворить тромб. Антикоагулянты только предотвращают дальнейшее свертывание и ухудшение состояния пациента. У нас есть варфарин и гепарин для разжижения крови.Гепарин обычно назначают немедленно, а варфарин - для поддерживающего лечения. Но эти препараты также имеют побочный эффект - кровотечение, неизбежное при приеме таких препаратов. Следует избегать употребления в пищу зеленых листовых овощей, богатых витамином К, если вы принимаете гепарин или варфарин. Антитромбиновый или тромболитический - это лекарство, растворяющее сгусток. Этот тип препарата используется при больших сгустках крови, которые могут сильно повлиять на человека. Учтите, что после приема этих препаратов следует быть осторожным в отношении побочных реакций на кровотечение.

    Профилактика тромбоза глубоких вен

    Зная причины образования тромбов, мы хорошо представляем, как предотвратить такое состояние.

    Во-первых, путешествуя за границу или ожидая долгую поездку, следует носить компрессионные чулки, называемые компрессионными чулками Jobst. Эти чулки должны доходить до бедер. Это улучшит кровообращение и предотвратит образование тромбов.

    Один из способов профилактики - также прием антикоагулянтов.Тем, кто подвержен риску образования тромбов, их легко прописать. Послеоперационные пациенты также получают это средство в профилактических целях.

    Бросить курить - очень хороший способ начать. Избегание такой привычки также предотвращает дальнейшие осложнения.

    Не массируйте пораженные участки; это может привести к смещению тромба. Желательно также увеличить потребление воды. Это может помочь предотвратить дальнейшее свертывание крови.

    Беременные клиентки также подвергаются должному риску после родов.Тенденция после родов - длительный постельный режим, особенно после кесарева сечения. Беременным женщинам и послеродовым клиентам настоятельно рекомендуется не делать самостоятельной неподвижности в течение длительного периода времени.

    Еще одно вмешательство для предотвращения образования тромбоза - подъем ног. Благодаря этому кровообращение пациента, особенно в нижних конечностях, будет плавным. Это действие способствует правильному венозному оттоку. При выполнении этого мы также снимаем давление с ног пациента.Небольшая помощь также необходима, если пациенты в значительной степени недееспособны.

    Снимки тромбоза глубоких вен

    .

    Тромбоз воротной вены у пациентов с циррозом печени

    В настоящее время существует две основные возможности лечения ПВТ: антикоагуляция низкомолекулярным гепарином (НМГ) или пероральными антикоагулянтами и трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт (TIPS). Лучшее терапевтическое решение все еще обсуждается, но конечная цель - предотвратить распространение PVT на брыжеечные вены и добиться реканализации PVT (рис. 1).

    5.1. Антикоагулянтное лечение PVT у пациентов с циррозом

    Антикоагулянтное лечение у пациентов с циррозом, не включенных в список трансплантации печени, может быть рассмотрено, если поражена верхняя брыжеечная вена или у пациента имеется известное протромботическое состояние [36].

    В некоторых исследованиях сообщалось, что спонтанная реканализация воротной вены в отсутствие лечения антикоагулянтами встречается редко. В исследовании Francoz et al. Ни один пациент не достиг реканализации в отсутствие антикоагулянтов, в то время как 42% достигли реканализации во время лечения антикоагулянтами [46]. Senzolo et al. сообщили о прогрессировании тромба у 75% пациентов, не получавших антикоагулянтную терапию, по сравнению только с 15% леченных пациентов [47].

    Имеются ограниченные исследования, в которых сообщается об использовании антикоагулянтов для лечения ПВТ у пациентов с циррозом печени.Во всех этих исследованиях полная реканализация описана в 33–45% случаев, а частичная реканализация воротной вены наблюдалась в 15–35% случаев [46, 48, 49]. В исследовании Senzolo et al., В котором проспективно участвовали 56 человек (35 лечившихся и 21 контрольный), полная реканализация была достигнута у 36% пациентов, а частичная реканализация - у 27% после терапии НМГ (в среднем 5,5 месяцев) [47]. Время между постановкой диагноза и антикоагулянтной терапией - менее 6 месяцев - было наиболее важным фактором, положительно связанным с реканализацией воротной вены.В исследовании из Испании, проведенном Delgado et al., С участием 55 пациентов с циррозом печени, у большинства из них (75%) была диагностирована частичная PVT, полная реканализация воротной вены была достигнута в 45% случаев после средней продолжительности терапии 6,3 месяца. с антагонистами витамина К (АВК) или НМГ [48]. В этом исследовании единственным прогностическим фактором для достижения полной реканализации воротной вены было также раннее начало антикоагулянтной терапии после постановки диагноза менее чем за 14 дней.

    В настоящее время нет четких данных относительно продолжительности лечения антикоагулянтами, хотя Amitrano et al.пролечили 28 пациентов с НМГ и продемонстрировали, что через 6 месяцев полная реканализация воротной вены была достигнута в 33% случаев, а частичная реканализация воротной вены наблюдалась в 50%. У лиц с частичным ответом на терапию лечение антикоагулянтами продолжалось более 6 месяцев, и 86% этих пациентов достигли полной реканализации [50].

    Скорость реканализации PVT зависит не только от времени постановки диагноза PVT, но и в большинстве случаев от типа PVT: полного или частичного, опухолевого или неопухолевого.Как показано в большинстве исследований, реканализация редко встречается у пациентов с полным тромбозом, но антикоагулянты все еще показаны для предотвращения распространения тромба [46–50]. Однако неясно, какая часть этих пациентов реканализировалась бы спонтанно и, что более важно, получили ли они какую-либо клиническую пользу от антикоагуляции. Эта гипотеза была выдвинута в других исследованиях с противоречивыми результатами. Маруяма и др. сообщили о спонтанном улучшении у 47,6%, без изменений внешнего вида у 45.2%, а прогресс - всего 7,2%. Не было существенной разницы в естественном течении тромбоза, в зависимости от степени обструкции или расположения тромба, а рецидив PVT после спонтанного разрешения наблюдался в 21,4% [9]. Наши данные также подтвердили результаты исследования Маруямы. Мы продемонстрировали, что у большинства пациентов с циррозом печени с диагнозом PVT тромб оставался с теми же размерами или исчез без какого-либо терапевтического вмешательства [51].

    Для пациентов с циррозом, у которых диагностирован PVT, ожидающих трансплантации печени, важно добиться реканализации и, таким образом, получить физиологический анастомоз воротной вены, чтобы обеспечить кровоток от воротной вены к трансплантату.Трансплантация пациентов с PVT, распространенным на верхнюю брыжеечную вену или с обширным тромбозом воротной вены, связана с более высокой заболеваемостью и смертностью, причем PVT является предиктором посттрансплантационной смертности в некоторых исследованиях [43, 52, 53].

    Важной целью лечения PVT у пациентов с циррозом, ожидающих трансплантации печени, является достижение реканализации, чтобы анастомоз воротной вены «конец в конец» был возможен хирургическим путем. Другой целью является предотвращение распространения тромба на селезеночную и верхнюю брыжеечную вену, поскольку эти вены также можно использовать для восстановления портального кровотока к трансплантату в случае тромбирования основной воротной вены.Если невозможно использовать ни воротную вену, ни верхнюю брыжеечную вену, возможны неанатомические методы восстановления портального кровотока, но они связаны с повышенной заболеваемостью и смертностью. Francoz et al. сравнили 19 человек с циррозом и PVT в листе ожидания на трансплантацию печени, которые получали антикоагулянтную терапию (VKA), с 10 людьми, не получавшими терапию. В общей сложности 42% пролеченных лиц достигли полной реканализации ЛВ. Ни у одного из нелеченных пациентов не было реканализации, и, фактически, PVT прогрессировал у 60% в нелеченой группе.Более того, антикоагулянтная терапия не увеличивала кровопотерю при трансплантации печени [46].

    Основанием для лечения PVT у пациентов с циррозом является то, что оно увеличивает заболеваемость по сравнению с подобранными циррозами без PVT, хотя существуют разногласия относительно влияния PVT на естественное течение цирроза печени. Сообщалось, что PVT независимо связан с более высоким риском неэффективности контроля острого кровотечения из варикозно расширенных вен, а также повторного кровотечения [44]. Также было показано, что возникновение PVT увеличивает смертность, что наблюдается даже у пациентов с более низкими оценками по шкале Чайлд-Пью [46].Сообщалось также, что реканализация PVT снижает давление варикозно расширенных вен пищевода, улучшает заболеваемость и смертность [44].

    Нет четких рекомендаций по оптимальному режиму антикоагуляции для лечения PVT у пациентов с циррозом печени. Мониторинг режима антикоагуляции у пациента с циррозом является сложным, поэтому выбор между различными антикоагулянтами (НМГ, АВК или новыми пероральными антикоагулянтами) является трудным решением. НМГ менее практичен для пациентов, так как требует ежедневных подкожных инъекций, хотя он не влияет на значения МНО и, следовательно, не влияет на оценку MELD или Child.Однако имеется ограниченная информация о фармакодинамическом профиле НМГ у лиц с циррозом печени.

    У пациентов с циррозом часто наблюдается увеличенный объем распределения из-за перегрузки жидкостью, и это затрудняет определение оптимальной дозы НМГ. Более того, основной путь выведения , из НМГ, проходит через почки , и, поскольку у многих пациентов с циррозом есть почечная недостаточность, период полувыведения НМГ увеличивается. Единственный метод мониторинга лечения НМГ, подтвержденный до тех пор, пока не известен, - это определение анти-Ха активности, но этот метод ненадежен при циррозе печени [35, 55].

    Основная проблема с АВК - определение адекватной антикоагуляции у пациента с циррозом, у которого уже изменено аномальное протромбиновое время. Большинство исследований нацелено на МНО 2–3 [54]. Основываясь на эмпирическом опыте, не основанном на рандомизированных исследованиях, если исходное МНО превышает 2, трудно определить, обеспечивает ли данная доза АВК адекватную антикоагуляцию. Также может быть сложно определить оптимальное целевое значение МНО для корректировки дозы. Также существует потенциальный риск дальнейшего снижения уровня протеина C при использовании АВК, и это теоретически может увеличить протромботический дисбаланс у людей с циррозом печени.

    Новые пероральные антикоагулянты - ингибиторы тромбина и ингибиторы активированного фактора X, такие как дабигатран и ривароксабан - обладают преимуществом перорального приема, отсутствием лабораторного мониторинга и независимым от антитромбина механизмом действия [54]. Тем не менее, есть несколько сообщений об их применении у пациентов с циррозом печени, большинство из них - единичные случаи. Одним из основных недостатков этих новых антикоагулянтов было отсутствие антидота. Эта проблема была решена для дабигратана, а также для ривароксабана, который может быть новым классом антикоагулянтов, предпочитаемых при лечении ПВТ.У пациентов с циррозом печени может потребоваться отмена антикоагуляции во время эпизодов непреднамеренного кровотечения или во время операции. Хотя эффект АВК можно квалифицированно обратить вспять свежезамороженной плазмой или концентратом протромбинового комплекса, не существует мощного и быстродействующего антидота, который обращал бы действие НМГ или новых ингибиторов тромбина.

    Даже если лечение антикоагулянтами похоже на то же самое у пациентов с циррозом печени, неясно, полезно ли антикоагулянтные бессимптомные пациенты, у которых случайно обнаруживается PVT при визуализации [35, 55].

    Влияние PVT на естественное течение цирроза остается предметом больших споров, и клинические преимущества реканализации PV полностью продемонстрированы [50]. Несмотря на это, есть данные о том, что пациенты с циррозом и PVT, ожидающие трансплантации печени, должны получать антикоагулянтную терапию, потому что полная или частичная реканализация воротной вены была связана с лучшей двухлетней выживаемостью после трансплантации печени (82–83%) по сравнению с лица с полным ПВТ (50%) [46].Другими ситуациями, в которых ожидается положительный эффект антикоагуляции, являются пациенты с циррозом печени с острым PVT с расширением до верхней брыжеечной вены [35, 55]. Очевидно, что пациентам с циррозом и хорошо документированным протромботическим расстройством следует рассмотреть возможность назначения антикоагулянтов. Пациенты с каверноматозной трансформацией воротной вены были исключены из большинства исследований, поскольку ожидается, что у таких пациентов не будет пользы от антикоагуляции.

    .

    Артериальный и венозный тромбоз у онкологических больных

    Наиболее частой конечной причиной смерти является остановка миокарда. Во многих случаях это происходит из-за гипоксии миокарда, обычно возникающей из-за неспособности коронарной макро- и микроциркуляции доставлять достаточное количество оксигенированных эритроцитов к кардиомиоцитам. Основная причина этого - окклюзионный тромбоз, вызванный либо изолированными циркулирующими тромбами, либо разрывом вышележащей бляшки. Однако еще одной серьезной патологией, вызывающей потенциально смертельную нагрузку на сердце, является внесердечное заболевание, такое как легочная гипертензия.Первопричиной последнего является тромбоэмболия легочной артерии, которая считается венозной тромбоэмболией. Хотя тромботический сценарий на протяжении десятилетий был доминирующей парадигмой при сердечно-сосудистых заболеваниях, до недавнего времени эти проблемы редко рассматривались при раке. Однако в настоящее время развивается точка зрения, согласно которой рак также является тромботическим заболеванием, в частности заболеванием преимущественно венозного кровообращения, проявляющимся в виде тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии. Действительно, для многих венозная тромбоэмболия - один из первых симптомов развивающегося рака.Более того, многие стандартные химиотерапевтические методы лечения рака протромботические. Соответственно, тромбопрофилактика рака с помощью гепаринов или пероральных антикоагулянтов (таких как варфарин), особенно в группах высокого риска (таких как те, кто неподвижен и проходит химиотерапию в высоких дозах), может быть важной терапией. Цель этого сообщения - обобщить современные взгляды на эпидемиологию и патофизиологию артериального и венозного тромбоза при раке.

    1. Введение

    Большая часть смертности и заболеваемости людей (особенно в развитых странах) связана с сердечно-сосудистыми заболеваниями и их факторами риска, раком и заболеваниями соединительной ткани [1].Установлена ​​патофизиология сердечно-сосудистых заболеваний (повреждение эндотелия, ведущее к гипертонии и тромбозу) [2], в то время как пациенты с заболеванием соединительной ткани (обычно воспалительным) также подвержены риску возможного смертельного атеротромбоза [3]. Связь между раком и тромбозом была признана уже почти 150 лет, и каждый год появляются дополнительные данные, подтверждающие эту связь [4, 5]. Более того, большая часть терминальных явлений при неопластических заболеваниях является тромботической, что позволяет предположить, что рак является протромботическим заболеванием [6–9].Однако такие тромбозы могут возникать в артериях и / или венах, и многие авторитетные источники не проводят различия между этими двумя формами кровообращения, обычно сосредотачиваясь на венозной тромбоэмболии (ВТЭ). Тем не менее, из публикаций PubMed, цитирующих работы по артериальному и венозному тромбозу, примерно 25% приходится на артериальный тромбоз.

    Дополнительным аспектом тромбоза и рака является неизбежный неблагоприятный эффект химиотерапии (часто противоопухолевой и цитотоксической) на развитие тромбоза [8, 9]. Хотя есть отдельные сообщения о том, что гиперкоагуляция и тромбоз тесно связаны с химиотерапией [10, 11], становятся доступными руководства, рекомендующие профилактическую антикоагулянтную терапию в условиях пара-антинеопластических препаратов.Действительно, одно исследование назвало тромбоэмболию и инфекцию ведущими точными причинами смерти онкологических больных, получающих химиотерапию [12].

    Целью данной статьи является обобщение потенциальных патофизиологических механизмов для объяснения этой взаимосвязи и обновление аспектов как артериального, так и венозного тромбоза при различных формах рака. Для достижения этой цели поисковые системы в Интернете, такие как PubMed и Medline, были исследованы с использованием ключевых слов: рак, артериальный тромбоз, венозный тромбоз и антикоагулянт.Признавая успехи, достигнутые культурой тканей и моделями животных, в статье основное внимание будет уделено болезням человека.

    2. Патофизиология тромбоза

    Возможно, самой старой и доминирующей теорией патофизиологии тромбоза является теория Вирхова, которая состоит из трех отдельных, но перекрывающихся частей: содержимого крови, стенки кровеносного сосуда и кровотока [ 13]. В настоящее время мы интерпретируем эту триаду с точки зрения, соответственно, тромбоцитов и факторов свертывания (с незначительной ролью красных и белых кровяных телец), эндотелия и турбулентности крови (которая может присутствовать на клапанах и в бифуркациях) и веностаза [14].Конечно, однако, эти принципы в равной степени применимы к артериальным тромбозам и венозным тромбозам, а также к раку (Таблица 1). Действительно, пациенты с различными видами рака часто демонстрируют отклонения в каждом компоненте триады Вирхова, что приводит к протромботическому состоянию или состоянию гиперкоагуляции. Механизмы могут быть множественными и, вероятно, синергетическими. Например, опухолевые клетки могут быть непосредственно протромботическими, индуцируя образование тромбина, тогда как нормальные ткани хозяина могут стимулировать (или стимулироваться) протромботическую активность как вторичный ответ на рак.Однако изучение точных механизмов затруднено из-за сопутствующих заболеваний и эффектов лечения, таких как постельный режим, инфекция, хирургическое вмешательство и лекарства. Тем не менее триада Вирхова также дает нам возможность проанализировать и идентифицировать различные аспекты причин тромбоза.


    Ненормальный кровоток
    (i) Повышенная вязкость плазмы [114, 115]
    (ii) Повышенный застой из-за неподвижности (например.g., будучи прикованным к постели, в инвалидном кресле)

    Аномальные компоненты крови
    (i) Повышенная активация и агрегация тромбоцитов, например, повышение растворимого P селектина, бета тромбоглобулин [15–51]
    (ii) Потеря гемостаза с увеличением прокоагулянтов, например, повышенного фибриногена, прокоагулянта рака, PAI-1 [66–89]

    Аномально стенка кровеносного сосуда
    (i) Поврежденный или дисфункциональный эндотелий (например,g., повышенный уровень растворимого E-селектина, повышенный уровень растворимого тромбомодулина, возможно, также связанный с химиотерапией) [95–97]
    (ii) Утрата антикоагулянтной природы и, следовательно, приобретение прокоагулянтной природы (например, повышение фактора фон Виллебранда, тканевый фактор, сниженный tPA, возможно, также связанный с химиотерапией) [83, 93, 94]
    (iii) Ангиогенез (измененное высвобождение факторов роста и ответ на них) [101–107]

    2.1. Состав крови: клетки

    Патологи сосредотачиваются на клетках и молекулах плазмы. Первые явно сосредоточены на тромбоцитах, хотя существуют потенциальные роли (хотя и второстепенные) для лейкоцитов и эритроцитов, вторые в качестве доноров АДФ [15, 16]. Примеры (гипер) активности тромбоцитов при раке включают сокращение продолжительности жизни при миеломе, снижение чувствительности к простациклину в эндометрии и рак шейки матки [17, 18], с повышенной агрегацией и более высокими уровнями растворимых продуктов тромбоцитов, P-селектина, фактора тромбоцитов 4. , тромбоспондин и бета-тромбоглобулин при раке легких, молочной железы, простаты, яичников и других злокачественных опухолей [19–26].Эти и другие данные подтверждают общую гипотезу об изменении активности тромбоцитов при раке, особенно при метастатическом заболевании [27–29]. Более того, было высказано предположение, что несоответствующая активность тромбоцитов способствует метастазированию [30, 31].

    Существует несколько правдоподобных теорий относительно причин такой избыточной активности тромбоцитов. Раковые клетки могут активировать тромбоциты in vitro путем контакта, высвобождая стимуляторы тромбоцитов, такие как АДФ и тромбоксан А2, и генерируя тромбин за счет активности связанных с опухолью прокоагулянтов.Было продемонстрировано увеличение фактора фон Виллебранда, кофактора ристоцетина и усиление агрегации тромбоцитов, вызванной АДФ [32–36], и все эти механизмы могут способствовать тромбозу. Однако по крайней мере в одной клинической ситуации истинная ценность этого была поставлена ​​под сомнение, поскольку Canobbio et al. [37] обнаружили, что гиперкоагуляция, скорее всего, связана с коагуляцией, чем с ожидаемым увеличением агрегации тромбоцитов. Тем не менее, есть несколько призывов к антиагрегантной терапии рака [38-40], хотя высказывались опасения [41].

    Быстро расширяющейся областью являются микрочастицы [42, 43]. Повышенное количество микрочастиц тромбоцитов было описано при раке желудка, толстой кишки и молочной железы [44–46]. Интерес к микрочастицам тромбоцитов связан с рядом тем; в стимулировании ангиогенеза и метастазов [46–48], в стимулировании тромбоза (например, за счет тканевого фактора и фосфолипидов, обеспечивая тем самым платформу для тромбоза) [45, 49, 50] и в содействии инвазивности [ 51]. Сама опухоль также может выделять микрочастицы, и они тоже могут быть протромботическими [52–54].

    Моноциты также могут быть вовлечены в рак [55]. Ранние исследования предполагали роль в иммунологическом ответе на неоплазию [56, 57], и хотя это сохраняется, более недавняя точка зрения, связывающая моноциты с коагуляцией, была представлена ​​на основе их способности экспрессировать тканевой фактор [58–61]. Однако другие механизмы также могут быть важны, такие как доставка цитокинов и их роль в ангиогенезе [62, 63], также есть сообщения о прокоагулянтной активности микрочастиц моноцитов [64], а также о перекрестном взаимодействии между моноцитами. и тромбоциты [65], каждый из которых может способствовать тромбозу.

    2.2. Состав крови: растворимые молекулы плазмы

    Имеется также значительное количество доказательств того, что растворимые факторы свертывания крови участвуют в тромбозах, связанных с раком [66]. Нормальная свертывающая-фибринолитическая система гемостаза включает тонкий баланс между активацией и ингибированием тромбоцитов, прокоагулянтных факторов, антикоагулянтных факторов и фибринолитических факторов [67]. Это может быть легко нарушено, так как опухолевые клетки могут, например, активировать систему свертывания крови непосредственно через взаимодействие с системами свертывания и фибринолитической системой с образованием тромбина [68].Тонкий баланс между системами коагуляции и фибринолиза может легко измениться, чтобы вызвать протромботическое состояние, возможно, из-за избытка прокоагулянтных белков, таких как тканевой фактор, фибриноген и ингибитор активатора плазминогена (PAI-1), и / или недостатка других молекул, таких как в качестве антитромбина, протеинов C и S и тканевого активатора плазминогена (tPA) [67, 69]. Однако, возможно, большая часть литературы в этой области рассматривает тканевой фактор и прокоагулянт рака.

    Тканевый фактор является первичным инициатором коагуляции.Образуя комплекс с фактором VII для активации факторов X и IX, он продуцируется моноцитами и эндотелием [59] и функционирует как на поверхности клетки, так и в качестве растворимого компонента плазмы [70, 71]. Таким образом, экспрессия тканевого фактора i n vivo опухолевыми и / или «нормальными» клетками, а также растворимого тканевого фактора вовлечена во внутриопухолевую и системную активацию свертывания крови через внешний путь, а также в рост и распространение опухоли. [72–75].

    Раковый прокоагулянт представляет собой фактор роста цистеиновой протеиназы, который является кальций-зависимым ферментом, стимулируемым Mn 2+ [76].В отличие от тканевого фактора, прокоагулянт рака является прямым активатором фактора X без необходимости в факторе VII и обнаруживается в злокачественных тканях и тканях плода, но не в нормально дифференцированной ткани [77]. Опасения, что хотя бы часть прокоагулянтной активности рака может быть объяснена контаминирующими тканевыми факторами, похоже, развеялись [78]. В присутствии фактора V прокоагулянт рака может дополнительно увеличивать образование тромбина до 3 раз. Повышенные уровни прокоагулянтов рака были зарегистрированы у пациентов с острым промиелоцитарным лейкозом, злокачественной меланомой и раком толстой кишки, молочной железы, легких и почек, и имеется доказательств in vitro , что он также может участвовать в метастатическом потенциале [79– 82]

    Было показано, что многие другие белки в каскаде свертывания крови имеют аномальное повышение, часто в связи с падением активности «антикоагулянтных» факторов.Например, пониженный уровень активности t-PA был описан у пациентов с раком желудочно-кишечного тракта [83], в то время как уровень PAI-1 и других факторов ингибирования фибринолитического пути может быть повышен [84]. Оба эти фактора могут привести к протромботическому состоянию или состоянию гиперкоагуляции. Кроме того, снижаются другие факторы антикоагулянта, включая антитромбин и резистентность к активированному белку C. Доказательство этого постоянного лежит в основе

    .

    Профилактика венозного тромбоза и легочной эмболии

    Перечисленные программы предназначены только для справки. Они были актуальными на момент производства, но больше не обслуживаются и могут быть устаревшими. Лица с ограниченными возможностями, которым трудно получить доступ к информации на этой странице, могут обратиться к нам за помощью. Пожалуйста, выберите домашнюю страницу ODP для доступа к текущей информации. Профилактика венозного тромбоза
    и легочная эмболия

    Национальные институты здравоохранения
    Заявление
    Конференции по развитию консенсуса 24-26 марта 1986 г.

    Это заявление больше возрастом более пяти лет и предоставляется исключительно в исторических целях.Из-за кумулятивный характер медицинских исследований, новые знания неизбежно накоплено в данной предметной области за время, прошедшее с момента изначально подготовлен. Таким образом, некоторые материалы могут быть устаревшими, а в худшем случае просто неправ. Для получения достоверной и актуальной информации об этом и по другим вопросам здоровья, мы рекомендуем проконсультироваться с Национальными институтами Health's MedlinePlus http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ .

    Это заявление было первоначально опубликовано как: Профилактика венозного тромбоза и Легочная эмболия. Заявление о согласии NIH, 24-26 марта 1986 г .; 6 (2): 1-8.

    Для библиографической ссылки на выписки в электронной форме, представленной здесь, рекомендуется следует использовать следующий формат: Профилактика венозного тромбоза и Легочная эмболия. Заявление о согласии NIH онлайн, 24-26 марта 1986 г. [цитируется год месяц день]; 6 (2): 1-8.

    Введение и обзор

    Венозный тромбоз и тромбоэмболия легочной артерии представляют собой серьезные проблемы со здоровьем, которые приводят к значительной заболеваемости и смертность в США. Считается, что венозный тромбоз и легочная эмболия связана с от 300000 до 600000 госпитализаций в год и что около 50 000 человек умирают каждый год в результате легочная эмболия.

    И венозный тромбоз, и тромбоз легких эмболия часто протекает бесследно и ее трудно обнаружить при клиническом обследовании.Использование ряда диагностических тестов, таких как поглощение фибриногена, допплерография. УЗИ, импедансная плетизмография, венография, вентиляция-перфузия сканирование и легочная ангиография привели к выявлению несколько групп пациентов с высоким риском развития венозного тромбоэмболическая болезнь. Пациенты, перенесшие различные типы хирургия - общая, ортопедическая, гинеколого-акушерская, урологическая и нейрохирургические - имеют высокий риск развития тромбоза глубоких вен (ТГВ) и легочная эмболия (ПЭ).Из этих групп появляются пациенты-ортопеды. быть особенно склонным к тромбозу, особенно у пациентов с тазобедренным перелом. Пациенты с различными видами медицинских заболеваний, обычно хронические, также подвержены высокому риску венозных тромботических явлений.

    Потому что некоторые группы пациентов в риск развития венозной тромбоэмболии может быть выявлен, это разумно и желательно рассмотреть способы профилактики; профилактика намного превосходит лечение.

    Чтобы помочь решить вопросы, связанные с различные профилактические мероприятия в группах повышенного риска, Национальный институт сердца, легких и крови и Медицинский офис Национального института здоровья Applications of Research созвала Конференцию по развитию консенсуса по Профилактика венозного тромбоза и тромбоэмболии легочной артерии 24-26 марта, г. 1986. После прослушивания серии экспертных презентаций и обсуждений от аудитория и просмотр медицинской литературы, выработка консенсуса панель, представляющая профессиональные области сосудистой, ортопедической, урологическая и травматологическая хирургия, гематология, легочная медицина, акушерство и гинекология, семейная практика, эпидемиология, биостатистика и широкая общественность рассмотрела доказательства и согласилась с ответами на следующие вопросы:

    • Каков уровень риска венозного тромбоз и эмболия у разных групп пациентов?
    • Какова эффективность и безопасность различные формы профилактики у этих групп пациентов?
    • Какие рекомендуемые формы профилактика в этих группах пациентов?
    • На какие вопросы еще предстоит ответить о профилактике венозной тромбоэмболии?

    Первым трем вопросам присущ эпидемиологическая и статистическая оценка достоверности имеющихся данных. достаточно, чтобы оправдать рекомендации по профилактике венозного тромбоэмболия.

    Самый строгий и окончательный тест любой метод профилактики - это рандомизированное клиническое исследование. Однако частота клинически значимой ТЭЛА низкая, поэтому потребуется испытания с участием 5000 пациентов для изучения эффекта профилактики на всех PE или 100000 пациентов, чтобы изучить влияние на все причины смертность. Напротив, частота ТГВ значительно выше, в пределах от 20 до 70 процентов.Таким образом, профилактическое лечение ТГВ может быть оценивается в исследованиях с меньшим размером выборки, но сначала необходимо продемонстрировать клиническое значение наличия ТГВ для развитие тромбоэмболии легочной артерии.

    Использование скрининговых тестов DVT в качестве маркера легочной эмболии оправдано как известной патофизиологией легочная эмболия и связь снижения ТГВ с снижение ПЭ.В частности, объединенные данные о более чем 12000 в рандомизированных клинических испытаниях низких доз гепарина показали 68 процентное снижение ТГВ, измеряемое I-фибриногеном 125 контрольный тест и / или венография; это было связано с 49% снижение ПЭ. Более того, произошло снижение общей смертности, что было связано с уменьшением летальной тромбоэмболии легочной артерии. Доказательства преимущества профилактики в предотвращении тромбоэмболии легочной артерии очевидны используя ТГВ в качестве маркера.Результаты, полученные в наиболее специфических подгруппах пациентов полагайтесь на это предположение: что ТГВ является подходящим маркером ПЭ.

    При использовании ТГВ в качестве маркера ПЭ многие в клинических испытаниях было недостаточно пациентов для выявления важные терапевтические отличия. Тенденции, которые могут показаться случайными находки в каком-либо одном испытании приобретают важность, когда постоянно наблюдаются в многократные испытания. При оценке доказательств комиссия оценила каждый судебное разбирательство, как оно стоит отдельно, и искало согласованность между испытаниями с аналогичной терапией и группами пациентов.

    Комиссия также оценила доказательства из всех клинических исследований, представленных на конференции и адресованных каждому вопрос, поскольку он относится к конкретным группам пациентов с высоким риском развитие венозных тромбоэмболических событий.

    Каков уровень риска венозного Тромбоз и эмболия у разных групп пациентов?

    Венозный тромбоз и ТЭЛА являются основными причины заболеваемости, связанные со многими распространенными заболеваниями и хирургические процедуры.Надежные данные по естественной истории доступны в контрольные группы более 100 клинических испытаний, опубликованных в прошлом два десятилетия, как правило, от пациентов старше 40 лет. Европейские испытания документально зафиксировать более высокий уровень ТГВ, чем зарегистрированный в Северной Америке, Азии или Африки, но значительная частота этих осложнений были обнаружены во всех исследованиях, направленных на эту проблему, независимо от место проведения расследования.

    Общая хирургия

    Получен самый большой пул данных в исследованиях пациентов старше 40 лет, перенесших общехирургические процедуры, при которых средняя частота тромбоза глубоких вен у у контрольных пациентов - 25 процентов по сканированию фибриногена и 19 процентов по венография. По совокупным данным частота ТГВ в Европе составляет 30 процентов, и в Северной Америке - 16 процентов. ТГВ распространяется проксимальнее коленного сустава у 7 процентов, а клинически значимая тромбоэмболия легочной артерии - у 1.6 процент от общего хирургического населения. Наконец, вероятность крупная тромбоэмболия легочной артерии, приводящая к смерти, приближается к 1%. Продвижение возраст и злокачественные новообразования связаны с еще более высокими показателями как ТГВ, так и ЧП.

    Хирургическая ортопедическая

    Все пациенты с плановыми хирургическими ортопедическими операциями перенесшие операцию на нижних конечностях подвержены риску тромбоза глубоких вен. Наибольший риск для пациентов возникает при операции на бедре и реконструкции колена. где частота DVT колеблется от 45 до 70 процентов.

    Сообщалось о клинически значимой ПЭ быть на уровне 20 процентов у пациентов, перенесших операцию на тазобедренном суставе, с 1 до 3 процентов частота летального исхода ПЭ. Частота как клинической, так и летальной ПЭ после реконструкции колена ниже, чем после операции на бедре, но остаются проблемой.

    Урология

    Заболеваемость ТГВ в урологической хирургии составляет аналогично общей хирургии, то есть около 25 процентов, и с 40 процентов при трансвезикальной простатэктомии до 10 процентов при трансуретральная хирургия.Поскольку увеличение возраста имеет высокую корреляцию с повышенный риск ТГВ, урологические пациенты часто имеют более высокий риск, чем другие хирургические пациенты.

    Гинекология и акушерство

    Сообщаемый общий риск ТГВ в гинекологические операции составляют от 7 до 45 процентов. Смертельная ПЭ оценивается в встречаются почти у 1 процента этих пациентов. Пациенты с низким риском включают: лица до 40 лет, подвергающиеся хирургическим вмешательствам, менее 30 лет минут, и в этой группе частота ТГВ составляет менее 3 процентов.Пациенты среднего риска в возрасте от 40 до 70 лет, перенесшие незначительные или серьезные хирургическое вмешательство без других факторов риска, риск ТГВ составляет от 10 до 40 процентов. Пациенты из группы высокого риска в возрасте 40 лет и старше с дополнительными факторами риска (ранее ТГВ / ТЭЛА, варикозное расширение вен, инфекции, злокачественные новообразования, терапия эстрогенами, ожирение и длительная операция), имеют риск ТГВ от 40 до 70 процентов и от 1 до 5 процент риска смертельного исхода ПЭ.

    Риск ТГВ при беременности был снижен. сообщили, что в пять раз выше, чем у небеременных пациенток в том же возрастная группа и может быть увеличена в послеродовом периоде.Антенатальные риски повышены у пациентов с предшествующим ТГВ или ТЭЛА, варикозным расширением вен и ожирением. Это не известно, являются ли эти риски дополнительными. Послеродовые риски увеличиваются Кесарево сечение, связанное с риском, аналогичным гинекологическим. операция.

    Нейрохирургия и неврология

    Риск ТГВ и летального исхода у нейрохирургические пациенты похожи на пациентов других хирургических групп высокого риска группы.Частота ТГВ колеблется от 9 до 50 процентов. Смертельная ПЭ от 1,5 до 3 процентов. При инсульте риск ТГВ в парализованной ноге достигает 75 процентов, тогда как в непарализованной ноге он составляет примерно 7 процентов.

    Травма

    Риски тромбоэмболических заболеваний и последующие ПЭ не были специально определены для общей травмы численность населения. Отчасти это связано со сложным характером и большим разнообразием системы повреждены.Кроме того, наиболее распространенный диагностический тест, используемый для ТГВ, поглощение I-фибриногена 125 , не может эффективно использоваться при эта популяция, потому что травма ткани сама по себе может дать положительный результат. Несмотря на отсутствие данных, предполагается, что частота ТГВ у молодой пациент с мультисистемной травмой составляет около 20 процентов. Заболеваемость смертельный исход ПЭ не известен. Две подгруппы пациентов с травмами имеют гораздо более высокий риск тромбоза.У пожилого пациента с переломом шейки бедра частота ТГВ превышает 40 процентов и частота летального исхода ТЭЛА более 4 процентов. Пациент с острой травмой головы или спинного мозга зарегистрировано 40% случаев ТГВ и более 1% частота летального исхода ПЭ.

    Медицинские условия

    Существуют две группы заболеваний. частота тромбоэмболии значительно увеличивается (Таблица 1).Один группа состоит из наследственной недостаточности ингибиторов и регуляторов коагуляция или фибринолиз. Эти унаследованные состояния связаны с положительным семейным анамнезом на тромбоэмболию, возникшую в раннем возрасте, и повторные эпизоды тромбоэмболии, часто при отсутствии других известные предрасполагающие факторы. Хотя точный совокупный риск тромбоэмболия неизвестна при большинстве этих необычных генетических нарушений, он приближается к 80 процентам при дефиците антитромбина III.

    Гораздо большая группа включает пациентов с приобретенными состояниями, предрасполагающими к тромбоэмболии. Риск тромбоэмболия у этой группы пациентов составляет до 80% в пароксизмальная ночная гемоглобинурия, до 70 процентов при застойном сердце недостаточность, и до 40 процентов при остром инфаркте миокарда.

    У пациентов любой категории риск тромбоэмболии усугубляется наличием дополнительного риска факторов - но в неизвестном количестве.

    Таблица 1. Факторы риска, предрасполагающие к Тромбоэмболия

    1. Унаследованные факторы риска
      • Дефицит антитромбина III
      • Дефицит протеина С
      • Дефицит белка S
      • Дисфибриногенемия
      • Нарушения плазминогена и активация плазминогена
    2. Приобретенные факторы риска
      • Волчаночный антикоагулянт
      • Нефротический синдром
      • Пароксизмальный ночной образ жизни гемоглобинурия
      • Рак
      • Застой - застойное сердце недостаточность, инфаркт миокарда, кардиомиопатия, констриктивный перикардит, анасарка
      • Пожилой возраст
      • Эстрогеновая терапия
      • Сепсис
      • Иммобилизация
      • Ход
      • Белая полицитемия вера
      • Воспалительное заболевание кишечника
      • Ожирение
      • Предыдущая тромбоэмболия

    Какова эффективность и безопасность различных Формы профилактики у этих групп пациентов?

    Несколько профилактических методов лечения ТГВ и PE были адекватно оценены.В соответствующих проспективных рандомизированных клинические испытания, явное и статистически значимое преимущество было продемонстрировал. Были протестированы как фармакологические, так и физические методы, по отдельности и в различных сочетаниях. Лучшая документация о пользе в снижение ТГВ, ТЭЛА, летальной тромбоэмболии легочной артерии и общей смертности были связаны с испытаниями низких доз гепарина. Другие эффективные профилактические меры включают декстран, внешнее пневматическое сжатие, и эластичные чулки с градуированной компрессией.

    Общая хирургия

    В рамках общей хирургии, низкие дозы гепарина вводятся подкожно каждые 8 ​​или каждые 12 часов начало за 2 часа до операции снижает частоту ТГВ на 60 процентов, для чистого снижения заболеваемости с 25 до 10 процентов. В объединенном исследования, вероятность проксимального распространения тромба теленка снижена примерно на половину, как и риск клинически значимой ПЭ.Наконец, смертельная ПЭ снижается с 0,7 до 0,2 процента. Связанный с гепарином редко сообщалось о тромбоцитопении у пациентов, получавших низкие дозы гепарин.

    Хотя доступно меньше данных, декстран-70 оказывает сравнимый защитный эффект в снижении ПЭ, но меньшее снижение ТГВ. Декстран-40, похоже, имеет аналогичный эффект. В использование комбинации дигидроэрготамина и гепарина, а также употребление внешнего пневматического сжатия дают сопоставимые преимущества с по поводу ТГВ, но с этими модальности.Использование эластичных чулок с градуированной компрессией также сообщалось о пользе, но было изучено еще меньше пациентов и чулки должны быть тщательно подогнаны, если они должны иметь профилактические заслуга. Вероятность пользы от любого из этих методов предполагает, что профилактическое лечение 200 пациентов предотвратит 1 смерть от ТЭЛА, 1,2 эпизода клинически значимой ТЭЛА и 20 эпизодов ТГВ. Нет преимущества были связаны с профилактикой аспирином.И гепарин, и декстран увеличивает риск кровотечения и образования гематомы, но риск серьезных осложнений или летального исхода минимально. Побочные эффекты внешних Пневматическая компрессия и эластичные чулки доступны только пациенту. дискомфорт и последующее несоблюдение.

    Хирургическая ортопедическая

    Несмотря на эффективность малых доз гепарин в других ситуациях, он может быть менее полезным в ортопедической пациенты.Было показано, что декстран и варфарин снижают частоту возникновения ТГВ в два раза в контролируемых исследованиях у пациентов, перенесших плановая хирургия бедра и реконструкция колена. Показатели клинической ПЭ также снизился, но снижение смертности от ПЭ, хотя и наводит на размышления, не статистически значимый.

    Высота изножья кровати, уклон эластичные чулки и внешнее пневматическое сжатие также уменьшают частота ТГВ значительно.Использование этих механических средств без известных осложнений.

    Варфарин и декстран в обычно используемых дозах может вызвать осложнения оперативного кровотечения и гематомы раны. Застойная сердечная недостаточность, почечная недостаточность и анафилаксия встречаются редко. осложнения декстрана. Сообщалось о смертельных кровотечениях при приеме варфарина. Частота этих кровотечений недостаточно документирована в ортопедическая хирургия.Гематомы из раны могут быть серьезной проблемой в суставах. замещающие пациенты. Небольшие исследования показывают, что низкие дозы варфарина может быть безопасным, но данные ограничены.

    Урология

    Эффективность профилактики ТГВ у урологические пациенты наиболее широко изучались при применении низких доз гепарина. В нескольких исследованиях снижение заболеваемости после профилактики составило 75. процентов - аналогично данным из общей хирургии.Мелкомасштабные исследования с использованием внешнее пневматическое сжатие предполагает снижение ТГВ, аналогичное таковому у пациентов, получающих гепарин в низких дозах.

    Низкие дозы гепарина при измерении кажутся безопасными из-за потребности в переливании крови и послеоперационного снижения гемоглобина концентрация. Внешнее пневматическое сжатие также не несет значительный риск.

    Гинекология и акушерство

    Данные свидетельствуют о том, что для группы низкого риска пациенты с небольшим шансом на ТГВ, раннее передвижение и выпускники компрессионные чулки - достаточная профилактика.Пациенты с умеренной до высокий риск, с доброкачественными заболеваниями, можно эффективно лечить с помощью низких доз гепарин, декстран и / или внешнее пневматическое сжатие с сопоставимыми полученные результаты. Некоторые данные свидетельствуют о том, что низкие дозы гепарина неэффективны для профилактика гинекологических злокачественных новообразований. В этой категории декстран, варфарин и / или внешнее пневматическое сжатие могут быть эффективными. Хотя данные отсутствуют, группа экспертов считает, что варфарин также может обеспечить эффективную и безопасную профилактику для пациентов с доброкачественными или злокачественное заболевание.

    Отсутствуют данные контролируемых испытаний для беременным и послеродовым пациенткам. Однако комиссия считает, что низкие дозы гепарина могут быть эффективными и безопасными для профилактики при использовании антенатально у беременных пациенток группы риска. Нет данных относительно оптимальные сроки терапии. Профилактика варфарином противопоказана беременность, и нет данных о применении декстрана при беременности. В Группа экспертов считает, что низкие дозы гепарина и / или внешнее пневматическое сжатие может быть эффективным и безопасным средством профилактики у послеродовых пациентов группы риска.

    Нейрохирургия и неврология

    Исследований по специфические методы лечения для особых подгрупп нейрохирургических пациентов, такие как по сравнению с пациентами общей и ортопедической хирургии. Эффективность внешнее сжатие икры, низкие дозы гепарина (с или без дигидроэрготамин), а варфарин был продемонстрирован для пациентов с экстракраниальные проблемы.

    Пациенты с внутричерепными поражениями и поражения позвоночника, при которых могут возникнуть даже незначительные кровотечения катастрофические последствия обычно не считаются кандидатами на профилактику с антикоагулянтами, хотя ограниченные данные подтверждают использование низких доз гепарин безопасен для отдельных пациентов с трепанацией черепа.Внешний пневматический компрессия рекомендуется пациентам с этой группой проблем и было показано, что он эффективен и безопасен.

    Травма

    Потому что кровотечение - серьезное осложнение травмы, кровотечение, вызванное травмой, необходимо остановить до использование любых средств, которые могут усилить кровотечение. В эффективность и безопасность различных форм профилактики не изучены. оценивается в популяции пациентов с мультисистемной травмой, но ряд были изучены конкретные подгруппы пациентов.У молодых пациентов с костно-мышечная травма, низкие дозы гепарина (с или без дигидроэрготамин) и декстраны. Когда началось в Первые 2 дня эти агенты снижают частоту ТГВ. Повышенное кровотечение наблюдается с этими методами, но частота не превышает столкнулись с их использованием в плановой ортопедической хирургии пациентам. А ряд профилактических мер был изучен в группе высокого риска пациенты с переломами.Не показано, что аспирин и низкие дозы гепарина эффективный. Было показано, что декстран снижает частоту ТГВ. Хотя количество кровотечений увеличивается, использование декстрана-40 в дозы не более 10 мл / кг в первые 24 часа и 5-7 мл / кг каждые 24 часа. часов после этого момента эта проблема уменьшается. Варфарин у пожилых людей у пациентов с переломом бедра снижает частоту как ТГВ, так и легочная эмболия. Осложнения кровотечения увеличиваются, но проблема можно свести к минимуму, если увеличение протромбинового времени не превышает 1.4 контроль времени. Внешнее пневматическое сжатие также показало уменьшить частоту ТГВ. Есть некоторые данные, указывающие на то, что Чулки с градиентом давления также эффективны.

    Антикоагулянты не использовались в пациент с острой травмой головы из-за риска кровотечения. Внешний пневматическое сжатие снижает частоту ТГВ в эта группа. Как низкие дозы гепарина, так и внешнее пневматическое сжатие являются эффективен для снижения ТГВ при параплегии, вызванной травмой.

    Медицинские условия

    Доступно несколько подходов к снизить риск тромбоэмболии в группах пациентов, перечисленных в таблице 1. Эти методы лечения включают низкие дозы гепарина, варфарина и раннее передвижение. и другие физические методы. Одно исследование показало, что введение низкие дозы гепарина снизили общую смертность с 10 до 5%. процент для пациентов с широким спектром заболеваний.Малая доза гепарин снижает частоту ТГВ у госпитализированных при остром инфаркте миокарда, сердечной недостаточности и / или легочной инфекция. Данных по другим профилактическим методам нет. Из-за синергетический характер основной тенденции к тромбообразованию и дополнительный риск острого состояния или хирургической процедуры у некоторых пациентов, низкие дозы гепарина могут быть недостаточными для профилактики. Риск кровоизлияние от профилактических методов в медицинских не выше, чем в общие хирургические пациенты, получающие это лечение, и, по сути, ниже при отсутствии операционной раны.

    Какие рекомендуемые формы Профилактика в этих группах пациентов?

    Общая хирургия

    Имеющиеся данные оправдывают плановую профилактику всех хирургических пациентов в ситуациях высокого риска. В группе высокого риска пациенты - люди старше 40 лет, страдающие ожирением, злокачественными новообразованиями или ранее ТГВ или ТЭЛА, или перенесение большого или сложного хирургического вмешательства процедуры - профилактическое лечение низкими дозами гепарина 5000 ЕД рекомендуется подкожно каждые 8 ​​или 12 часов, по крайней мере, до больной амбулаторный.Появляется декстран в начальных дозах 10 мл на кг. одинаково эффективен для снижения ПЭ, но стоит дороже. Большинство исследований использовали декстран-70, но меньшее количество исследований с декстраном-40 предполагают, что это одинаково эффективен.

    Как внешнее пневматическое сжатие, так и градиентные эластичные чулки также являются эффективным средством предотвращения ТГВ. Добавление дигидроэрготамина к той же дозе гепарина может быть больше эффективен, но противопоказания и потенциальные риски, связанные с его сосудосуживающие эффекты должны приниматься во внимание врачами, выбирающими эта модальность.Необходимость профилактики у пациентов моложе 40 лет с неизвестной факторы риска, перенесшие несложные оперативные вмешательства, длящиеся меньше более 1 часа неизвестно.

    Хирургическая ортопедическая

    Для ортопедических пациентов из группы высокого риска плановая операция на бедре или реконструкция колена, одна из соблюдение профилактических схем рекомендуется не менее 7 дней или дольше, если пациент остается прикованным к постели: низкие дозы варфарина, декстрана или скорректированная доза гепарина.Для остальных пациентов - механические меры, в том числе могут использоваться градиентные эластичные чулки или внешнее пневматическое сжатие если возможно. Ранняя мобилизация и подъем ножки кровати или Также рекомендуются травмированные конечности.

    Урология

    Потому что профилактика низкими дозами гепарина данные документируют как эффективность, так и безопасность, эту терапию следует использовать в урологические пациенты старше 40 лет. Использование механических средств например, внешнее пневматическое сжатие, предлагает привлекательные альтернатива, хотя необходимы дополнительные исследования у урологических пациентов.

    Гинекология и акушерство

    Доказательства указывают на то, что низкий риск гинекологические пациенты находятся в удовлетворительном состоянии с ранним перемещением и градуированные компрессионные чулки. Пациенты с умеренным и высоким риском (за исключением гинекологических злокачественных новообразований) следует лечить низкие дозы гепарина и / или внешнее пневматическое сжатие. Декстран - это альтернативный выбор. Пациенты с гинекологическими злокачественными новообразованиями должны лечиться. декстраном и / или наружным пневматическим сжатием до полного амбулаторного лечения.Некоторые данные свидетельствуют о том, что пациенты со злокачественными гинекологическими заболеваниями могут быть лечится низкими дозами гепарина в сочетании с наружным пневматическим сжатие. Группа считает, что варфарин может быть полезной альтернативой. у пациентов с доброкачественными или злокачественными заболеваниями.

    Снижение факторов риска, таких как прекращение приема противозачаточных таблеток или терапии эстрогенами до хирургия, рекомендуется всем плановым хирургическим пациентам.

    Хотя данные о профилактике ТГВ во время беременности и в послеродовой период ограничены, считает группа что пациенты с предшествующим анамнезом ТГВ / ТЭЛА могут получать дородовое лечение с низкими дозами гепарина. Время начала терапии произвольное, так как нет четкая рекомендация подтверждается литературой. Беременные с другими факторами риска следует проводить профилактическое лечение индивидуализированный.Группа считает, что послеродовым пациентам из группы риска следует лечиться низкими дозами гепарина и / или внешней пневматической компрессией в зависимости от степени риска до полного амбулаторного лечения.

    Нейрохирургия и неврология

    Профилактические схемы должны быть рассмотрены специфическая подгруппа нейрохирургических состояний. Для пациентов, проходящих краниотомия по поводу опухоли, субарахноидального кровоизлияния, AV мальформации, аневризмы, артериальное шунтирование, шунтирующие процедуры и другие внутричерепные проблемы, рекомендуется внешнее пневматическое сжатие.Этот способ эффективен в снижении риска ТГВ и предотвращении потенциально геморрагических осложнения антитромботической терапии, которые, даже если они незначительны, могут быть катастрофичен в нейрохирургических случаях.

    При экстракраниальных нейрохирургических проблемах такие как плановая хирургия спинного мозга и ламинэктомия, наружная пневматическая компрессия и низкие дозы гепарина одинаково эффективны и рекомендуется, отдельно или в комбинации.

    Пациенты с инсультом, у которых геморрагический инсульт был исключен на компьютерной томографии, должен получить гепарин в низких дозах. Для всех другим пациентам с инсультом рекомендуется внешнее пневматическое сжатие. Нейрохирургические пациенты и пациенты с инсультом, которые остаются прикованными к постели более 5 лет. дней следует получать профилактику до амбулаторного лечения. Никакие исследования не предоставляют информация об использовании чулок с градиентной компрессией, физическая терапии или раннего передвижения в качестве профилактических мер либо отдельно, либо в в сочетании с другими рекомендованными способами.

    Травма

    Конкретные риски кровотечения диктуют способ и тип профилактики, применяемой у пациента с травмой. В пожилой пациент с переломом шейки бедра имеет высокий риск тромбоэмболии. осложнений и явно требует какой-либо формы профилактики не менее 7 дней или до амбулаторного лечения. Можно выбрать одну из трех эффективных мер: декстран, внешнее пневматическое сжатие или эластичный градиент давления чулки могут быть полезны.Эффективность низких доз варфарина при переломе бедра пациентов не известно. Аспирин и низкие дозы гепарина не приносят пользы.

    Травма головы и острая травма спинного мозга пациенты также нуждаются в профилактике. Чтобы свести к минимуму высокий риск кровотечения, эластичные чулки с внешним пневматическим сжатием и градиентом давления методы выбора.

    Для тяжелой травмы опорно-двигательного аппарата, профилактика показана до тех пор, пока пациент не перейдет в амбулаторное лечение.Низкие дозы гепарина или декстран эффективен у молодых пациентов, если его начать рано. Внешний чулки с пневматической и градиентной компрессией эффективны альтернативы для уменьшения тромбоза голени при травме нижней конечности не исключает их использования. При мультисистемной травме антикоагулянты должны использовать с осторожностью до тех пор, пока не будут устранены имеющиеся травмы. оценивается и первоначальное кровотечение контролируется.

    Медицинские условия

    Ограниченные клинические испытания подтверждают использование низкие дозы гепарина для пациентов с сердечной недостаточностью, острым миокардом инфаркт или легочная инфекция для предотвращения ТГВ.Хотя исследования не существуют для поддержки распространения этих наблюдений на других медицинских пациентов при постельном режиме и при риске тромбоэмболии прием малых доз может быть показан гепарин, особенно при других условиях предрасполагающие к ТГВ сосуществуют. Если длительная профилактика показана в Пациентам хронической группы высокого риска целесообразна терапия варфарином.

    На какие вопросы еще предстоит ответить Профилактика венозной тромбоэмболии?

    Многие вопросы по профилактике венозная тромбоэмболия остается нерешенной.Ответы на эти вопросы будут требуются рандомизированные клинические испытания, а также фундаментальные исследования механизмы. К фундаментальным вопросам, которые необходимо изучить, относятся:

    1. Определение основных механизмы, связанные с образованием и растворением тромба и разработка специальных анализов, отражающих образование тромба и растворение, чтобы пациенты, действительно нуждающиеся в профилактической терапии можно идентифицировать, и можно избежать особых обстоятельств риска.
    2. Разъяснение естествознания острого тромбоэмболического события и определения отдаленного последствия и эффекты профилактики. В частности, связь постфлебитического синдрома с ТГВ должна быть исследовал.
    3. Объяснение наблюдаемых географических и расовые различия в частоте венозных тромбоэмболических болезнь, так что потенциальные терапевтические применения могут быть нацелены на Пациенты из группы высокого риска.
    4. Разработка лучших методов для диагноз ТГВ и ПЭ.
    5. Разработка профилактических терапии, восстанавливающие нормальный внутрисосудистый гомеостаз, так что оба тромбозы и кровотечения сведены к минимуму.
    6. Определение оптимального интенсивность антитромботической терапии для эффективного и безопасного лечения встречающиеся разнообразные проблемы пациентов.
    7. Дальнейшая оценка роли различные профилактические методы лечения DVT и PE в медицинских условиях, беременность и травмы по данным проспективных рандомизированных клинических исследований.
    8. Определение эффективных и безопасная профилактическая терапия венозной тромбоэмболии у пациентов прохождение обычно выполняемой процедуры аортокоронарного шунтирования хирургия и коронарная ангиопластика.
    9. Всемирная стандартизация лабораторные тесты для мониторинга антикоагулянтной терапии для облегчения сравнения между различными популяциями пациентов и географическими локации.

    Выводы

    Основные выводы консенсуса панели таковы:

    • Тромбоз глубоких вен и легких эмболия представляет собой серьезную проблему со здоровьем в Соединенных Штатах.
    • Группы пациентов высокого риска идентифицированы.
    • Тромбоз глубоких вен и легких эмболия у этих пациентов может быть значительно уменьшена за счет профилактические схемы, которые следует использовать более широко.
    • Схемы, рекомендованные для профилактики тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии включают низкие дозы гепарин, гепарин, декстран и варфарин в скорректированных дозах.Малая доза варфарин, внешнее пневматическое сжатие и градиентная эластичность чулки отдельно или в сочетании с гепарином или гепарином дигидроэрготамин также эффективен в снижении ТГВ, который считается показателем их воздействия на тромбоэмболию легочной артерии. Не было доказано, что аспирин приносит пользу.
    • Ни одна из этих профилактических мер не идеально, но большинство из них относительно просты в использовании; осложнения в целом незначительный; и потребность в лабораторном мониторинге минимальна.
    • Действующий
    .

    Смотрите также

    Комментарии
    Представляет собой крупнейший стационар урологической специализации в Европе. Среди основных направлений деятельности — раннее распознавание и лечение рака и других болезней почек, мочевого пузыря, предстательной железы; детская урология и многое дру...Читать дальше »
    Сложно найти человека, который не хотел бы иметь красивую и здоровую улыбку. За здоровьем зубов необходимо следить столь же тщательно, как и за другими жизненно важными органами. Прошли уже те времена, когда встречали по одежке – сейчас визитной карт...Читать дальше »
    Диагностические программы Check-up – это популярное направление современной профилактической медицины. Программы Check-up предназначены в первую очередь активно работающим людям, испытывающим постоянный дефицит времени. Check-up программы позволяют с...Читать дальше »