• Главная
  • Наши услуги
  • Направления
  • Клиники
  • Заявка на лечение
  • Цены
  • Формальности
  • Отзывы
  • Патологическая физиология тромбоз


    Тромбоз | Патологическая физиология

    Тромбоз - это прижизненный процесс образования в просвете кровеносного сосуда плотных масс, состоящих из элементов крови и в той или иной степени препятствующих движению крови по сосудам.

    Анализируя данное определение, необходимо обратить внимание на два следующих момента. Во-первых, тромбоз является прижизненным явлением, отличаясь тем самым от посмертного свертывания крови. Тромб фиксирован на сосудистой стенке, а посмертный сгусток крови лежит в просвете сосуда свободно и легко может быть из него удален. Это обстоятельство имеет важное значение в судебно-медицинской практике, когда необходимо установить причину смерти и время ее наступления. Во-вторых, тромбоз - это не только свертывание крови, а сложный процесс, который включает в себя ряд стадий и ведет к образованию в просвете сосуда плотных масс, состоящих из кровяных элементов. Свертывание крови - это только один из компонентов тромбоза.

    Причиной образования тромба является нарушение целостности стенки сосуда. В результате такого повреждения начинают функционировать следующие механизмы:

    1. В нормальном кровеносном сосуде с неповрежденной стенкой наблюдается ламинарный кровоток, когда слои крови скользят друг относительно друга линейно. При нарушении целостности стенки сосуда в месте этого повреждения ламинарный кровоток сменяется турбулентным, то есть возникают завихрения жидкости, что способствует задержке форменных элементов крови около сосудистой стенки и создает основу для формирования тромба.

    2. При повреждении сосудистой стенки этот ее участок становится смачиваемым, то есть капли жидкости начинают прилипать к стенке сосуда. Это тоже способствует фиксации на ней форменных элементов крови.

    3. В норме форменные элементы крови и сосудистая стенка имеют одинаковый электрический заряд, что приводит к их взаимному отталкиванию. В месте повреждения сосудистая стенка заряд теряет, благодаря чему форменные элементы крови оседают на этом месте.

    4. При повреждении стенки сосуда из нее в кровь выделяется тканевой тромбопластин который, вступая в реакцию с другими факторами свертывания, дает толчок коагуляции крови, что также необходимо для образования тромба.

    Тромбообразованию способствуют два фактора:

    1. Замедчение кровотока. Чем быстрее кровоток в сосуде, тем труднее форменным элементам удерживаться около сосудистой стенки, даже несмотря на ее повреждение. Например, при выраженном атеросклерозе наиболее сильно повреждается стенка восходящей аорты. Однако в этой части аорты тромбы образуются очень редко, так как скорость кровотока здесь столь велика, что начинающий формироваться тромб все время отрывается от стенки и уносится током крови. Наиболее же часто тромбы образуются в венах, где кровоток резко замедлен. Поэтому любой фактор, вызывающий замедление кровотока в сосудах, будет способствовать тромбообразованию.

    2. Изменения физико-химических свойств крови, приводящие к повышению ее свертываемости. Например, при таком заболевании, как эритремия, при котором значительно увеличивается количество всех форменных элементов крови, в том числе и кровяных пластинок - тромбоцитов, и возрастает вязкость крови, очень часто возникает генерализованный тромбоз сосудов, от чего больной и погибает.

    Однако оба указанных фактора остаются лишь условиями, способствующими тромбообразованию, но не более. Если нет повреждения сосудистой стенки, тромб не образуется, даже если в сосуде замедлился кровоток и изменились физико-химические свойства крови. И только повреждение стенки сосуда является инициирующим моментом тромбообразования.

    Различают три вида тромбов:

    1. Белый (агглютинационный) тромб. В его образовании главную роль играют процессы агглютинации (склеивания) форменных элементов крови - главным образом тромбоцитов и лейкоцитов. Этот тромб имеет белый цвет.

    2. Красный (коагуляционный) тромб. В его образовании главную роль играют процессы коагуляции (свертывания) крови. В петлях фибрина при образовании этого тромба в большом количестве задерживаются эритроциты, поэтому данный тромб имеет красный цвет.

    Поскольку процесс коагуляции протекает быстрее, чем процесс агглютинации, красный тромб образуется скорее, чем белый. Поэтому в аварийных ситуациях, когда требуется быстрое формирование тромба (например, при кровотечении), образуются преимущественно красные тромбы.

    3. Смешанный тромб. Он встречается наиболее часто. В образовании этого вида тромба попеременно принимают участие процессы и агглютинации, и коагуляции. На разрезе такой тромб имеет слоистый характер. Головка смешанного тромба, то есть его часть, прикрепляющаяся к сосудистой стенке, как правило, бывает белой, тело - слоистым, а хвост - красным.

    В процессе тромбообразования различают три стадии:

    Первая стадия заключается в прилипании тромбоцитов к волокнам коллагена, которые выступают в просвет сосуда после повреждения его эндотелия. Тромбоциты могут прилипать и непосредственно к поврежденному эндотелию.

    На второй стадии кровяные пластинки скапливаются у места повреждения стенки сосуда. При лечебном воздействии на первых двух стадиях процесс тромбообразования может оказаться обратимым.

    Третья стадия характеризуется включением коагуляционных механизмов. В результате образуется фибрин, который, как сетью, опутывает тромбоциты, лейкоциты и эритроциты. Затем происходит ретракция (сжатие) кровяного сгустка и формирование тромба завершается. Третья стадия представляет собой комплекс химических реакций, идущих только слева направо, то есть данная стадия в химическом (а следовательно, и в биологическом) отношении является необратимой.

    Степень нарушения функции органов при тромбозе зависит от его исхода, который может быть следующим:

    1. Организация тромба, то есть его прорастание соединительной тканью. В этом случае он прочно закрепляется в сосуде и в зависимости от величины тромба и диаметра просвета сосуда, в котором он образовался, тромб в той или иной степени нарушает движение крови по сосудам.

    2. Отрыв тромба и его превращение в эмбол. В этом случае оторвавшийся тромб переносится током крови в другие регионы тела закупоривает сосуд, через который он не может пройти, и вызывает нарушения местного кровообращения в данной области.

    3. Канализация тромба. Если тромб рыхлый, а напор крови в сосуде высок, то кровь может проделать в сосуде канал, и кровоток, таким образом, полностью или частично (это зависит от диаметра канала) восстановится.

    4. Гнойное расплавление тромба. При инфицировании тромба в области, где он расположен, может начаться гнойное воспаление. От тромба станут отрываться кусочки и превращаться в эмболы. Помимо нарушений гемодинамики, которые эти эмболы вызовут, закупоривая мелкие сосуды, они будут способствовать диссеминации микроорганизмов в различные органы и ткани.

    5. Рассасывание тромба, приводящее к восстановлению кровотока в сосуде. В этом случае степень нарушения функции тканей будет зависеть от длительности процесса ишемии до момента полного рассасывания тромба.

    Оценку значения тромбоза для организма следует проводить с двух позиций. Прежде всего, тромбоз - это физиологический процесс, направленный на остановку кровотечения из поврежденного сосуда. Однако при патологическом изменении стенок сосудов тромбоз из защитно-приспособительной реакции превращается в патологическую, ведет к развитию нередко очень тяжелых расстройств местного кровообращения, которые могут закончиться инвалидизацией или даже смертью больного.

    Тромбоз | Pathway Medicine

    Тромбоз | Pathway Medicine ,

    Венозная тромбоэмболия (ВТЭ) | Обзор патофизиологии McMaster

    Определение

    Тромбоз глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) являются проявлениями одного и того же патологического образования, называемого венозной тромбоэмболией (ВТЭ) .

    Артериальный тромбоз против венозного

    Каскад коагуляции является важной частью гемостаза. Однако те же факторы свертывания крови могут вызвать образование сгустков в кровотоке, что не подходит (т.е. не для гемостаза). Тромбы могут образовываться как в артериях , и в венах , так и в венах , но они имеют разную патофизиологию и приводят к разным результатам. В этой главе речь идет о венозных тромбозах .

    Артериальный тромбоз

    Венозный тромбоз (ВТЭ)

    Механизм

    Обычно от разрыва атеросклеротических бляшек.

    Обычно из комбинации факторов из триады Вирхова.

    Расположение

    Левая камера сердца, артерии

    Венозные синусоиды мышц и клапаны вен

    Болезни

    Острый коронарный синдром

    Ишемический инсульт

    Хромота / ишемия конечностей

    Тромбоз глубоких вен

    Тромбоэмболия легочной артерии

    Композиция

    В основном тромбоциты

    В основном фибрин

    Лечение

    В основном антиагреганты (АСК, клопидогрель)

    В основном антикоагулянты (гепарины, варфарин)

    Венозная тромбоэмболия связана с триадой Вирхова. : три состояния, которые предрасполагают к образованию тромба.

    1. Гиперкоагуляция
    2. Стазис
    3. Повреждение эндотелия

    ВТЭ часто возникают в результате синергетического воздействия нескольких факторов риска, например, когда пациент с наследственной лейденской мутацией фактора V использует оральные контрацептивы (приобретенный риск на фоне генетического риска).

    Компонент триады Сопутствующие факторы риска

    Гиперкоагуляция

    Изменения в пути свертывания крови, смещение баланса в сторону коагуляции

    Наследственные факторы ( наследственная тромбофилия )

    • Фактор V Leiden *: Активированный фактор V (FVa) является кофактором активированного фактора X, и вместе они приводят к образованию тромбина из его зимогена, протромбина. Тромбин представляет собой сериновую протеазу, которая расщепляет растворимый фибриноген на нерастворимый фибрин и активирует другие факторы, которые усиливают каскад коагуляции. Чтобы регулировать коагуляцию и защищать от образования сгустков, активированный протеин C (aPC) расщепляет и инактивирует FVa. Фактор V Leiden представляет собой мутацию в одном из сайтов расщепления aPC, придающую фактору Va устойчивость к инактивации, тем самым предрасполагая к образованию сгустков и ВТЭ. Риск развития первой ВТЭ у лиц с этой мутацией увеличивается в 5 раз.
    • Протромбин G20210A *: мутация нуклеотида 20210 с гуанина на аденин. Мутация находится в 3’-нетранслируемой области протромбина и, следовательно, не изменяет структуру белка, но вызывает повышенную продукцию протромбина (фактор II). Риск развития первой ВТЭ у лиц с этой мутацией повышен в 2-4 раза.
    • Дефицит антитромбина (AT), протеина C (PC) и протеина S (PS), плазминогена (Pg):
      • AT, PS и PC являются основными белками антикоагуляции, и генетические дефекты могут приводить к качественным или количественным дефектам в их структуре, предрасполагающим к развитию ВТЭ у пациентов.

    * 2 наиболее распространенных наследственных фактора; аутосомно-доминантный наследование риска

    Факторы приобретения

    • Рак: Раковые клетки вызывают протромботическое состояние посредством множества механизмов. Некоторые раковые клетки экспрессируют (i) прокоагулянтные белки и (ii) вызывают высвобождение микрочастиц (растворимых фрагментов мембран опухолевых клеток), что приводит к системному состоянию гиперкоагуляции. Двумя распространенными прокоагулянтными белками являются тканевой фактор , который косвенно активирует фактор X путем образования комплекса с фактором VII, и прокоагулянт рака , который напрямую активирует фактор X.Также предполагалось, что индуцированная опухолью гипоксия и выброс воспалительных цитокинов вызывают протромботическое состояние.
      Pathophysiol Haemost Thromb. 2006; 35 (1-2): 103-10.
      Best Practices Clin Haematol. 2009 Март; 22 (1): 49-60.
    • Химиотерапия: Было показано, что химиотерапевтические препараты индуцируют ТФ в опухолевых клетках, а также моноцитах, подавление протеина C и S (естественный механизм антикоагуляции), прямое повреждение эндотелия сосудов и активацию тромбоцитов. Антиангиогенные средства ( бевацизумаб) обладают свойствами активации тромбоцитов и эндотелия, что приводит к протромботическому состоянию.
      Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2009 Март; 29 (3): 316-20.
    • Пероральные контрацептивы и заместительная гормональная терапия: Гиперестрогенемия вызывает повышенный синтез прокоагулянтных белков в печени и снижение синтеза антикоагулянтных и фибринолитических белков.
      Thromb Res. 2010 июл; 126 (1): 5-11.
    • Беременность и послеродовой период: Высокий уровень эстрогена, такой как ОКП / ЗГТ, и застой из-за непроходимости нижней полой вены плодом.
    • Центральное ожирение : Механизмы включают прокоагулянтные эффекты адипоцитокинов (лептина и адипонектина), повышенную активность каскада коагуляции, усиление воспаления, окислительного стресса и эндотелиальной дисфункции.
      евро J Vasc Endovasc Surg. 2007 февраль; 33 (2): 223-33.
    • Гепарин-индуцированная тромбоцитопения (HIT) : Гепарин связывает тромбоцитарный фактор 4 (PF4) и обнажает ранее замаскированный эпитоп, что приводит к выработке антител IgG у некоторых пациентов, леченных гепарином. IgG связывается с комплексом гепарин-PF4, образуя иммунные комплексы, которые связывают и активируют тромбоциты. Это приводит к состоянию гиперкоагуляции и тромбоцитопении. Активация тромбоцитов также вызывает повреждение эндотелиальных клеток.
      Кровь.2007, 15 декабря; 110 (13): 4253-60.

    Стазис

    Замедление или остановка кровотока

    • Пониженная подвижность : Увеличивает продолжительность контакта факторов свертывания крови с эндотелием.
      • Примеры : Дальние авиаперелеты, госпитализация
    • Полицитемия : Повышенная вязкость из-за чрезмерного перепроизводства красных кровяных телец, приводит к застою крови в венах.
    • Повреждение эндотелия: Застой непосредственно повреждает эндотелий, а также снижает естественный фибринолиз.
    • Застойная сердечная недостаточность: Неспособность перекачивать кровь вперед приводит к венозному застою и повышению центрального венозного давления.
    Повреждение эндотелия
    Нормальный эндотелий обладает антитромботическим действием.

    Эндотелиальная дисфункция : Смещает баланс между образованием и разрушением сгустков в сторону тромбоза из-за снижения синтеза оксида азота и простациклина и увеличения эндотелина-1.

    • Гипертония
    • Курение сигарет

    Повреждение эндотелия : Воздействие фактора субэндотелиальной ткани и коллагена, которые предлагают субстрат для связывания, активации и агрегации тромбоцитов; приводящий к образованию сгустка.

    • Постоянный центральный венозный катетер для хронической болезни (катетеры также напрямую активируют внутренний путь)
    • Большая хирургия
    • Травма

    Патофизиология ТГВ

    Тромбоз глубоких вен обычно возникает в нижних конечностях .Большинство ТГВ формируется в венах голени, , особенно в синусоидах камбаловидной мышцы и створках клапанов.

    По номерам
    Разрешение и последствия

    Первоначальный тромб может привести к полному расслоению, расширению / эмболизации тромба или организации.

    Патофизиология ПЭ

    Hellenic J Cardiol. 2007 март-апрель; 48 (2): 94-107.
    Тираж. 2 декабря 2003 г .; 108 (22): 2726-9.

    Эффекты механической окклюзии

    • Увеличение альвеолярного (физиологического) мертвого пространства : снижение перфузии альвеол дистальнее тромба вызывает вентиляцию альвеол, но не перфузию, что приводит к несоответствию V / Q (высокий V / Q) и увеличению мертвого пространства
      • Увеличенная минутная вентиляция : пациент компенсирует мертвое пространство и реагирует на химическое раздражение гипервентиляцией.
      • Hypocapnia : усиление минутной вентиляции вызывает снижение CO2 в крови и респираторный алкалоз . Гипокапния усугубляет альвеолярную гипоксемию, вызывая вторичную бронхоспазм .
    • Повышенное сопротивление легочных сосудов : из-за обструкции сосудов тромбом и химическими медиаторами тромбоцитов (см. Ниже)
    • Снижение сурфактанта и ателектаз : сосудистая недостаточность за пределами тромба снижает продукцию сурфактанта и, таким образом, предрасполагает дистальную область к ателектазу

    Действие химических медиаторов

    • Тромбоциты из тромба выделяют химические медиаторы, такие как гистамин и серотонин , что вызывает сужение легочных сосудов и бронхоспазм.
    • Бронхоспазм приводит к альвеолярной гипоксемии , что, в свою очередь, вызывает усиление вазоконстрикции и повышение сосудистого сопротивления.

    Гемодинамические последствия

    • Повышенная постнагрузка правого желудочка : от повышенного легочного сосудистого сопротивления.
      • Расширение и гипертрофия правого желудочка : парастернальный подъем, громкий P2
      • Правосторонняя (обратная) сердечная недостаточность : повышение яремного венозного давления (JVP)
    • Снижение наполнения левого желудочка : из-за искривления межжелудочковой перегородки влево от гипертрофии ПЖ
      • Левосторонняя (передняя) сердечная недостаточность : гипотензия, обморок, кардиогенный шок

    Разрешение

    • Внутренние тромболитические механизмы ( плазмин ) начинают лизировать сгустки: Уровни D-димера (продукт распада фибрина) повышаются в сыворотке.
    • Симптоматическая ПЭ лечится антикоагулянтной терапией (перорально или парентерально), тромболитической терапией (при массивной ПЭ, вызывающей кардиогенный шок) или фильтром нижней полой вены (если антикоагулянты противопоказаны). См. Подробности в разделе «Лечение».
    • Без лечения крупная ТЭЛА вызывает смерть из-за резкого повышения давления в правом желудочке, что приводит к недостаточности ПЖ.

    Клинические особенности ТГВ

    Клиницисты точно диагностируют ТГВ, используя клинические признаки, примерно в 25% случаев, поскольку признаки и симптомы не являются ни чувствительными, ни специфическими.Следовательно, важно подтвердить клинические данные с помощью дополнительных исследований, таких как компрессионное ультразвуковое исследование. Признаки и симптомы ТГВ возникают из (i) венозной обструкции и (ii) воспаления вен . Пациенты также могут иметь признаки тромбоэмболии легочной артерии.

    Симптомы

    Знаки

    Механизм

    Асимметричный отек голени / икр

    Язвенный отек на пораженной стороне

    Набухание и точечный отек вызваны обструкцией вен.Окружность икры измеряется на 10 см ниже бугристости большеберцовой кости. Нормальная разница между двумя ногами должна быть менее 1 см; разница более 3 см считается значительной.

    Боль, эритема

    Локальная болезненность по ходу системы глубоких вен

    Боль, эритема и болезненность вызваны воспалением сосудов. Привлечение воспалительных клеток к тромбу и венозному застою вызывает флебит.

    Знак Хоманса

    Впервые заметил хирург д-р.Джон Хоманс, симптом вызывается пассивным тыльным сгибанием голеностопного сустава. Положительные результаты включают повышенное сопротивление тыльному сгибанию или сгибанию колена, как в ответ на раздражение задних мышц голени. Этот знак не является ни чувствительным, ни специфическим.

    N Engl J Med. 1946, 1 августа; 235 (5): 163-7.

    Расширенные поверхностные вены (не варикозное расширение)

    Пальпируемый пуповина

    Расширенные поверхностные вены возникают из-за непроходимости глубоких вен.Пальпируемый канатик относится к пальпируемым поверхностным венам, что является признаком поверхностного флебита.

    Клинические особенности ПЭ

    ПЭ часто протекают бессимптомно. Симптоматические пациенты чаще всего проявляют одышку. Признаки ТГВ обнаруживаются только у 1/3 пациентов с ТЭЛА.

    Симптомы Соответствующий знак (знаки) Механизм
    Одышка * Тахипноэ *, уменьшение поступления воздуха, локализованные хрипы, хрипы Гипервентиляция для компенсации увеличенного мертвого пространства и в ответ на химические медиаторы тромбоцитов.Одышка - это симптом центрального , который вызывает более тяжелых гемодинамических последствий из-за закупорки более крупных сосудов. * Наиболее частый симптом и признак соответственно.
    Парастернальный подъем, громкий P2, повышенный JVP Повышенное легочное давление (из-за сужения сосудов) вызывает перегрузку правого желудочка ( громкий P2 ) и дилатацию правого желудочка ( парастернальное приподнятие, ). Правосторонняя обратная сердечная недостаточность вызывает увеличение JVP, и, в конечном итоге, левостороннюю сердечную недостаточность ( тахикардия, ).
    Сердцебиение Гемодинамические признаки: Тахикардия См. Выше . Тахикардия - это симпатическая реакция на снижение сердечного выброса.
    Плевритная боль в груди Шум трения плевры, признаки плеврального выпота (каменистая тупость при перкуссии, уменьшение жабры) PE возле плевры ( периферический PE ) вызывает ишемию в этой области, что приводит к воспалению. Поскольку плевра иннервируется, воспаление вызывает локализованную плевритную боль в груди.Воспаление также увеличивает проницаемость плевральной поверхности, что приводит к накоплению экссудативной плевральной жидкости (плевральный выпот).
    Кровохарканье и кашель PE вызывает повреждение легочной сосудистой сети, что приводит к кровотечению в дыхательные пути. Кашель обычно непродуктивный и может быть спровоцирован раздражением плевры или дыхательных путей.
    Am J Med. 2007 Октябрь; 120 (10): 871-9.
    Обморок Гипотония, цианоз Снижение наполнения левого желудочка, вызывающее сердечную недостаточность.

    Диагностика ТГВ

    • JAMA. 2006, 11 января; 295 (2): 199-207. (Обсуждение баллов Wells DVT здесь)
    • Сундук. 2012 февраль; 141 (2 доп.): E351S-418S. (Рекомендации по сундукам 2012 г.)

    Диагностика начинается с анамнеза (факторы риска) и физического , которые можно использовать для генерации предварительной вероятности с использованием проверенного правила клинического прогнозирования , такого как Wells DVT score (см. Ссылку JAMA выше). Пациенты с высокой вероятностью ТГВ могут быть дополнительно обследованы с помощью компрессионного ультразвукового исследования , при котором длина проксимальных вен (подколенной и бедренной) последовательно сжимается ультразвуковым датчиком.Нормальные вены легко закупориваются умеренной внешней компрессией, но ТГВ предотвратит закупорку просвета вены. Ультрасонография чувствительна и специфична для ТГВ.

    • Уровень D-димера может быть выполнен для исключения ТГВ у лиц с низкой вероятностью предварительного тестирования (см. Обсуждение в «Диагностика ПЭ »).
    • Контрастная венография считается золотым стандартом диагностики ТГВ, хотя это делается редко, потому что это инвазивно, дорого и не всегда доступно.Контраст вводится в дорсальную вену стопы, и нога визуализируется с помощью компьютерной томографии или МРТ.

    Диагностика ПЭ

    JAMA. 3 декабря 2003 г .; 290 (21): 2849-58.

    Диагноз основывается на анамнезе и физикальном обследовании и подтверждается с помощью компьютерной томографии или сканирования V: Q, если клинические подозрения высоки. Критерии Уэллса могут использоваться для определения риска (предтестовой вероятности) ПЭ.

    Критерии

    Очков

    1

    Клинические признаки / симптомы ТГВ

    3

    2

    Нет другого диагноза с большей вероятностью, чем PE

    3

    3

    Тахикардия : ЧСС> 100

    1.5

    4

    Иммобилизация на срок> 3 дней (например, строгий постельный режим)

    ИЛИ

    Операция за предыдущие 4 недели

    1,5

    5

    Предыдущий DVT или PE

    1,5

    6

    Кровохарканье

    1

    7

    Злокачественность

    1

    Низкий риск (<2): 3% Предварительная вероятность

    Умеренное (2-6): 20%

    Высокий (> 6): 63%

    Thromb Haemost.2000 Март; 83 (3): 416-20.

    Примечание по D-димеру : У пациентов из группы низкого риска с симптомами, предполагающими ТЭЛА, D-димер может использоваться для исключения ТЭЛА в случае отрицательного результата (высокая чувствительность, низкая специфичность). Уровень D-димера измеряется в крови. Как объяснялось выше, это продукт разложения фибрина, содержание которого повышается, если в организме происходит реакция коагуляции и фибринолиза. При ПЭ эндогенные фибринолитические механизмы пытаются растворить сгусток, который является основой повышенного D-димера.Однако уровень D-димера неспецифичен и повышается при любом типе воспалительного процесса. Его клиническая применимость ограничивается исключением ПЭ у пациентов с низкой вероятностью предварительного тестирования.

    Лечение

    Сундук. 2012 февраль; 141 (2 доп.): E419S-94S.

    Целями лечения ВТЭ являются (i) антикоагуляция , для предотвращения дальнейшего образования сгустков и (ii) тромболизис , , если тромб достаточно велик, чтобы вызвать гемодинамический компромисс.

    Антикоагулянтная терапия: уменьшает дальнейшее образование сгустков

    Антикоагулянты с парентеральными, (внутривенными или подкожными) и пероральными антикоагулянтами являются основой терапии ВТЭ.Обычно сначала назначают одно из парентеральных средств (например, гепарин, НМГ или фондапаринукс) или новый пероральный антикоагулянт (например, ривароксабан). Пациент может быть переведен на традиционный пероральный антикоагулянт (например, варфарин) для хронической антикоагуляции.

    • Нефракционированный гепарин (UFH) : Подавляет функцию тромбина, а также Ха, вызывая конформационные изменения в антитромбине , позволяя ему лучше связывать ферменты.
    • Низкомолекулярный гепарин (НМГ) : Функции аналогичны UFH, но из-за меньшей средней длины цепи гепарина, ускоряет связывание AT только с Ха, а не с тромбином.
    • Фондапаринукс : пентасахаридная последовательность, которая напрямую связывается с АТ (в аллостерическом сайте) и вызывает конформационные изменения, позволяющие ему связывать и ингибировать только фактор Ха.
    • Ривароксабан: Новый пероральный антикоагулянт, который ингибирует фактор Ха, связываясь с его активным центром.
    Хроническая антикоагулянтная терапия: для профилактики будущих ВТЭ

    Любые агенты для острой антикоагуляции могут использоваться для хронической антикоагуляции, но они менее удобны для амбулаторных пациентов из-за необходимости ежедневных инъекций. Пероральные антикоагулянты являются основой амбулаторной антикоагуляции. Антагонисты витамина К (например, варфарин) традиционно использовались, но также можно использовать более новые агенты, такие как дабигатран и ривароксабан . Кроме того, аспирин является антитромбоцитарным агентом, который, как показали недавние исследования, снижает частоту возникновения ВТЭ.

    • Антагонисты витамина К (например, варфарин) : Варфарин подавляет зависимый от витамина К синтез кальцийзависимых факторов свертывания крови (II, VII, IX и X).Кроме того, варфарин также ингибирует PS и PC (часть пути эндогенной антикоагуляции).
      • Подавление PC и PS происходит быстрее, чем других факторов свертывания, что делает варфарин резко прокоагулянтом. Следовательно, варфарин необходимо сначала назначать одновременно с острыми антикоагулянтами (процесс, известный как «перекрытие»), чтобы (i) предотвратить острый прокоагулянтный эффект и (ii) дать время для ингибирования витамин K-зависимых факторов. Когда международное нормализованное отношение пациента (МНО) станет терапевтическим (2-3), прием антикоагулянтов можно прекратить.
    • Варфарин был основой хронической терапии ВТЭ более 50 лет, но есть несколько проблем с его использованием: (i) повышенный риск кровотечения, (ii) тератогенность при беременности, (iii) взаимодействие со многими продуктами питания и лекарствами, и ( iii) необходим тщательный мониторинг, поскольку эффект антикоагуляции нельзя надежно предсказать с помощью дозировки. Были разработаны новые антитромботические препараты, которые потенциально более безопасны, чем варфарин.
      • Прямые ингибиторы тромбина (например,грамм. дабигатран): Непосредственно блокирует функцию тромбина, блокируя активный сайт. Дабигатран эквивалентен варфарину как с точки зрения предотвращения рецидивов сгустков, так и с точки зрения риска кровотечений у пациентов с острой ВТЭ, но он не требует мониторинга из-за его предсказуемого терапевтического эффекта (исследование RE-COVER).
        N Engl J Med. 2009 10 декабря; 361 (24): 2342-52.
      • Прямые ингибиторы Ха (например, ривароксабан): Непосредственно подавляют функцию Ха, блокируя активный сайт. В отличие от варфарина и дабигатрана, ривароксабан не требует перекрытия с гепаринами.Ривароксабан эквивалентен варфарину в краткосрочной и долгосрочной профилактике ТЭЛА у пациентов с симптомами, но он не требует мониторинга или дублирования и имеет значительно более низкий риск кровотечения по сравнению с варфарином (исследование EINSTEIN-PE).
        N Engl J Med. 2012 5 апреля; 366 (14): 1287-97.
    • Аспирин: Хотя этот антитромбоцитарный агент обычно используется для предотвращения артериального тромбоза , новые данные свидетельствуют о том, что его также можно использовать для профилактики рецидивов ВТЭ.Ежедневный прием аспирина (100 мг / день, используемый в исследованиях) может уменьшить рецидивы ВТЭ примерно на 1/3. Аспирин, хотя и не так эффективен, как другие антикоагулянты, может быть использован, если пациент не переносит антикоагулянты.
      N Engl J Med. 22 ноября 2012 г .; 367 (21): 2039-41.
    Тромболизис: разрушает тромб
    • Тканевый активатор плазминогена (tPA): активирует плазминоген (Pg) в плазмин (Pn), который расщепляет тромб с образованием растворимых D-димерных продуктов.
    Противопоказания к антикоагуляции
    • Тромбэктомия: Если большой тромб создает нарушение гемодинамики и есть противопоказания к тромболизису, тромб можно удалить хирургическим путем, или с помощью интервенционной радиологии.
    • Фильтр нижней полой вены (НПВ): Можно установить временные фильтры НПВ, чтобы предотвратить движение сгустков из глубоких вен нижней конечности в легочную сосудистую сеть.
    ,

    Патологическая физиология

    • Ресурс исследования
    • Проводить исследования
      • Искусство и гуманитарные науки
      • Бизнес
      • Инженерная технология
      • Иностранный язык
      • история
      • математический
      • Наука
      • Социальная наука
      Лучшие подкатегории
      • Продвинутая математика
      • Алгебра
      • Базовая математика
      • Исчисление
      • Геометрия
      • Линейная алгебра
      • Предалгебра
      • Предварительный расчет
      • Статистика и вероятность
      • Тригонометрия
      • другое →
      Лучшие подкатегории
      • Астрономия
      • Астрофизика
      • Биология
      • Химия
      • Науки о Земле
      • Наука об окружающей среде
      • Науки о здоровье
      • Физика
      • другое →
      Лучшие подкатегории
      • Антропология
      • Закон
      • Политология
      • Психология
      • Социология
      • другое →
      Лучшие подкатегории
      • Бухгалтерский учет
      • Экономика
      • Финансы
      • Менеджмент
      • другое →
      Лучшие подкатегории
      • Аэрокосмическая техника
      • Биоинженерия
      • Химическая инженерия
      • Гражданское строительство
      • Компьютерные науки
      • Электротехника
      • Промышленное проектирование
      • Машиностроение
      • Веб-дизайн
      • другое →
      Лучшие подкатегории
      • Архитектура
      • Связь
      • Английский
      • Гендерные исследования
      • Музыка
      • Исполнительское искусство
      • Философия
      • Религиоведение
      • Письмо
      • другое →
    .

    Смотрите также

    Комментарии
    Представляет собой крупнейший стационар урологической специализации в Европе. Среди основных направлений деятельности — раннее распознавание и лечение рака и других болезней почек, мочевого пузыря, предстательной железы; детская урология и многое дру...Читать дальше »
    Сложно найти человека, который не хотел бы иметь красивую и здоровую улыбку. За здоровьем зубов необходимо следить столь же тщательно, как и за другими жизненно важными органами. Прошли уже те времена, когда встречали по одежке – сейчас визитной карт...Читать дальше »
    Диагностические программы Check-up – это популярное направление современной профилактической медицины. Программы Check-up предназначены в первую очередь активно работающим людям, испытывающим постоянный дефицит времени. Check-up программы позволяют с...Читать дальше »