• Главная
  • Наши услуги
  • Направления
  • Клиники
  • Заявка на лечение
  • Цены
  • Формальности
  • Отзывы
  • После перелома лодыжки тромбоз


    Тромбоз после трехлодыжечного перелома лодыжки с подвивихом - Вопрос флебологу

    Если вы не нашли нужной информации среди ответов на этот вопрос, или же ваша проблема немного отличается от представленной, попробуйте задать дополнительный вопрос врачу на этой же странице, если он будет по теме основного вопроса. Вы также можете задать новый вопрос, и через некоторое время наши врачи на него ответят. Это бесплатно. Также можете поискать нужную информацию в похожих вопросах на этой странице или через страницу поиска по сайту. Мы будем очень благодарны, если Вы порекомендуете нас своим друзьям в социальных сетях.

    Медпортал 03online.com осуществляет медконсультации в режиме переписки с врачами на сайте. Здесь вы получаете ответы от реальных практикующих специалистов в своей области. В настоящий момент на сайте можно получить консультацию по 50 направлениям: аллерголога, анестезиолога-реаниматолога, венеролога, гастроэнтеролога, гематолога, генетика, гинеколога, гомеопата, дерматолога, детского гинеколога, детского невролога, детского уролога, детского хирурга, детского эндокринолога, диетолога, иммунолога, инфекциониста, кардиолога, косметолога, логопеда, лора, маммолога, медицинского юриста, нарколога, невропатолога, нейрохирурга, нефролога, нутрициолога, онколога, онкоуролога, ортопеда-травматолога, офтальмолога, педиатра, пластического хирурга, проктолога, психиатра, психолога, пульмонолога, ревматолога, рентгенолога, сексолога-андролога, стоматолога, трихолога, уролога, фармацевта, фитотерапевта, флеболога, хирурга, эндокринолога.

    Мы отвечаем на 96.68% вопросов.

    Оставайтесь с нами и будьте здоровы!

    Профилактика венозной тромбоэмболии в хирургии стопы и голеностопного сустава: обзор литературы

    Стефани Л. Мартин, DPM 1 , Марк А. Харди, DPM, FACFAS 2

    Журнал для стопы и голеностопного сустава 1 (5): 4

    Венозная тромбоэмболия (ВТЭ) - хорошо известное заболевание, имеющее потенциально фатальные последствия. Однако в литературе очень мало данных о профилактике ВТЭ при операциях на стопе и голеностопном суставе.Подавляющее большинство литературы по ортопедической ВТЭ связано с серьезными ортопедическими операциями, которые существенно отличаются от операций на стопе и голеностопном суставе. Мы рассматриваем последние рекомендации и исследования, которые могут предоставить полезную информацию по этому чрезвычайно важному вопросу для хирургов стопы и голеностопного сустава.

    Ключевые слова: Профилактика ВТЭ, ТГВ

    Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License.Он разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы. © The Foot & Ankle Journal ( www.faoj.org )

    Принято: апреля 2008 г.
    Опубликовано: 1 мая 2008 г.

    ISSN 1941-6806
    doi: 10.3827 / faoj.2008.0105.0004

    T Заболеваемость венозной тромбоэмболией (ВТЭ), которая включает как тромбоз глубоких вен (ТГВ), так и тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА), оценивается в 1 350 000 случаев ежегодно только в Соединенных Штатах.[1] Эти события могут иметь потенциально серьезные последствия. Клинически явная массивная или фатальная ТЭЛА возникает при тромбозе проксимальных вен (тромбозы в области колена или выше). [2] Поскольку 10% проксимальных ТГВ эмболируют массивно или смертельно, клинически скрытый ТГВ очень опасен. [2]

    Симптоматический проксимальный ТГВ имеет 40-50% случаев ТЭЛА, если его не лечить. [3] Кроме того, тромбоз вен голени распространяется и затем становится проксимальным у 30% пациентов. [2] Базальная частота тромбоэмболических заболеваний среди населения в целом составляет 0.076%. [4] Однако риск ВТЭ для пациентов, перенесших операцию, определяется комбинацией индивидуальных предрасполагающих факторов и конкретного типа операции. [5] Факторы риска ВТЭ включают перенесенную ВТЭ, возраст, женский пол, тромбофилию, ожирение, злокачественные новообразования, сердечную недостаточность или недавний инфаркт миокарда, а также застой, все из которых, как известно, увеличивают риск ВТЭ от двух до девяти раз. [3]

    Хирургия

    Травма (большая или нижняя конечность)

    Неподвижность

    Парез

    Лечение рака (гормональная, химиотерапия или лучевая терапия)

    Беременность и послеродовой период

    Оральные контрацептивы, содержащие эстроген

    Заместительная гормональная терапия

    Селективные модуляторы рецепторов эстрогена

    Острое заболевание

    Дыхательная недостаточность

    Воспалительное заболевание кишечника

    Нефротический синдром

    Миелопролиферативные заболевания

    Пароксизмальная ночная гемоглобинурия

    Курение

    Варикозное расширение вен

    Катетеризация центральных вен

    Таблица 1 Дополнительные факторы риска, которые могут вызвать ВТЭ. 6

    Обычно нераспознанные факторы риска ВТЭ также включают сепсис, тяжелую хроническую обструктивную болезнь легких, серповидно-клеточную анемию, травму спинного мозга и инсульт с нарушением подвижности. [1] Послеоперационный ТГВ обычно начинается в икре или, реже, в месте венозной травмы. [7] Важно учитывать, что послеоперационный ТГВ нижней конечности часто протекает бессимптомно, и что фатальная ТЭЛА является первым клиническим проявлением послеоперационной ВТЭ у многих пациентов. [5]

    К сожалению, в литературе очень мало информации о профилактике ВТЭ, связанной с операциями на стопе и голеностопном суставе.Подавляющее большинство литературы по ВТЭ по ортопедии связано с «серьезной ортопедической хирургией», которая включает замену бедра, замену колена и операции перелома бедра. [5,6] Пациенты, подвергающиеся такого рода процедурам, относятся к группе особенно высокого риска, поэтому рекомендуется профилактика ВТЭ антагонистами витамина К, низкомолекулярным гепарином (НМГ) или фондапаринуксом натрия (Арикстра®). [5,6]

    Факторы, способствующие высокой частоте ВТЭ у этих пациентов, включают прямую травму сосудов, венозный застой конечностей и популяцию, которая уже находится в группе высокого исходного риска из-за возраста и неподвижности.[3] Рутинная тромбопрофилактика была стандартом лечения при серьезной ортопедической хирургии более 18 лет. [6] Одно исследование показало, что частота тромбоза глубоких вен (ТГВ) без профилактики составляет 45-57% при замене тазобедренного сустава и 40-84% при операции по замене коленного сустава. [8]

    Частота ТЭЛА в крупных ортопедических операциях при отсутствии профилактики составляет около 8,6%. [9]
    Частота летальных исходов ПЭ без тромбопрофилактики при этих основных ортопедических процедурах колеблется от 0,1% до 12.9%. [9] Даже при использовании профилактики частота клинически явных ВТЭ у пациентов, перенесших серьезную ортопедическую операцию, остается почти 3%. [5]

    Насколько нам известно, единственное многоцентровое исследование ВТЭ после операций на стопе и голеностопном суставе - это исследование Mizel и др., Проведенное в 1998 году. [4] Авторы оценили предоперационные факторы риска и послеоперационные тромбоэмболические осложнения у 2733 пациентов. Использование послеоперационной профилактики ВТЭ, если таковая проводилась, определялось хирургом, а лекарства, доза, продолжительность и другая соответствующая информация в статье не приводились.Частота ТГВ составила 0,22%, а частота нефатальной ТЭЛА - 0,15%. Ни у одного пациента не наблюдалось летального исхода ПЭ, но авторы сообщили, что частота летального исхода после операции на стопе и голеностопном суставе составляет менее 0,037%. Основываясь на этих результатах, авторы пришли к выводу, что рутинная профилактика тромбоэмболических осложнений после операций на стопе и голеностопном суставе, вероятно, нецелесообразна. Они также обнаружили, что единственной статистически значимой взаимосвязью с тромбоэмболическими событиями были послеоперационные режимы иммобилизации без нагрузки на вес и гипсовые повязки.Все пациенты с тромботическими осложнениями в послеоперационном периоде лечились иммобилизацией и отсутствием веса, частота тромбоэмболий составила 6 из 1150 (0,52%).

    Поскольку все пациенты, не несущие веса тела, также были иммобилизованы, эти два эффекта нельзя было отделить друг от друга. Не было обнаружено никакой связи между возникновением ВТЭ и возрастом, весом, историей предыдущего ТГВ, применением стероидов, сахарным диабетом, раком, сердечными заболеваниями, гипертонией или каким-либо другим заболеванием.Использование жгута также не позволяло предсказать тромбоэмболическое событие.

    Частота ТГВ после операций на стопе и голеностопном суставе также исследовалась Солисом и Саксби. [10] В исследовании участвовал 201 пациент, ни одному из которых не проводилась профилактика ТГВ, и им было выполнено двустороннее дуплексное ультразвуковое исследование голени во время первого послеоперационного визита. Глубокие сгустки голени были обнаружены у 3,5%, но ни один не показал прогрессирования при последующем ультразвуковом исследовании или расширении проксимальнее икры. Ни у одного из этих пациентов не было никаких клинических симптомов. Эти авторы также пришли к выводу, что частота и прогрессирование ТГВ после операций на стопе и голеностопном суставе низка и не требует стандартной профилактики даже у пациентов с высоким риском.Они также отметили, что послеоперационная иммобилизация (p = 0,053), операция на задней части стопы (p = 0,02), увеличение времени наложения жгута (p = 0,03) и пожилой возраст (p = 0,051) были связаны с риском формирования ТГВ. В статье не уточняется, что такое увеличенное время наложения жгута или преклонный возраст.

    Лечебная профилактика в большой ортопедической хирургии

    Как отмечалось ранее, антагонисты витамина К, низкомолекулярный гепарин (НМГ) или фондапаринукс натрия (Arixtra®) рекомендуются в качестве профилактики ВТЭ у пациентов, перенесших серьезную ортопедическую операцию.[5] Использование аспирина в качестве профилактики ВТЭ вызывает споры. [11] Рекомендации Седьмой конференции Американского колледжа грудных врачей по антитромботической и тромболитической терапии рекомендуют не использовать только аспирин в качестве тромбопрофилактики для любой группы пациентов. [6]

    Среди других причин они указали, что более низкая эффективность аспирина по сравнению с другими методами профилактики ВТЭ была продемонстрирована в клинических испытаниях, и что использование аспирина связано с небольшим, но значительным повышенным риском большого кровотечения, особенно в сочетании с другими антибиотиками. -тромботические агенты.[6]

    Испытания антитромбоцитарной терапии для профилактики ВТЭ часто были безрезультатными, но метаанализ их результатов показал снижение риска ТГВ и ТЭЛА в различных группах высокого риска. [12] Для дальнейшего анализа было проведено крупное рандомизированное плацебо-контролируемое исследование по профилактике легочной эмболии (PEP).

    В исследовании оценивался эффект 160 мг аспирина в день, начатый до операции и продолжавшийся до 35-го дня после операции. В исследовании приняли участие 13 356 пациентов, перенесших операцию по поводу перелома бедра в 148 больницах в пяти странах, и 4088 пациентов, перенесших плановую артропластику бедра или колена в 22 года. больницы в Новой Зеландии.В группе с переломом бедра, получавшей аспирин, наблюдалось пропорциональное снижение ТЭЛА на 43% и симптоматического ТГВ на 29%. Аспирин также предотвратил 4 летальных исхода ТЭЛА на 1000 пациентов, что представляет собой пропорциональное снижение на 58%, без видимого влияния на смертность от каких-либо других сосудистых или несосудистых причин. Пропорциональные эффекты аспирина при плановой артропластике были сопоставимы с таковыми в группе с переломом бедра. Авторы заявили, что это испытание вместе с результатами предыдущего метаанализа продемонстрировало, что аспирин снижает риск ТЭЛА и ТГВ как минимум на треть в течение периода повышенного риска, и отметили, что риски ТЭЛА и других сосудистых событий может продолжаться в течение многих недель или месяцев после операции.Они пришли к выводу, что есть веские доказательства того, что аспирин следует регулярно рассматривать в широком диапазоне хирургических и медицинских групп с высоким риском ВТЭ, а также продолжать его в течение всего периода повышенного риска. [12] Однако трудно экстраполировать результаты этого исследования на стопу и голеностопный сустав, поскольку эти результаты взяты из данных о более крупных и проксимальных суставах нижней конечности.

    Он также не принимает во внимание комбинированное воздействие аспирина и механических профилактических мер, поскольку ни один из последних не использовался в данном исследовании.

    Кеарон заявляет, что результаты исследования PEP согласуются с результатами сотрудничества Antiplatelet Trialists 'Collaboration, в котором антитромбоцитарная терапия снизила послеоперационный DVT на 26% и PE на 63% в обзоре 60 исследований. [7] Таким образом, по оценкам Kearon, после первых 7-10 дней приема НМГ или варфарина месяц терапии аспирином (от 81 до 325 мг / день) снизит частоту симптоматической ВТЭ после выписки на треть. [7]

    Остаются вопросы относительно рисков и преимуществ начала профилактики ВТЭ до операции или после операции и продолжения в течение нескольких месяцев, поскольку большинство кровотечений возникают в первые несколько дней после операции, в то время как риск тромбоэмболии может сохраняться в течение нескольких недель или месяцев после выписки из больницы. ,[12] Аньелли утверждает, что результаты нескольких исследований подтверждают расширенную профилактику после выписки у хирургических пациентов из группы высокого риска. [5] Schiff и др. Отмечают, что длительная профилактика (до 35 дней) значительно снижает частоту венографически подтвержденных ВТЭ в ортопедической хирургии и, вероятно, также снижает симптоматические ВТЭ. [3]

    Также существуют разногласия относительно оптимального времени для начала профилактики ВТЭ. Аньелли утверждает, что в целом периоперационная профилактика, проводимая между 2 часами до и через 4 часа после операции, более эффективна; однако это связано с повышенным риском кровотечения.[5] Таким образом, периоперационная профилактика должна проводиться пациентам с высоким риском ТГВ и низким риском кровотечения. [5] В отношении серьезной ортопедической хирургии руководящие принципы Седьмой конференции грудных врачей рекомендуют, чтобы решение о сроках начала профилактики принималось на основе компромисса между эффективностью и кровотечением для этого конкретного агента. [6] Для низкомолекулярного гепарина (НМГ) приемлемо и предоперационное, и послеоперационное начало. [6]

    Медицинская профилактика и осложнения кровотечений

    В исследовании PEP аспирин вызвал шесть эпизодов кровотечений, которые, как считалось, требовали переливания крови на 1000 пациентов, перенесших операцию по перелому бедра, но не было увеличения количества смертельных, церебральных или инвалидизирующих кровотечений.[12] Гематемезис или мелена, связанные с переливанием крови, наблюдались только у одного пациента на 1000 пациентов, получавших аспирин, но было определенное превышение в 9 случаев на 1000 с менее тяжелым желудочно-кишечным кровотечением. Аспирин не был связан со значительным превышением объема эвакуации гематомы из раны или объема аспирационного дренажа.

    Небольшое, но статистически значимое дополнительное снижение средней периоперационной концентрации гемоглобина на 0,2 г / дл произошло в группе аспирина. [12]

    Аньелли утверждает, что при правильном применении фармакологической профилактики риск кровотечений низок.[5] Если пациенты с противопоказаниями не получают лечения, Кирон далее отмечает, что расширенная профилактика НМГ, по-видимому, не связана с увеличением большого кровотечения после обширной ортопедической операции, хотя незначительные кровотечения встречаются примерно на 50% чаще (3,4% против 2,7%). ). [7] В объединенном анализе рандомизированных контролируемых исследований, сообщающих о частоте венозных тромбозов и кровотечений с профилактикой НМГ при плановой хирургии тазобедренного сустава, частота серьезных кровотечений варьировала от 1,4% до 6.3%. [13] В этом исследовании в группе с предоперационным началом профилактики НМГ, определяемой как начало по крайней мере за 12 часов до операции, частота серьезных кровотечений составила 1,4%. Послеоперационная группа, определенная как те, кто начал профилактику через 12-48 часов после операции, имела частоту серьезных кровотечений 2,5%. В периоперационной группе, в которую вошли все испытания, в которых профилактика НМГ начиналась за 2 часа до или до 4 часов после операции, частота обильных кровотечений составила 6,3%. [13]

    Варфарин ингибирует карбоксилирование природных белков-антикоагулянтов C и S, что приводит к быстрому снижению их уровня.[14] Это представляет собой теоретический риск венозного тромбоэмболического события у пациентов с исходным дефицитом белков C и S или с состоянием гиперкоагуляции. [14] Однако кровотечение является основным нежелательным явлением при приеме варфарина. [15] Оценки частоты кровотечений широко варьируются в зависимости от дизайна исследования, с ежегодной частотой 0,6% для смертельных кровотечений, 3,0% для больших кровотечений и 9,6% для больших и малых кровотечений. [15] Один метаанализ рандомизированных исследований в крупных ортопедических операциях показал, что терапия антагонистами витамина К была связана со значительно более высоким риском кровотечения, в основном гематомы раны.[9] Однако авторы отметили, что этот риск представляется приемлемым, поскольку, в отличие от ПЭ, кровотечение редко было опасным для жизни.

    У 538 пациентов произошло одно серьезное кровотечение со смертельным исходом с антагонистами витамина К по сравнению с отсутствием приема плацебо или лечения. [9]

    Множество различных факторов, таких как одновременное использование взаимодействующих лекарств, могут увеличить риск кровотечения у пациента. [15] Буквально сотни лекарств могут увеличить риск кровотечения у пациентов, принимающих варфарин.К ним относятся некоторые лекарства, отпускаемые без рецепта, которые многие считают безвредными. [16] Лекарственного взаимодействия в значительной степени можно избежать, но оно может спровоцировать кровотечение, о котором часто не сообщается, а иногда и опасное для жизни. Среди прочего, препараты, которые взаимодействуют с варфарином и повышают риск кровотечения, включают антиагреганты, противовоспалительные средства, ацетаминофен, большинство антибиотиков (однако рифампицин снижает риск кровотечения), противогрибковые средства, антидепрессанты, амиодарон и многие альтернативные средства, такие как как Gingko biloba.[16] Кроме того, пациенты должны придерживаться регулярных диетических привычек во время приема варфарина и принимать меры предосторожности с продуктами, богатыми витамином K, клюквенным соком и зеленым чаем. [17]

    Варфарин характеризуется узким терапевтическим интервалом, заметными индивидуальными различиями в требованиях к дозировке и чрезмерным риском побочных эффектов при передозировке или недостаточной дозировке. [18]

    По оценкам недавно опубликованного исследования, более 175 000 обращений в отделения неотложной помощи в связи с побочными эффектами лекарств ежегодно происходят среди U.Пациенты С. 65 лет и старше. [19] Это исследование также показало, что на варфарин приходилось больше таких посещений (17,3%), чем на любой другой препарат. Из нежелательных явлений, связанных с варфарином, 73% были связаны с клинически очевидным кровотечением, а госпитализация потребовалась в 44,2%. [19]

    Также интерес для хирургов представляет тот факт, что оперативная кровопотеря временно повышает послеоперационное МНО, а не влияет на долгосрочную потребность в варфарине.18 Пациенты теряют факторы свертывания крови из-за потери крови во время операции, которые не восполняются переливанием эритроцитов. ,Эта потеря временно увеличивает значения МНО и может объяснить, почему некоторые послеоперационные пациенты особенно чувствительны к варфарину. [18]

    Факторы риска при использовании варфарина включают в себя перенесенный в анамнезе инсульт или желудочно-кишечное кровотечение, заболевания почек и печени, сахарный диабет, неконтролируемую гипертензию, чрезмерное употребление алкоголя, несоблюдение режима лечения и возраст 65 лет и старше. [17] Начало лечения варфарином сопряжено с высоким риском побочных эффектов.18 Следовательно, его нельзя считать доброкачественной формой терапии.

    Немедикаментозные средства профилактики ВТЭ

    Пациенты с низким риском ВТЭ (например, амбулаторные или проходящие процедуру в тот же день) или с высоким риском кровотечения (в том числе с тяжелым нарушением функции почек) являются кандидатами для нефармакологической профилактики. [11] Механические методы профилактики, которые включают градуированные компрессионные чулки (GCS), устройства прерывистой пневматической компрессии (IPC) и венозные ножные насосы (VFP), увеличивают венозный отток и / или уменьшают застой в венах ног.[6] При использовании в хирургических условиях механические устройства должны быть помещены на пациента перед тем, как вызвать анестезию. [6] Их главная привлекательность - отсутствие потенциала кровотечения. [6]

    Хотя было показано, что все три этих механических метода снижают риск ТГВ в ряде групп пациентов, они изучались гораздо менее интенсивно, чем варианты на основе антикоагулянтов, и, как правило, менее эффективны, чем антикоагулянты для профилактики ТГВ. [6]

    Было показано, что компрессионные чулки предотвращают ТГВ по сравнению с плацебо, но эффект лишь умеренный, и в большинстве исследований участвовали только пациенты с низким риском.[11] Кроме того, эту одежду следует использовать с осторожностью у пациентов с артериальной недостаточностью. [6] В то время как в двух исследованиях с участием пациентов с черепно-мозговой травмой было показано, что периодическая пневматическая компрессия эффективна, ряд других исследований и метаанализ не смогли показать какого-либо значительного преимущества в снижении ТГВ с помощью IPC по сравнению с отсутствием профилактики. [6] Чтобы быть эффективными, устройства последовательного сжатия также необходимо носить почти 90% дня. [11]

    Эффективность VFP была подвергнута сомнению в рандомизированном клиническом исследовании, в котором частота ТГВ была в три раза выше с этими устройствами, чем с IPC, и в другом исследовании 100 пациентов с травмами с 57% частотой венографического скрининга DVT, несмотря на профилактику с помощью двусторонние VFP.[6] Важно отметить, что ни один из вариантов механической профилактики не снижает риск смерти или ПЭ. [6] Таким образом, рекомендации Седьмой конференции грудных врачей рекомендуют использовать механическую профилактику в первую очередь у пациентов с высоким риском кровотечения или в качестве дополнения к профилактике на основе антикоагулянтов. [6]

    Травма и венозная тромбоэмболия

    Пациенты с травмами попадают в категорию высокого риска тромбоэмболических осложнений, если они не получают профилактики.[20] Geerts и др. Проспективно оценивали пациентов на ВТЭ с помощью объективных диагностических тестов и обнаружили, что 58% имели ТГВ нижних конечностей после серьезной травмы, в том числе 69% пациентов с ортопедическими повреждениями нижних конечностей. [21]

    Тромбы были обнаружены у 80% пациентов с переломами бедренной кости, 77% - с переломами большеберцовой кости, 74% - с переломами голеностопного сустава и 61% - с переломами костей таза. Профилактика ВТЭ в этом исследовании не применялась. Было обнаружено, что пожилой возраст, переливание крови в течение первых 24 часов после госпитализации, хирургическое вмешательство, перелом бедренной или большеберцовой кости и травма спинного мозга являются независимыми факторами риска ТГВ.Оценка тяжести травмы не была связана с повышенным риском тромбоза, предполагая, что конкретный тип травмы играет большую роль в генезе венозного тромбоза, чем тяжесть травмы. Только 1,5% пациентов с ТГВ имели клинические характеристики, указывающие на тромбоз. Три пациента умерли в этом исследовании из-за тромбоэмболии легочной артерии. Ни у одного из этих пациентов не было клинических признаков, указывающих на ВТЭ, до их внезапной смерти через 15-18 дней после травмы. Авторы отметили, что фатальная ТЭЛА у пациентов с травмами может произойти без предупреждения, при отсутствии клинических признаков ТГВ и несмотря на неинвазивный скрининг.

    Также следует отметить, что частота ТГВ в этом исследовании составляла 46% у пациентов в возрасте до 30 лет. Авторы дополнительно обнаружили, что даже у некоторых полностью подвижных пациентов с поражением одного участка был обширный проксимальный ТГВ, и поэтому рассматривают всех пациентов с тяжелая травма подвергается высокому риску тромбоэмболических осложнений.

    Рекомендации Седьмой конференции врачей-терапевтов рекомендуют всем пациентам с травмами, имеющим хотя бы один фактор риска ВТЭ, проводить тромбопрофилактику.[6] Geerts и др. Также отмечают, что, хотя риск ТГВ увеличивается с возрастом, не следует отказываться от тромбопрофилактики только из-за молодого возраста. Также интересно, что пациенты с травмами с множественными травмами или переломами нижних конечностей имеют более высокий риск ВТЭ, чем пациенты с односистемными неортопедическими травмами. [6]

    Переломы нижних конечностей особенно уязвимы для ТГВ, и тромбы могут возникать у 61% пациентов с переломами костей таза, 80% с переломами бедренной кости и 77% с переломами большеберцовой кости.[8]

    Abelseth и др. Обнаружили высокую частоту дистального тромбоза в исследовании, проведенном для определения частоты венографически подтвержденного ТГВ у пациентов, у которых была ранняя оперативная фиксация переломов длинных костей дистальнее бедра. [2] Общая частота ТГВ составила 28%, и все они были клинически скрытыми. У четырех стационарных пациентов были клинические признаки ПЭ. 43% пациентов с переломами плато большеберцовой кости имели ТГВ, по сравнению с 40% пациентов с переломами диафиза бедренной кости, 22% с переломами диафиза большеберцовой кости и 12.5% пациентов с переломами большеберцового плафона. Пациенты с переломами надколенника, стопы или голеностопного сустава были исключены из исследования. Три переменные достоверно предсказывали возникновение ТГВ и, таким образом, были названы факторами риска: возраст старше 60 лет, время работы более 105 минут и время от травмы до операции более 27 часов. Авторы рекомендуют, учитывая высокую частоту ТГВ с переломами плато бедра и большеберцовой кости, травмы нижних конечностей у пожилых пациентов, более длительное время операции и высокоэнергетические травмы, следует назначить антикоагулянтную профилактику или эти пациенты должны пройти скрининг на ТГВ в течение двух дней. недели травмы.

    Факторы риска ВТЭ после изолированной травмы нижних конечностей включают пожилой возраст, переломы и ожирение. [6] Неясно, является ли оперативное вмешательство фактором риска. [6] Риск ТГВ возрастает по мере приближения перелома к колену, так что переломы плато большеберцовой кости представляют наибольший риск, за ними следуют переломы диафиза большеберцовой кости и затем переломы лодыжки. [6] Интересно, что риск ТГВ после разрывов сухожилий нижней конечности, по меньшей мере, столь же высок, как и после перелома нижней конечности.[6]

    У пациентов с травмами ниже колена риск бессимптомного ТГВ составляет от 10 до 40 процентов. [6] Профилактика НМГ считается стандартом лечения в некоторых регионах Европы и снижает частоту бессимптомного ТГВ, особенно у пациентов с разрывами сухожилий. Однако руководящие принципы Седьмой конференции грудных врачей не рекомендуют рутинную тромбопрофилактику при изолированных повреждениях нижних конечностей, поскольку неясно, снижает ли профилактика риск клинически значимых ВТЭ аналогичным образом или является рентабельной.[6]

    Это конкретное руководство по рекомендациям Седьмой конференции врачей-терапевтов относится к пациентам с переломами, травмами связок и хрящей колена и лодыжки, а также с разрывами ахиллова сухожилия. [6]

    Hjelmstedt и Bergvall изучали частоту тромбозов у ​​76 пациентов с 79 переломами диафиза большеберцовой кости или метафиза флебографически или на вскрытии. Они обнаружили, что тромбозы различной степени имели место у 44,7%. [22] Более распространенный тромбоз с эмболией или без нее или незначительный тромбоз с эмболией возник у 15.8%. Эти пациенты не получали профилактику ВТЭ. Авторы пришли к выводу, что это означает, что профилактика должна проводиться всем пациентам с переломом большеберцовой кости в возрасте 39 лет и старше. Однако следует отметить, что в это исследование не было включено переломов лодыжек. [22]

    Иммобилизация и венозная тромбоэмболия

    В настоящее время нет общепринятых рекомендаций по профилактике ВТЭ у пациентов, нуждающихся в иммобилизации после травмы ноги. [23] Однако многочисленные исследования показали, что эти пациенты имеют повышенный риск ВТЭ.Kujath и др. Изучали ТГВ у 253 амбулаторных пациентов с травмами нижних конечностей, иммобилизованных в гипсовой повязке. [24] Это было проспективное рандомизированное исследование, в котором половина получала фраксипарин подкожно ежедневно до снятия гипса, а другая половина не получала тромбопрофилактики. ТГВ возник у 16,5% пациентов, не получавших профилактику ВТЭ, по сравнению с 4,8% в группе фраксипарина. [8,24] Диагноз ставился в среднем через 17,1 дня. Тромбоз чаще встречается у пациентов с переломами, чем у пациентов с травмами связок и других мягких тканей.Побочные эффекты, такие как гематома, острое кровотечение и тромбоцитопения, у этих пациентов не возникали. Авторы пришли к выводу, что НМГ рекомендуется всем пациентам с травмой нижней конечности, иммобилизованной гипсовой повязкой, независимо от возраста. [22]

    Лассен и др. Оценили использование НМГ или ревипарина для предотвращения ТГВ у 371 пациента, иммобилизованного в гипсовой повязке или скобе в течение как минимум пяти недель после перелома ноги или разрыва ахиллова сухожилия. [23] ТГВ возник у 9% пациентов, получавших ревипарин, и у 19% пациентов, получавших плацебо.Оба случая PE были в группе плацебо. Между двумя группами не было различий в побочных эффектах. Они пришли к выводу, что ТГВ часто встречается у пациентов с травмой ног, требующей длительной иммобилизации, а ревипарин, по-видимому, безопасен и эффективен для снижения риска ТГВ.

    Kock и др. Провели рандомизированное проспективное исследование влияния НМГ на частоту ТГВ у 339 пациентов с легкими травмами, иммобилизованных в гипсовой повязке. [25] Пациенты в группе профилактики получали ежедневные подкожные инъекции 32 мг НМГ, в то время как контрольная группа не получала профилактики.Не было случаев ТГВ в группе профилактики и 4,3% в группе контроля. Средняя продолжительность иммобилизации в контрольной группе составляла 18,8 дня, а ТГВ были обнаружены после средней иммобилизации 11,4 дня.

    Никаких серьезных побочных эффектов НМГ не наблюдалось, и авторы пришли к выводу, что НМГ, вводимые один раз в день, эффективно снижают риск ТГВ у амбулаторных пациентов с иммобилизацией гипсовой повязкой.

    В рандомизированном многоцентровом исследовании без участия экспертов Jorgensen et al. Изучали частоту ТГВ у 205 пациентов, иммобилизованных в гипсовой повязке, и возможную эффективность профилактики с помощью НМГ.[26] Группа лечения получала 3,5 МЕ анти-Ха тинзапарина подкожно один раз в день, а контрольная группа не получала профилактики. Средний возраст пациентов составлял 49 лет в группе лечения и 46 лет в группе контроля. Восходящая венография была выполнена после снятия гипса в среднем через 5,5 недель. ТГВ был обнаружен у 10 из 99 пациентов в группе лечения и у 18 из 106 пациентов в группе контроля. Эта разница не является статистически значимой.

    Не было кровотечений.Авторы пришли к выводу, что ТГВ после гипсовой повязки является проблемой, с частотой почти 20% среди этой молодой нелеченой популяции. Они пришли к выводу, что этого режима профилактики недостаточно для предотвращения ТГВ.

    Обсуждение

    В подавляющем большинстве литературы по профилактике ВТЭ обсуждаются серьезные ортопедические операции. Эти рекомендации по профилактике не применялись при хирургии стопы и голеностопного сустава, что кажется уместным, учитывая, что существует несколько основных различий между этими процедурами и процедурами на стопе и голеностопном суставе.Прежде всего, частота событий ВТЭ намного выше после серьезной ортопедической операции. Риск послеоперационного ТГВ при отсутствии профилактики наиболее высок при большой ортопедической хирургии: операция на колене составляет 65%, а операция на бедре - 50%, по сравнению с нейрохирургией (29%), общей хирургией (20%), гинекологической хирургией (19%). ) и операции на предстательной железе (11%). 11 Напротив, частота послеоперационного ТГВ без профилактики при операциях на стопе и голеностопном суставе, по данным Solis и Saxby, составляет 3,5%. [10]

    Эта частота аналогична частоте клинически явной ВТЭ при серьезной ортопедической хирургии с использованием профилактики (почти 3%).[5] Кроме того, при хирургическом вмешательстве при переломе бедра частота ЛЭ составляет 5% без профилактики. [11] Для сравнения, частота летального исхода ПЭ после операций на стопе и голеностопном суставе составляет менее 0,037%. [4]

    Основные ортопедические процедуры относятся к категории «очень высокого» риска, в то время как категория «очень низкого» риска включает «незначительные операции в тот же день». [11] Агрессивное передвижение было предложено в качестве профилактики для последней категории, что не всегда возможно при операциях на стопе и голеностопном суставе в один день.[11]

    Возможно, еще одно большое различие между серьезными ортопедическими операциями и операциями на стопе и голеностопном суставе - это количество пациентов. Сообщается, что пациенты с серьезными ортопедическими операциями уже имеют высокий исходный риск ВТЭ из-за возраста и неподвижности. [3] Кроме того, значительное число этих пациентов старше 70 лет, группа, для которой существует тенденция к сопутствующему сердечно-сосудистому заболеванию, которое является основным источником ВТЭ. [27]

    Одно важное сходство, присущее крупной ортопедической хирургии и хирургии стопы и голеностопного сустава, заключается в том, что ВТЭ может возникать через несколько недель или месяцев после операции.Mizel и др. Обнаружили, что клинически обнаруживаемые симптомы тромбоэмболии возникают в среднем через 34,8 дня после операции у пациентов на стопе и голеностопном суставе с диапазоном от 3 до 70 дней. [4,8] Geerts и др. Утверждают, что риск ВТЭ после серьезной ортопедической операции продолжает быть выше, чем ожидалось, в течение как минимум двух месяцев после операции. [6] Два определенных пика начала ТГВ были продемонстрированы у пациентов, перенесших полную замену тазобедренного сустава. [28] Первый - на четвертый послеоперационный день, а второй - на тринадцатый и четырнадцатый день после операции.[28] Ван и др. Отметили, что ТГВ часто развивается через несколько недель после выписки хирургического пациента, и что опасность ТГВ или ТЭЛА сохраняется до пяти или шести недель после операции. [8]

    Они пришли к выводу, что использование расширенной профилактики в послеоперационном периоде в амбулаторных условиях также может быть полезным для пациентов, перенесших операции на голеностопном суставе, у которых имеются дополнительные факторы риска ВТЭ. [8]

    Очевидно, что дополнительная информация о профилактике ВТЭ, связанная с операциями на стопе и голеностопном суставе, была бы очень полезной, равно как и рекомендации по профилактике для иммобилизации гипсовой повязки.В рекомендациях Седьмой конференции грудных врачей нет рекомендаций по хирургии стопы и голеностопного сустава. [6] Кроме того, Geerts и др. Рассказали о невозможности составить научно обоснованные рекомендации, которые помогли бы клиницистам решить, каким пациентам с изолированным повреждением нижних конечностей, если таковое имеется, может быть полезна профилактика, а также о типе, дозе или продолжительности профилактики. [6]

    Они заявляют, что до получения дополнительных данных об этих пациентах клиницисты могут предпочесть отказ от профилактики, внутрибольничной профилактики или профилактики, которые продолжаются после выписки из больницы.[6] Таким образом, особенно потому, что ВТЭ является такой важной проблемой и может иметь потенциально фатальные последствия, сообщество стопы и голеностопного сустава, несомненно, выиграет от исследований, оценивающих профилактику ВТЭ в таких случаях, как выборных, так и невыборных по своей природе, поскольку протокол является настолько хороши, насколько хороши доказательства, на которых он основан.

    Ссылки

    1. Стейер К.Дж., Сингх Г., Уллах А. и др.: Венозная тромбоэмболия: применение и эффективность Американского колледжа грудных врачей 2001 г. Руководство по профилактике.J Am Osteopath Assoc 106: 388, 2006.
    2. Абелсет Дж., Бакли Р. Э., Пинео Дж. Э .: Заболеваемость тромбозом глубоких вен у пациентов с переломами нижней конечности дистальнее бедра. J Ortho Trauma 10: 230, 1996.
    3. Шифф Р.Л., Кан С.Р., Шриер И. и др.: Определение ортопедических пациентов с высоким риском венозной тромбоэмболии, несмотря на тромбопрофилактику. Chest 128: 3364, 2005.
    4. Mizel MS, Temple HT, Michelson JD и др.: Тромбоэмболия после хирургии стопы и голеностопного сустава. Клиническая ортопедия и родственные исследования 348: 180, 1998.
    5. Agnelli G: Профилактика венозной тромбоэмболии у хирургических пациентов. Circulation 110: IV-4, 2004.
    6. Гертс WH, Pineo GF, Heit JA и др.: Профилактика венозной тромбоэмболии: Седьмая конференция ACCP по антитромботической и тромболитической терапии. Chest 126: 338, 2004.
    7. Kearon C: Продолжительность профилактики венозной тромбоэмболии после операции. Chest 124: 386, 2003.
    8. Ван Ф., Вера Г., Кноблич Г. О. и др.: Легочная эмболия после оперативного лечения переломов голеностопного сустава: отчет о трех случаях и обзор литературы.Foot Ankle Int 23: 406, 2002.
    9. Mismetti P, Laporte S, Zufferey P et al: Профилактика венозной тромбоэмболии в ортопедической хирургии с помощью антагонистов витамина K: метаанализ. Journal of Thrombosis and Haemostasis 2: 1058, 2004.
    10. Солис Г., Саксби Т. Заболеваемость ТГВ после операции на стопе и лодыжке. Foot Ankle Int 23: 411, 2002.
    11. Michota FA: Предотвращение венозной тромбоэмболии у хирургических пациентов. Cleveland Clinic Journal of Medicine 73: S88, 2006.
    12. Испытательная группа по профилактике легочной эмболии (PEP): Профилактика легочной эмболии и тромбоза глубоких вен с помощью аспирина в низкой дозе: Испытание по профилактике легочной эмболии (PEP).Lancet 355: 1295, 2000.
    13. Штребель Н., Принс М., Аньелли Дж. И др.: Предоперационное или послеоперационное начало профилактики венозной тромбоэмболии низкомолекулярным гепарином при плановой хирургии бедра? Arch Intern Med 162: 1451, 2002.
    14. Бегельман С.М. Венозная тромбоэмболия. Проект управления болезнями клиники Кливленда. 29 мая 2002 г.,
    15. Дахри К., Лёвен П. Риск кровотечения с варфарином: систематический обзор и анализ эффективности правил клинического прогнозирования. Тромб Хемост 98: 980, 2007.
    16. Juurlink DN: Лекарственное взаимодействие с варфарином: что нужно знать клиницистам. Журнал Канадской медицинской ассоциации 177: 369, 2007.
    17. Дхармараджан Л., Саджад У: потенциально смертельное взаимодействие ацетаминофена и варфарина у пожилых людей: недостаточно признанный феномен? JAMDA 545, October 2007.
    18. Лензини П.А., Грайс Г.Р., Миллиган П.Е. и др.: Оптимальная корректировка начальной дозы варфарина у ортопедических пациентов. Ann Pharmacother 41: 1798, 2007.
    19. Будниц Д.С., Шехаб Н., Кеглер С.Р. и др.: Использование лекарств, ведущих к визитам в отделение неотложной помощи при побочных эффектах лекарств у пожилых людей.Ann Intern Med 147: 755, 2007.
    20. Харрингтон Д.Т., Мозинго Д.В., Кансио Л. и др.: Пациенты с термическими травмами подвержены значительному риску тромбоэмболических осложнений. J Trauma 50: 495, 2001.
    21. Geerts WH, Code KI, Jay RM et al: проспективное исследование венозной тромбоэмболии после серьезной травмы. N Engl J Med 331: 1601, 1994.
    22. Hjelmstedt A, Bergvall U: Частота тромбозов у ​​пациентов с переломами большеберцовой кости. Acta Chir Scand 134: 209, 1968.
    23. Лассен М.Р., Боррис Л.С. и др.: Использование низкомолекулярного гепарина ревипарина для предотвращения тромбоза глубоких вен после травмы ноги, требующей иммобилизации.N Engl J Med 347: 726, 2002.
    24. Kujath P, Spannagel U et al: Заболеваемость и профилактика тромбоза глубоких вен у амбулаторных пациентов с травмой нижней конечности. Haemostasis 23: (Suppl 1) 20, 1993.
    25. Kock HJ, Schmit-Neuerburg KP, Hanke J et al: Тромбопрофилактика низкомолекулярным гепарином у амбулаторных больных с гипсовой иммобилизацией ноги. Lancet 346: 459, 1995.
    26. Jorgensen PS, Warming T., Hansen K et al: Низкомолекулярный гепарин (Innohep) как тромбопрофилактика у амбулаторных пациентов с гипсовой повязкой.Thrombosis Research 105: 477, 2002.
    27. Enyart JJ, Jones RJ: Низкие дозы варфарина для профилактики симптоматической тромбоэмболии после ортопедической хирургии. Анналы фармакотерапии: 39: 1002, 2005.
    28. Эннис Р.С.: Профилактика тромбоза глубоких вен в ортопедической хирургии. eMedicine. 7 февраля 2005 г.


    1 PGY-2, Программа резидентства Kaiser Permanente / Cleveland Clinic Foundation, Кливленд, Огайо.

    2 Директор клиники Кливленда / Kaiser Permanente.Программа резидентуры стопы и голеностопного сустава. Директор службы травм стопы и голеностопного сустава. Kaiser Permanente - Регион Огайо

    © Журнал Foot & Ankle, 2008

    ,

    Тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии после хирургического лечения переломов голеностопного сустава: описание случая и обзор литературы.

     @article {Kadous2012DeepVT, title = {Тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии после хирургического лечения переломов голеностопного сустава: клинический случай и обзор литературы.}, author = {Адель Кадус и Амр Абдельгавад и Энес М. Канли {\ 'c}}, journal = {Журнал хирургии стопы и голеностопного сустава: официальное издание Американского колледжа хирургов стопы и голеностопного сустава}, год = {2012}, объем = {51 4}, страницы = { 457-63 } } 
    Тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии - основные осложнения, которые могут возникнуть после травм лодыжки.Мы представляем случай пациента с переломом голеностопного сустава, у которого после хирургического лечения перелома голеностопного сустава развился тромбоз глубоких вен и массивная тромбоэмболия легочной артерии. Представлен обзор опубликованных данных по этой теме. Лечащий врач должен оценить пациентов с переломом лодыжки на предмет их риска развития венозного тромбоэмболического события на индивидуальной основе и предоставить… ПРОДОЛЖИТЬ ЧТЕНИЕ

    Сохранить в библиотеке

    Создать предупреждение

    Cite

    Launch Research Feed

    .

    Особые случаи переломов голеностопного сустава

    Медиальный отек мягких тканей и перелом третичной мышцы - оба признака травмы Вебера С или Экзоротации пронации.
    Поскольку на рентгеновских снимках голеностопного сустава не видно перелома малоберцовой кости, это значит, что перелом малоберцовой кости большой.

    При физическом осмотре была обнаружена припухлость на медиальной стороне, и, хотя пациент не жаловался на боль выше в голени, при пальпации малоберцовой кости была небольшая болезненность.
    Это пятно было отмечено, и был обнаружен перелом.
    Этот случай иллюстрирует важность медиального отека мягких тканей, а также обнаружение перелома третичной мышцы.

    По словам Лауге Хансена, мы можем сделать вывод, что у этого пациента сначала был разрыв медиальных коллатеральных связок (стадия 1), затем последовал разрыв переднего синдесмоза (стадия 2) и высокий перелом малоберцовой кости (стадия 3) и, наконец, отрыв задней лодыжки, т.е. 4 стадия ПЭ.

    ,

    Смотрите также

    Комментарии
    Представляет собой крупнейший стационар урологической специализации в Европе. Среди основных направлений деятельности — раннее распознавание и лечение рака и других болезней почек, мочевого пузыря, предстательной железы; детская урология и многое дру...Читать дальше »
    Сложно найти человека, который не хотел бы иметь красивую и здоровую улыбку. За здоровьем зубов необходимо следить столь же тщательно, как и за другими жизненно важными органами. Прошли уже те времена, когда встречали по одежке – сейчас визитной карт...Читать дальше »
    Диагностические программы Check-up – это популярное направление современной профилактической медицины. Программы Check-up предназначены в первую очередь активно работающим людям, испытывающим постоянный дефицит времени. Check-up программы позволяют с...Читать дальше »