• Главная
  • Наши услуги
  • Направления
  • Клиники
  • Заявка на лечение
  • Цены
  • Формальности
  • Отзывы
  • Принципы патогенетической терапии тромбозов


    Патофизиология гемостаза — Студопедия

    1.Формы патологии гемостаза, их причины, патогенез.

    2.Лабораторная диагностика и принципы патогенетической терапии

    Формы патологии гемостаза:

    а) внутрисосудистый тромбоз - как патология свертывания крови,

    б) кровоточивость (геморрагические диатезы),

    в) комбинация обеих форм - ТГС, ДВС - синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

    Текучесть крови является физиологическим состоянием и обеспечивается равновесием двух противоположных тенденций: коагуляции и фибринолиза.

    Каждая из этих функций в норме является результатом равновесия между парами активаторов, действующих на некий субстрат, и их ингибиторов. Например, тенденция к гиперкоагуляции и образованию фибрина может быть следствием как усиления активаторов коагуляции или ингибиторов лизиса, так и результатом снижения активности ингибиторов коагуляции или активаторов лизиса. Соответственно тенденция к гипокоагуляции или дефибринации связана с противоположными причинами. Патологический эффект избытка (тромбоз - thrombosis) или недостаточности (геморрагии - haemorrhagiae) может провоцироваться самыми различными факторами.

    Гемостаз - остановка кровотечения - является гармоничным, локализованным и обратимым результатом нарушения равновесия в виде временной гиперкоагуляции.

    Внутрисосудистая патологическая коагуляция (тромбоз)наступает при беспорядочном, распространенном, продолжительном и часто необратимом нарушении равновесия. Оба феномена являются по-сути физиологическими или патологическими "повреждениями", возникающими в результате действия одних и тех же механизмов и подвержены одинаковым влияниям. Изменяются лишь род, интенсивность и сочетание причин, порождающих данное явление.


    Когда возникает состояние гиперкоагуляции, появляются условия, благоприятствующие образованию фибрина. Он локализуется там, где стаз и сосудистые повреждения становятся решающими факторами.

    Внутрисосудистое тромбообразование - тромбоз - это прижизненное свертывание крови в просвете сосуда.Тромбоз вызывает прижизненное расстройство кровообращения в тканях. В 50% случаев гибель человека связана с тромбозом сосудов. В основе патогенеза тромбоза лежат повреждения стенок сосудов, изменения функционального состояния системы гемостаза и замедление кровотока. Первопричиной тромбозов считают повреждение сосудистой стенки, на фоне которого происходит адгезия и агрегация тромбоцитовс образованием первичного тромба, а также активация синтеза простагландинов в тромбоцитах,свертывающей системе крови, локальная гиперкоагуляция, высвобождение фактора XIII и локальное торможение фибринолиза.


    Повреждение стенок сосудов может быть структурным (в результате травмы, инфекций, реакции антиген-антитело и др.), и функциональным (снижение антитромбогенной активности сосудистой стенки при воздействии адреналина, норадреналина и кортизола при эмоциональном стрессе, а также активации перекисного окисления липидов при воздействии ионизирующего излучения, ожогах, атеросклерозе).

    В патогенезе при структурных повреждениях создаются локальные условия для агрегации тромбоцитов и активации фактора XII. Однако при высокой скорости кровотока и антитромбогенной активности стенки сосуда, из которой постоянно в кровь выделяется простациклин, условия для возникновения тромбоза отсутствуют. При функциональном повреждении устраняется ингибирующее тромбогенез действие стенки сосуда, создаются условия для ускорения свертывания крови, спонтанной агрегации тромбоцитов и развивается тромбоз.

    Тромбоз возникает чаще при нарушении биологической надежности системы гемостаза при повреждении ее регуляторных механизмов, ведущем к предтромбозному состоянию (тромбофилии). Тромбофилия возникает вследствие изменения одного или нескольких компонентов системы гемостаза, т.е. активации внешней и внутренней систем; вот наиболее типичные примеры такого повышения активности факторов свертывания и обстоятельства их анормального присутствия в крови:

    1. тканевой тромбопластин (фактор III), поступающий из травмированных тканей, при рассасывании гематомы, введении в кровообращение жидкостей, обладающих высокой тромбопластической активностью (при акушерском вмешательстве, при резком гемолизе, спровоцированном микробными токсинами, изо- или аутоантителами, несовместимости крови.

    2. эндогенная активация XII фактора в сосудах, в отечных зонах эндотелия при травмах, продолжительном капиллярном стазе.

    3. увеличение числа тромбоцитов, усиление их элементарных свойств - агдгезии и агрегации.

    Причины внутрисосудистого тромбоза:

    1. Патология сосудистой стенки (интимы и средней части):

    а) атеросклероз (поражение сосуда с повышением агрегации тромбоцитов) и гипертоническая болезнь (спазм сосуда) (в 80% болезней - тромбоз),

    б) воспалительные поражения сосудов, ревматизм (50% сопровождается тромбозом),

    в) послеоперационные тромбозы (при тяжелых операциях под общим наркозом - нарушение регуляции системы гемостаза по Кудряшову),

    г) инфаркт миокарда - и спазм и тромбоз,

    д) при распаде злокачественных опухолей (повышение тканевого тромбопластина),

    е) сахарный диабет (поражение сосудов и физико-химические сдвиги крови).

    Кроме того, есть условия, способствующие тромбозу - эмоциональный стресс, эндокринные заболевания, ожирение, общий наркоз, гиподинамия(ведь движение активирует фибринолиз), а с возрастом колебания фибринолиза становятся монотонными и не обеспечивают необходимого уровня. ???? 10-15% у пожилых у молодых ????

    В патогенетической цепи важнейшая пусковая роль принадлежит:

    1. патологии сосудистой стенки и повышению агрегации тромбоцитов(а дальше - обычным путем недостаточность антикоагулянтов и фибринолиза и повышение коагуляции системы крови).

    2. замедление скорости кровотока (при спазме в артериях и стазе в венах).

    3. повышение адгезивной и агрегационной способности тромбоцитов.

    4. понижение антикоагуляционной активности крови и тканевых образований,причем именно на фоне повышения активности коагулянтов (а ведь в норме свертывание и лизис сгустка гармоничны). Т. о. причины внутрисосудистого тромбоза связаны с различными заболеваниями.

    Отличия внутрисосудистого тромбоза и защитного гемостаза:

    признаки тромбоз защитный гемостаз
    1. Разрыв сосудов и кровотечение отсутствует имеется
    2. Длительность коагуляции длительно (часы, сутки, до недели, тромботичское состояние) быстро (секунды, максимум - минуты)
    3. Протяженность по площади сосуда протяженное, иногда вся венозная система ограничен участком разрыва сосуда
    4. Обратимость процесса свертывания крови часто необратим и прорастает соединительной тканью обратим, фибринная пробка рассасывается - канализация
    5. Гармоничность дисгармонично с присоединением новых участков тромбоза гармоничен - стадии: травма сосуда → коагуляция → фибринолиз

    Лабораторная диагностика позволяет установить сдвиги в крови:

    1) повышение в 1.5 раза скорости свертывания крови, рекальцификации плазмы и изменения аутокоагуляционного теста,

    2) повышение в 2 раза агрегационной способности тромбоцитов,

    3) снижение на 70-80% фибринолитической активности крови,

    4) томография, ангиография,

    5) клинически - тромб в венах - застой, в артериях - боль.

    Принципы патогенетической терапии:

    1. Повышение активности антикоагулянов (введение гепарина и активаторов фибринолиза - уро- и стрептокиназы), но затем отмена гепарина вызовет реакцию всех систем в виде противодействия,

    2. Снижение активности коагулянтов (путем введения антикоагулянтов непрямого действия, подавляющих синтез коагулянтов в печени - дикумарин - эта терапия управляемая, легкая, если нет угрозы тромбоза),

    3. Введение препаратов, снижающих агрегационную способность тромбоцитов (антиагреганты), ацетилсалициловая кислота.

    4. Активация фибринолиза трипсином (как ферментом, расщепляющим белок) требует постоянного введения, но в большом количестве (может быть сенсибилизация организма). Сам фибринолизин не проникает внутрь сгустка (его активируют урокиназа, стрептокиназа).

    Современная терапия тромбоза - применение ферментов (трипсина), иммобилизованных на мелких индифферентных частицах (1-2 мкм). Они оседают в участках замедления кровотока и эффект - на несколько дней (а доза снижается в 200-400). Стрептодеказа - препарат стрептокиназы - Чазов (Ленинская премия), но выпуск сложен, наш приоритет, более 10 лет работали десятки НИИ.

    5. Хирургическое удаление или рассечение тромба через катетер.

    Геморрагические диатезы (ГД) - группа наследственных или приобретенных болезней, основным признаком которых является кровоточивость. Механизм развития ГД - разноообразен и связан с патологией различных компонентов свертывающей системы (плазменных и тромбоцитарных), усилением фибринолиза, наличием ДВС, циркуляцией в крови антикоагулянтов, повышенной проницаемости сосудов или аномалией сосудистой стенки. Каждый из этих механизмов может быть первичным либо сопровождать другие заболевания. Первичные ГД относят к семейно-наследственным заболеваниям, характерный признак которых - дефицит какого-либо одного фактора свертывания крови (VIII). Вторичные, симптоматические ГД характеризуются недостаточностью нескольких факторов свертывания крови.

    Классификация по механизму возникновения:

    1. ГД, связанные с патологией тромбоцитовтромбоцитопатии = 80%;

    2. ГД, связанные с патологией коагуляционного гемостаза - коагулопатии;

    3. ГД, связанные с патологией сосудистой стенки - вазопатии.

    Это очень важно знать, чтобы правильно распознать и лечить.

    Формы тромбоцитопатии:

    I. Тромбоцитопении - как наиболее частые и яркие проявления спонтанных кровотечений. В норме 200-400 тыс/мкл, меньше 70000 - угроза кровотечений и меньше 30000 - критическая величина (в сутки 30000 тромбоцитов потребляется сосудистой стенкой).

    Причины:

    1. нарушение выработки тромбоцитов в костном мозге (болезнь Верльгофа) или эссенциальная тромбоцитопения при нарушении:

    а) отшнуровывания тромбоцитов от мегакариоцитов, лейкозы, радиация, инфекции и интоксикации, злокачественные опухоли КМ, химиопрепараты - цитостатики, и

    б) нарушение созревания мегакариоцитов в КМ.

    2. гибель тромбоцитов в кровеносном русле при воздействии аутоантител, при инфекциях, интоксикациях, при повышении функции селезенки,

    3. усиление потребления тромбоцитов при ДВС - тромбоцитопатия потребления.

    Лабораторная диагностика:

    1. с учетом того, что для патологии тромбоцитов характерны точечные кровоизлияния (петехии, а у детей - распространенные тромбоцитопенические пурпуры) - производят исследование костного мозга,

    2. исследование содержания количества тромбоцитов в крови и тесты:

    а) удлинение времени кровотечения,

    б) снижение механической устойчивости капилляров (в связи с нарушением питания сосудистой стенки),

    в) снижение ретракции сосудистого сгустка,

    г) снижение адгезии и агрегации тромбоцитов.

    Патогенетическая терапия - заместительная - введение свежей крови или тромбоцитарной массы.

    II. качественные изменения тромбоцитов:

    1. нарушение способности тромбоцитов к адгезии,агрегации и выделению факторов свертывания крови (дистромбоцитозы при тромбоцитарных лейкозах)

    2) недостаток 3 фактора - тромбопластического - тромбоцитодистрофия,

    3) недостаток 6 фактора - ретрактозима - тромбоцитоастения.

    Диагностика.Если количество тромбоцитов в норме, но восстановление свертываемости крови происходит при добавлении свежей крови - недостаток 3 фактора, а по ретракции сгустка судят о недостатке 6 фактора.

    Тромбоз | Johns Hopkins Medicine

    Что такое тромбоз?

    Тромбоз возникает, когда сгустки крови блокируют кровеносные сосуды. Выделяют 2 основных типа тромбоза:

    Что вызывает тромбоз?

    Венозный тромбоз может быть вызван:

    • Заболевание или повреждение вен ног
    • Невозможность передвигаться (неподвижность) по любой причине
    • Сломанная кость (перелом)
    • Некоторые лекарственные средства
    • Ожирение
    • Наследственные расстройства или большая вероятность наличия определенного расстройства на основе ваших генов
    • Аутоиммунные заболевания, повышающие вероятность свертывания крови
    • Лекарства, повышающие риск свертывания крови (например, некоторые противозачаточные препараты)

    Артериальный тромбоз может быть вызван затвердением артерий, которое называется артериосклерозом.Это происходит, когда жировые отложения или отложения кальция вызывают утолщение стенок артерий. Это может привести к накоплению жирового материала (так называемого налета) на стенках артерии. Этот налет может внезапно лопнуть (разрыв) с образованием тромба.

    Артериальный тромбоз может возникать в артериях, снабжающих кровью сердечную мышцу (коронарные артерии). Это может привести к сердечному приступу. Когда артериальный тромбоз кровеносного сосуда головного мозга возникает, это может привести к инсульту.

    Каковы факторы риска тромбоза?

    Многие факторы риска венозного и артериального тромбоза совпадают.

    Факторы риска венозного тромбоза могут включать:

    • В семейном анамнезе тромб в вене глубоко в теле, называемый тромбозом глубоких вен (ТГВ)
    • История ДВТ
    • Гормональная терапия или противозачаточные таблетки
    • Беременность
    • Повреждение вены, например хирургическое, перелом кости или другой травмы
    • Недостаток движения, например, после операции или в длительной поездке
    • Наследственные нарушения свертывания крови
    • Катетер центральный венозный
    • Пожилой возраст
    • Курение
    • Избыточный вес или ожирение
    • Некоторые состояния здоровья, такие как рак, болезни сердца, болезни легких или болезнь Крона

    Факторы риска артериального тромбоза могут включать:

    • Курение
    • Диабет
    • Высокое кровяное давление
    • Холестерин высокий
    • Недостаточная активность и ожирение
    • Плохое питание
    • Семейный анамнез артериального тромбоза
    • Недостаток движения, например, после операции или в длительной поездке
    • Пожилой возраст

    Каковы симптомы тромбоза?

    Симптомы у каждого человека могут отличаться.Симптомы могут включать:

    • Боль в одной ноге (обычно в икре или внутренней поверхности бедра)
    • Отек ноги или руки
    • Боль в груди
    • Онемение или слабость на одной стороне тела
    • Внезапное изменение вашего психического состояния

    Симптомы тромбоза могут быть похожи на другие заболевания крови или проблемы со здоровьем. Всегда обращайтесь к своему врачу за диагнозом.

    Как диагностируется тромбоз?

    Ваш лечащий врач изучит вашу историю болезни и проведет медицинский осмотр.Другие тесты могут включать:

    • Ультразвук. В этом тесте используются звуковые волны для проверки кровотока в артериях и венах.
    • Анализы крови. Сюда могут входить тесты, чтобы узнать, насколько хорошо ваша кровь свертывается.
    • Венография. Для этого теста вам в вены вводят краситель. Затем делается рентген, чтобы показать кровоток и найти сгустки. Краситель делает ваши вены более заметными на рентгеновских снимках.
    • МРТ, МРА или КТ. Используемая процедура визуализации будет зависеть от типа имеющегося у вас сгустка крови и его местонахождения.

    Как лечат тромбоз?

    Ваш лечащий врач составит для вас план лечения на основе:

    • Ваш возраст, общее состояние здоровья и история болезни
    • Как вы больны
    • Насколько хорошо вы справляетесь с некоторыми лекарствами, методами лечения или терапии
    • Если ожидается ухудшение вашего состояния
    • Что бы вы хотели сделать

    Лечение может включать:

    • Разжижающие кровь препараты (антикоагулянты)
    • Тонкие трубки (катетеры) для расширения пораженных сосудов
    • Трубка (стент) из проволочной сетки, которая удерживает кровеносный сосуд в открытом состоянии и не дает ему закрываться
    • Лекарства, препятствующие образованию тромбов или растворяющие их

    Ваш лечащий врач может посоветовать другие методы лечения.

    Каковы осложнения тромбоза?

    Тромбоз может блокировать кровоток как в венах, так и в артериях. Осложнения зависят от того, где находится тромбоз. К наиболее серьезным проблемам относятся инсульт, сердечный приступ и серьезные проблемы с дыханием.

    Можно ли предотвратить тромбоз?

    Вы можете снизить риск тромбоза:

    • Действует
    • Как можно скорее вернуться к физической активности после операции
    • Тренировка ног во время длительных поездок
    • Отказ от курения
    • Похудение
    • Решение других проблем со здоровьем, таких как диабет, высокое кровяное давление и высокий уровень холестерина

    Ключевые моменты

    • Тромбоз возникает, когда сгустки крови блокируют вены или артерии.
    • Симптомы включают боль и отек в одной ноге, боль в груди или онемение одной стороны тела.
    • Осложнения тромбоза могут быть опасными для жизни, например, инсульт или сердечный приступ.
    • Лечение включает лекарства, разжижающие кровь или предотвращающие образование тромбов, а также использование стентов или катетеров для открытия закупоренных сосудов.
    • Профилактика включает в себя активный образ жизни, отказ от курения, снижение веса и лечение других заболеваний.

    Следующие шаги

    Советы, которые помогут вам получить максимальную пользу от визита к врачу:

    • Знайте причину вашего визита и то, что вы хотите.
    • Перед визитом запишите вопросы, на которые хотите получить ответы.
    • Возьмите с собой кого-нибудь, кто поможет вам задать вопросы и запомнить, что вам говорит поставщик.
    • Во время посещения запишите название нового диагноза и все новые лекарства, методы лечения или тесты. Также запишите все новые инструкции, которые дает вам ваш провайдер.
    • Узнайте, почему прописано новое лекарство или лечение и как они вам помогут. Также знайте, каковы побочные эффекты.
    • Спросите, можно ли вылечить ваше состояние другими способами.
    • Знайте, почему рекомендуется тест или процедура и что могут означать результаты.
    • Знайте, чего ожидать, если вы не примете лекарство, не пройдете тест или процедуру.
    • Если вам назначена повторная встреча, запишите дату, время и цель этого визита.
    • Узнайте, как вы можете связаться со своим поставщиком услуг, если у вас возникнут вопросы.

    ,

    границ | Патогенетическая терапия псориаза мурамилпептидом

    Введение

    Псориаз - это хроническое, неинфекционное, болезненное, обезображивающее и инвалидизирующее заболевание, от которого нет лечения, которое отрицательно сказывается на клинических исходах и качестве жизни (1). Актуальность изучения механизмов развития псориаза и поиска новых методов лечения обусловлена ​​его широкой распространенностью в развитых странах: от 3,2% в США (2, 3) до 11,9% в Норвегии (4) и значительной устойчивостью к стандартным препаратам. методы лечения (5, 6).В настоящее время принято рассматривать псориаз как заболевание, при котором возникают генетический контроль и метаболические нарушения (7–9) и требуется системная терапия (10, 11). Часто наблюдаются стойкие дисбалансы в иммунной системе и патологические изменения в микроциркуляторном русле (12, 13). Предполагается, что дисфункциональное состояние иммунного гомеостаза у пациентов с псориазом в значительной степени связано с неспособностью иммунокомпетентных клеток адекватно реагировать на сигналы, поступающие во время иммунного ответа, включая подавление (14, 15), особенно подавление пролиферации кератиноцитов (16, 17).Следует отметить, что псориатический процесс наиболее чувствителен к иммуносупрессивному воздействию (терапия метотрексатом, циклоспорином, псораленом и ультрафиолетом А (ПУВА), биологически активными препаратами). Однако такие методы лечения часто сопровождаются нежелательными побочными эффектами, часто приводящими к более серьезным клиническим рецидивам, что значительно ограничивает диапазон их применения (18–20). Возникновение стойкого дисбаланса в иммунной системе, лежащего в основе клеточно-молекулярного механизма развития патологических процессов при псориазе, создало предпосылки для разработки методов лечения, которые могут эффективно влиять на патогенез заболевания и тем самым приводить к излечению.Таким образом, использование лекарств, которые могут воздействовать на специфические рецепторы врожденного иммунитета, таких как мурамиловый пептид (MP), патогенетически обосновано при лечении псориаза.

    Мурамиловые пептиды являются компонентом стенок бактериальных клеток и посредством нуклеотид-связывающего домена олигомеризации, содержащего белок 2 (NOD2), модулируют функцию врожденного и адаптивного иммунитета (21, 22). Роль МП в индукции воспалительного процесса хорошо изучена. Активация Nod2 in vitro приводит к транскрипции множества генов, часто опосредованной активацией NF-κB и передачей сигналов митоген-активируемых протеин-кинов, что приводит к продукции провоспалительных медиаторов и антимикробных молекул (23, 24).В то же время существуют данные об отрицательной обратной связи о воспалении у NOD-2-опосредованного иммунитета (25, 26). NOD2, по-видимому, выполняет дихотомическую функцию, участвуя как в про-, так и в противовоспалительном ответе на микробные стимулы. Мурамиловые пептиды более 20 лет широко используются в медицинской практике для коррекции иммунопатологических процессов (27, 28), в том числе псориаза (29). Williamson et al. (Отделение дерматологии, Университетская больница Уэльса и Медицинский колледж Университета Уэльса, Кардифф, Великобритания) пролечили глюкозаминилмурамиловым пептидом 10 пациентов со стабильным хроническим псориазом бляшек.«Пациентам давали 20 мг перорального ГМДП ежедневно в течение 14 дней. Тяжесть псориаза оценивалась на исходном уровне, через 3, 7 и 14 дней по баллам площади псориаза и индекса тяжести (PASI), а толщина бляшки определялась с помощью импульсного ультразвука с А-сканированием. После лечения с помощью GMDP результаты показали значительное изменение показателя PASI со временем, и было отмечено заметное улучшение псориаза у всех 10 пациентов »(29).

    Целью данного исследования было изучение клинической эффективности и безопасности мурамилового пептида у пациентов с псориазом, его влияния на цитокиновый статус и выработку оксида азота, а также на последующее течение псориаза.Ограничение представленного исследования заключается в сравнении уровней цитокинов в сыворотке крови пациентов с псориазом до и после лечения мурамилдипептидом со здоровыми донорами и отсутствием сравнения с группой пациентов с псориазом, получавших плацебо.

    Пациенты и методы

    Заявление об этике

    Это исследование было проведено в соответствии с инструкциями производителя по лечению псориаза (зарегистрировано в Министерстве здравоохранения Российской Федерации).Протокол одобрен этическим комитетом Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова (Москва, Россия). Все субъекты дали письменное информированное согласие в соответствии с Хельсинкской декларацией.

    Пациенты

    В общей сложности 86 пациентов (50 женщин и 36 мужчин в возрасте 19–63 лет) получили полное лечение (амбулаторное и стационарное). Длительность заболевания варьировала от 6 месяцев до 45 лет. Среди провоцирующих факторов чаще всего наблюдались психоэмоциональные нагрузки, обострения хронических заболеваний, ОРВИ.Частота рецидивов в среднем составляла 2–3 в год. Изучение структуры сопутствующих заболеваний не выявило каких-либо особенностей по сравнению со среднестатистическим распределением по Европейской части Российской Федерации. Чаще всего у обследованных пациентов наблюдалась лимфопения, ускоренная скоростью оседания эритроцитов (СОЭ).

    Вульгарная разновидность псориаза диагностирована у 67 человек, представленная различными бляшками и папулами розового цвета с серебристо-белыми чешуйками на поверхности.У 14 пациентов при первичном осмотре выявлена ​​экссудативная разновидность заболевания, при которой наблюдались явления выраженной вторичной сырости. У 5 пациентов определена хроническая форма заболевания, характеризующаяся длительно существующими бляшками со значительной папулезной инфильтрацией. У большинства пациентов псориаз находился в прогрессирующей стадии, протекая как недифференцированный тип заболевания. Индекс PASI использовался как инструмент для определения степени тяжести течения патологического процесса и эффективности проводимых лечебных мероприятий.В соответствии с полученными значениями индекса PASI незначительная степень тяжести течения заболевания выявлена ​​у 9 пациентов (PASI = 7,3 ± 1,8). Из них 5 человек имеют вульгарный псориаз, 2 - экссудативную и 2 хронические формы псориаза. У 60 пациентов (51 с вульгарным, 6 с экссудативным и 3 с хроническим псориазом) с псориазом средней степени тяжести средний PASI составил 26,6 ± 4,2. У 17 пациентов (11 пациентов с вульгарным и 6 с экссудативным псориазом) с тяжелым течением кожно-воспалительного процесса среднее значение PASI составило 43.6 ± 3,9. Пациенты получали лечение без «ослепления», а нелеченные или получавшие плацебо пациенты не тестировались. Распределение пациентов по типу и степени тяжести псориаза представлено на Рисунке 1.

    Рисунок 1 . Распределение больных по типам и степени тяжести псориаза. Вертикальная шкала и числовые значения на рисунке представляют количество пациентов. Незначительная степень тяжести течения заболевания выявлена ​​у 9 пациентов (PASI = 7,3 ± 1,8). Из них 5 человек имеют вульгарный псориаз, 2 - экссудативную и 2 хронические формы псориаза.У 60 пациентов (51 с вульгарным, 6 с экссудативным и 3 с хроническим псориазом) с псориазом средней степени тяжести средний PASI составил 26,6 ± 4,2. У 17 пациентов (11 пациентов с вульгарным и 6 с экссудативным псориазом) с тяжелым течением кожно-воспалительного процесса среднее значение PASI составило 43,6 ± 3,9.

    Биомаркеры и количественное определение оксида азота

    Уровень цитокинов и растворимого фактора ингибирования миграции макрофагов (MIF) определяли в сыворотке крови пациентов с псориазом с помощью иммуноферментного анализа (ELISA) с использованием наборов Pro-con (Protein Contour LLC, St.Санкт-Петербург, Россия). Содержание растворимых антигенов CD54 (sCD54, sICAM-1) определяли иммуноферментным анализом с использованием набора Human sICAM-1 / CD54 ELISA для определения уровней sICAM-1 в сыворотке (R&D Systems, Миннеаполис, США). Предел обнаружения составил 1,56 нг / мл.

    Количественный анализ содержания оксида азота (NO) в сыворотке крови оценивался по уровню его стабильных метаболитов - ионов NO 2 , NO 3 , определяемых на спектрофотометре DU-50 (Beckman, США) при длина волны 520 нм.

    В качестве контроля использовали эталонные значения, соответствующие среднестатистическим значениям st

    .

    Тромбоз воротной вены у пациентов с циррозом печени

    В настоящее время существует две основные возможности лечения ПВТ: антикоагуляция низкомолекулярным гепарином (НМГ) или пероральными антикоагулянтами и трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт (TIPS). Лучшее терапевтическое решение все еще обсуждается, но конечная цель - предотвратить распространение PVT на брыжеечные вены и добиться реканализации PVT (рис. 1).

    5.1. Антикоагулянтное лечение PVT у пациентов с циррозом

    Антикоагулянтное лечение у пациентов с циррозом, не включенных в список трансплантации печени, может быть рассмотрено, если поражена верхняя брыжеечная вена или у пациента имеется известное протромботическое состояние [36].

    В некоторых исследованиях сообщалось, что спонтанная реканализация воротной вены в отсутствие лечения антикоагулянтами встречается редко. В исследовании Francoz et al. Ни один пациент не достиг реканализации без антикоагуляции, в то время как 42% достигли реканализации во время лечения антикоагулянтами [46]. Senzolo et al. сообщили о прогрессировании тромба у 75% пациентов, не получавших лечения антикоагулянтами, по сравнению только с 15% пациентов, получавших лечение [47].

    Имеются ограниченные исследования, в которых сообщается об использовании антикоагулянтов для лечения ПВТ у пациентов с циррозом печени.Во всех этих исследованиях полная реканализация описана в 33–45% случаев, а частичная реканализация воротной вены наблюдалась в 15–35% случаев [46, 48, 49]. В исследовании Senzolo et al., В котором проспективно участвовали 56 человек (35 лечившихся и 21 контрольный), полная реканализация была достигнута у 36% пациентов, а частичная реканализация - у 27% после терапии НМГ (в среднем 5,5 месяцев) [47]. Время между постановкой диагноза и антикоагулянтной терапией - менее 6 месяцев - было наиболее важным фактором, положительно связанным с реканализацией воротной вены.В исследовании из Испании, проведенном Delgado et al., С участием 55 пациентов с циррозом печени, у большинства из них (75%) была диагностирована частичная PVT, полная реканализация воротной вены была достигнута в 45% случаев после средней продолжительности терапии 6,3 месяца. с антагонистами витамина К (АВК) или НМГ [48]. В этом исследовании единственным прогностическим фактором для достижения полной реканализации воротной вены было также раннее начало антикоагулянтной терапии после постановки диагноза менее чем за 14 дней.

    В настоящее время нет четких данных относительно продолжительности лечения антикоагулянтами, хотя Amitrano et al.пролечили 28 пациентов с НМГ и продемонстрировали, что через 6 месяцев полная реканализация воротной вены была достигнута в 33% случаев, а частичная реканализация воротной вены наблюдалась в 50%. У лиц с частичным ответом на терапию лечение антикоагулянтами продолжалось более 6 месяцев, и 86% этих пациентов достигли полной реканализации [50].

    Скорость реканализации PVT зависит не только от времени постановки диагноза PVT, но и в большинстве случаев от типа PVT: полного или частичного, опухолевого или неопухолевого.Как показывает большинство исследований, реканализация редко встречается у пациентов с полным тромбозом, но антикоагулянтная терапия все еще показана для предотвращения распространения тромба [46–50]. Однако неясно, какая часть этих пациентов реканализировалась бы спонтанно и, что более важно, получили ли они какую-либо клиническую пользу от антикоагуляции. Эта гипотеза была выдвинута в других исследованиях с противоречивыми результатами. Маруяма и др. сообщили о спонтанном улучшении у 47,6%, без изменений внешнего вида у 45.2%, а прогресс - всего 7,2%. Не было существенной разницы в естественном течении тромбоза в зависимости от степени обструкции или расположения тромба, а рецидив PVT после спонтанного разрешения наблюдался у 21,4% [9]. Наши данные также подтвердили результаты исследования Маруямы. Мы продемонстрировали, что у большинства пациентов с циррозом печени с диагнозом ПВТ тромб оставался того же размера или исчез без какого-либо терапевтического вмешательства [51].

    Для пациентов с циррозом, у которых диагностирован PVT, ожидающих трансплантации печени, важно добиться реканализации и, таким образом, получить физиологический анастомоз воротной вены, чтобы обеспечить приток воротной вены к трансплантату.Трансплантация пациентов с PVT, распространенным на верхнюю брыжеечную вену, или с обширным тромбозом воротной вены, связана с более высокой заболеваемостью и смертностью, причем PVT является предиктором посттрансплантационной смертности в некоторых исследованиях [43, 52, 53].

    Важной целью лечения PVT у пациентов с циррозом, ожидающих трансплантации печени, является достижение реканализации, чтобы анастомоз воротной вены конец в конец был возможен хирургическим путем. Другая цель - предотвратить распространение тромба на селезеночную и верхнюю брыжеечную вену, поскольку эти вены также можно использовать для восстановления портального кровотока к трансплантату в случае тромбирования основной воротной вены.В случае, если нельзя использовать ни воротную вену, ни верхнюю брыжеечную вену, возможны неанатомические методы восстановления портального кровотока, но они связаны с повышенной заболеваемостью и смертностью. Francoz et al. сравнили 19 человек с циррозом и PVT в листе ожидания на трансплантацию печени, которые получали антикоагулянтную терапию (VKA), с 10 людьми, не получавшими терапию. В общей сложности 42% пролеченных лиц достигли полной реканализации ЛВ. Ни у одного из нелеченых пациентов не было реканализации, и фактически PVT прогрессировал у 60% в нелеченой группе.Более того, антикоагулянтная терапия не увеличивала кровопотерю при трансплантации печени [46].

    Обоснование лечения PVT у пациентов с циррозом состоит в том, что оно увеличивает заболеваемость по сравнению с подобранными циррозами без PVT, хотя существуют разногласия относительно влияния PVT на естественное течение цирроза печени. Сообщалось, что PVT независимо связан с более высоким риском неэффективности контроля острого варикозного кровотечения, а также повторного кровотечения [44]. Также было показано, что возникновение PVT увеличивает смертность, что наблюдается даже у пациентов с более низкими оценками по шкале Чайлд-Пью [46].Сообщалось также, что реканализация PVT снижает давление варикозно расширенных вен пищевода, снижает заболеваемость и смертность [44].

    Нет четких рекомендаций по оптимальному режиму антикоагуляции для лечения PVT у пациентов с циррозом печени. Мониторинг режима антикоагуляции является сложной задачей у пациента с циррозом, поэтому выбор между различными антикоагулянтами (НМГ, АВК или новыми пероральными антикоагулянтами) является трудным решением. НМГ менее практичен для пациентов, поскольку требует ежедневных подкожных инъекций, хотя он не влияет на значения МНО и, следовательно, не влияет на оценку MELD или Child.Однако имеется ограниченная информация о фармакодинамическом профиле НМГ у лиц с циррозом печени.

    У пациентов с циррозом часто наблюдается увеличенный объем распределения из-за перегрузки жидкостью, и это затрудняет определение оптимальной дозы НМГ. Более того, основной путь выведения , из НМГ, проходит через почки , , и, поскольку у многих пациентов с циррозом есть почечная недостаточность, период полувыведения НМГ увеличивается. Единственный метод мониторинга лечения НМГ, подтвержденный до тех пор, пока не известен, - это определение анти-Ха активности, но этот метод ненадежен при циррозе [35, 55].

    Основная проблема с АВК - определение адекватной антикоагуляции у пациента с циррозом, у которого уже изменено аномальное протромбиновое время. Большинство исследований нацелено на МНО 2–3 [54]. Основываясь на эмпирическом опыте, не основанном на рандомизированных исследованиях, если исходное МНО превышает 2, трудно определить, обеспечивает ли данная доза АВК адекватную антикоагуляцию. Также может быть сложно определить оптимальное целевое значение МНО для корректировки дозы. Также существует потенциальный риск дальнейшего снижения уровня протеина С при использовании АВК, и это теоретически может увеличить протромботический дисбаланс у людей с циррозом печени.

    Новые пероральные антикоагулянты - ингибиторы тромбина и ингибиторы активированного фактора X, такие как дабигатран и ривароксабан, - обладают преимуществом перорального приема, отсутствием лабораторного мониторинга и антитромбин-независимым механизмом действия [54]. Однако есть несколько сообщений об их использовании у пациентов с циррозом печени, большинство из которых являются единичными случаями. Одним из основных недостатков этих новых антикоагулянтов было отсутствие антидота. Эта проблема была решена для дабигратана, а также для ривароксабана, который мог быть новым классом антикоагулянтов, предпочитаемых при лечении ПВТ.У пациентов с циррозом печени может потребоваться отмена антикоагуляции во время эпизодов непреднамеренного кровотечения или во время операции. Хотя эффект АВК можно квалифицированно обратить вспять свежезамороженной плазмой или концентратом протромбинового комплекса, не существует мощного и быстродействующего антидота, который обращал бы вспять эффект НМГ или новых ингибиторов тромбина.

    Даже если лечение антикоагулянтами кажется таким же у пациентов с циррозом печени, неясно, полезно ли антикоагулянтные бессимптомные пациенты, у которых случайно обнаружен PVT при визуализации [35, 55].

    Влияние PVT на естественное течение цирроза остается предметом больших споров, и клинические преимущества реканализации PV полностью продемонстрированы [50]. Несмотря на это, есть доказательства того, что пациенты с циррозом и PVT, ожидающие трансплантации печени, должны получать антикоагулянтную терапию, поскольку полная или частичная реканализация воротной вены была связана с лучшей двухлетней выживаемостью после трансплантации печени (82–83%) по сравнению с лица с полным ПВТ (50%) [46].Другими ситуациями, в которых ожидается положительный эффект антикоагуляции, являются пациенты с циррозом печени с острым PVT с расширением до верхней брыжеечной вены [35, 55]. Очевидно, что пациентам с циррозом и хорошо документированным протромботическим расстройством следует рассмотреть возможность назначения антикоагулянтов. Пациенты с каверноматозной трансформацией воротной вены были исключены из большинства исследований, так как ожидается, что у таких пациентов не будет пользы от антикоагуляции.

    .

    Смотрите также

    Комментарии
    Представляет собой крупнейший стационар урологической специализации в Европе. Среди основных направлений деятельности — раннее распознавание и лечение рака и других болезней почек, мочевого пузыря, предстательной железы; детская урология и многое дру...Читать дальше »
    Сложно найти человека, который не хотел бы иметь красивую и здоровую улыбку. За здоровьем зубов необходимо следить столь же тщательно, как и за другими жизненно важными органами. Прошли уже те времена, когда встречали по одежке – сейчас визитной карт...Читать дальше »
    Диагностические программы Check-up – это популярное направление современной профилактической медицины. Программы Check-up предназначены в первую очередь активно работающим людям, испытывающим постоянный дефицит времени. Check-up программы позволяют с...Читать дальше »