• Главная
  • Наши услуги
  • Направления
  • Клиники
  • Заявка на лечение
  • Цены
  • Формальности
  • Отзывы
  • Катетерный тромболизис при тромбозе глубоких вен


    5.3. Лечебная тактика при тромбозе глубоких венФлебологический Центр "Антирефлюкс"

         Консервативное лечение 

         Постельный режим и возвышенное положение конечности может уменьшить болевой синдром, однако строгий постельный режим существенно не влияет на частоту развития ТЭЛА, при условии что верифицированный тромбоз не является флотирующим. Более того, болевой синдром и отек уменьшаются гораздо быстрее при ранней активизации и адекватной компрессии нижних конечностей с помощью специализированного компрессионного трикотажа 2—3-го класса. Когда отек нестабилен (т. е. объем конечности имеет значительную суточную динамику), допустимо использование эластичных бинтов длинной растяжимости. 

         Неоспорима необходимость адекватной антикоагулянтной терапии как основы лечения больных с ТГВ (в том числе бессимптомного). Антикоагулянтная терапия НФГ или НМГ при обоснованном подозрении на ТГВ может быть начата до инструментальной верификации диагноза. 

         Лечение начинают с парентерального введения лечебных доз антикоагулянтов. 

         Схема лечения нефракционированным гепарином 

         1. Внутривенно болюсом 80 МЕ/кг (или 5000 МЕ) и инфу зия с начальной скоростью 18 МЕ/кг в 1 ч (или 1250— 1300 МЕ/ч), затем подбор дозы МЕ по значениям АЧТВ. Цель — поддержка АЧТВ в 1,5—2,5 раза выше верхней границы нормы для конкретной лаборатории. 

         2. Внутривенно болюсом 5000 и затем подкожно 450 МЕ/кг в сутки каждые 8 ч с подбором дозы для поддержания значений АЧТВ, через 4 ч после инъекции в 1,5—2,5 раза выше верхней границы нормы для конкретной лаборато рии 

         Известно, что частота ретромбоза при АЧТВ, находящемся в пределах 1,5—2 от нормы, составляет 4—6%, тогда как при АЧТВ, составляющем менее 1,5 от нормы, частота развития ретромбоза возрастает до 23%. 

         Необходимо помнить, что применение гепарина может индуцировать тромбоцитопению, поэтому при лечении гепарином обязательно контролировать уровень тромбоцитов периферической крови на 1, 3, 5, 7 и 10-е сутки. Также необходимо следить за гематокритом, уровнем гемоглобина и клиренсом креатинина. 

         Лучшей биодоступностью и более прогнозируемой фармакокинетикой и фармакодинамикой обладают НМГ при подкожном введении. Благодаря этим свойствам НМГ не требуют постоянного лабораторного контроля, кроме определения количества тромбоцитов. Исключение составляют пациенты с выраженным дефицитом или избытком массы тела, а также больные с почечной недостаточностью. В этих случаях рекомендовано определение анти-Xа-активности. Кроме того, фармакодинамика НМГ позволяет использовать их один или два раза в день. 

         Схема лечения низкомолекулярными гепаринами: 

         Клексан (Эноксапарин) 

         1. Подкожно 100 анти-Ха МЕ (1 мг)/кг 2 раза в сутки 

         2. Подкожно 150 анти-Ха МЕ (1,5 мг)/кг 1 раз в сутки 

         Фрагмин (Далтепарин) 1. Подкожно 100 анти-Ха МЕ/кг 2 раза в сутки 

         2. Подкожно 200 анти-Ха МЕ/кг (максимально 18 000 МЕ) 1 раз в сутки 

         Фраксипарин (Надропарин) 

         1. Подкожно 86 анти-Ха МЕ/кг 2 раза в сутки 

         2. Подкожно 172 анти-Ха МЕ/кг (максимально 17 100 МЕ) 1 раз в сутки 

         Фондапаринукс 

         Подкожно 5 мг 1 раз в сутки при массе тела 50 кг; 7,5 мг 1 раз в сутки при массе тела 50—100 кг; 10 мг 1 раз в сутки при массе тела более 100 кг

          Первичная антикоагулянтная терапия НМГ и НФГ, как правило, требует перехода на оральные антикоагулянты для поддержания антикоагулянтного эффекта в течение длительного времени. В настоящее время для этой цели применяют антагонисты витамина К (Варфарин). Учитывая отсроченный фармакологический эффект АВК, необходимо начинать прием варфарина параллельно с парентеральным введением лечебных доз антикоагулянтов в течение не менее 5 дней. Парентеральное введение антикоагулянтов может быть прекращено при достижении терапевтических значений МНО (2,0— 3,0) дважды, с интервалом в 1 сут. 

         В соответствии с современными отечественными и зарубежными рекомендациями продолжительность проведения антикоагулянтной терапии для пациентов с первичным ТГВ после хирургического вмешательства или длительной иммобилизации должна составлять 3 мес. Для пациентов с идиопатическим ТГВ — 6—12 мес. Среди онкологических пациентов предпочтительнее использование НМГ вместо АВК в течение 3—6 мес. У пациентов с первичным ТГВ и выявленными антифосфолипидными антителами, тромбофилией рекомендовано продолжать терапию АВК не менее 12 мес. В дальнейшем вопрос решается индивидуально. При рецидивирующем ТГВ рекомендован пожизненный прием АВК. 

         Хирургическое лечение 

        Острый флеботромбоз в системе глубоких вен нижних конечностей — системное заболевание, не только негативно отражающееся на системе венозного и лимфатического возврата, но и ухудшающее функцию сердечно-сосудистой системы в целом. Если не предпринимать активных действий по лечению данной патологии, дальнейшее течение патологического процесса принимает стойкий, склонный к прогрессированию необратимый характер. Необходимость удаления тромба (хирургическое вмешательство или тромболитическая терапия) является частью стратегии, направленной на снижение риска развития посттромботического синдрома, особенно при распространенных тромбозах. 

         Малоинвазивные методы 

         На сегодняшний день это самая распространенная в клиническом применении группа методов, призванная решать перечисленные выше задачи в лечении больных с глубокими флеботромбозами. Здесь необходимо выделить три подгруппы методов: 1. Установка кава-фильтров или парциальная кава-пликация. 2. Регионарный и системный тромболизис. 3. Катетерная тромбэкстракция и реолитическая тромбэктомия. 

         Установка кава-фильтров и парциальная кава-пликация 

         В начале становления флебологии как отдельной хирургической специальности одним из главных вопросов, требующих незамедлительного решения, был вопрос профилактики ТЭЛА при флеботромбозах. После разработки в 1959 г. метода внешней пликации полой вены матрацными швами и внешней пликации клеммами удалось определить дальнейшее направление решения проблемы острых глубоких флеботромбозов и их осложнения — ТЭЛА. До 1967 г. метод, в сочетании с консервативной терапией, оставался единственным клиническим подходом в данной проблеме. Несмотря на то что выполнение технологии внешнего парциального клипирования клеммами сопряжено с необходимостью травматичного хирургического доступа и практически невыполнимо у тяжелобольных пациентов, данный подход в ограниченных ситуациях применяется и совершенствуется до настоящего времени (например, с использованием эндовидеоскопической техники). Созданный и примененный клинически в 1967 г. внутрипросветный зонтичный кава-фильтр Моббина—Аддина явился первым опытом подобного эндоваскулярного вмешательства. Дальнейшее развитие данного направления велось преимущественно по пути совершенствования конструкции кавафильтров и изучения их влияния на гемодинамику и клиническое течение основного процесса. Показаниями к имплантации кава-фильтра являются невозможность проведения и неэффективность адекватной антикоагулянтной терапии, флотирующий тромб с узким основанием, невозможность его удаления оперативно, рецидивирующая ТЭЛА у больных с высокой легочной гипертензией. 

         У молодых пациентов при устранимых факторах риска и причинах ТГВ необходимо имплантировать съемные модели, которые удаляют в срок до 30 сут после установки при устранении угрозы ТЭЛА. 

         Уже неоднократно отмечено, что в результате установки кава-фильтров в ближайшем периоде с частотой 1,5—8% могут возникать ТЭЛА, а в сроки до 3 лет с частотой 12—25% возникает тромбоз нижней полой вены. 

         Несомненным можно считать тот факт, что установка кава-фильтра — манипуляция, сама по себе представляющая угрозу для жизни пациента, значительно влияющая на качество жизни. 

         Обоснованность удаления тромба 

         В основе посттромботической болезни лежит затруднение венозного оттока, которое приводит к патофизиологическим изменениям, характерным для хронической венозной недостаточности: отеку, гиперпигментации и липодерматосклерозу. Именно нарушение венозного оттока, вызванное обструкцией, приводит к наиболее тяжелым формам посттромботической болезни. Таким образом, лечебная тактика, направленная на удаление тромба, является патофизиологически обоснованной и в значительной степени снижает риск тяжелой посттромботической болезни. 

         Показано, что у пациентов, которым выполняли тромбэктомию из глубоких вен, чаще сохраняется функция венозных клапанов бедренно-подколенного сегмента, чем у больных, которым проводилась только терапия антикоагулянтами. Накапливается также положительный опыт, показывающий высокую эффективность селективной тромболитической терапии, особенно при илеофеморальном флеботромбозе. 

         Тромболитическая терапия 

         Первые попытки системной тромболитической терапии с использованием активаторов плазминогена для лечения венозных тромбозов сопровождались высокой частотой геморрагических осложнений и неудовлетворительным тромболитическим эффектом. По данным крупных рандомизированных исследований, менее чем у половины больных, пролеченных с помощью системного тромболизиса, отмечается положительный эффект. Еще менее утешительными являются результаты лечения с применением только антикоагулянтов: только у 4% отмечается полная реканализация, у 14% — частичная. У оставшихся 82% больных либо объективных признаков улучшения не наступает вовсе, либо отмечается ухудшение. 

         Регионарный катетерный тромболизис 

         Основным механизмом тромболизиса является активация фибрин-связанного плазминогена и перевод его в активную форму — плазмин. Местное воздействие активатора плазминогена на тромб более эффективно и потенциально безопаснее, чем его системное использование. При местном введении тромболитического препарата в тромботические массы его общая доза и длительность введения уменьшаются, что уменьшает риск развития геморрагических осложнений. 

         Многочисленные исследования показывают обнадеживающие результаты лечения острых тромбозов глубоких вен при помощи регионарного катетерного тромболизиса. В качестве тромболитических преператов чаще использовали урокиназу и рекомбинантный тканевый активатор плазминогена (RT-PA). Удовлетворительные результаты лечения отмечаются в 75— 90% наблюдений. Частота геморрагических осложнений составляет от 5 до 11%. При этом внутричерепные кровоизлияния встречаются редко. Большинство геморрагических осложнений развивается в месте венозного доступа. Также редко развиваются клинически значимая ТЭЛА и ТЭЛА с летальным исходом. Исследование качества жизни показывает, что после проведения регионарного катетерного тромболизиса качество жизни больных выше, чем в группе пациентов, получавших только антикоагулянтную терапию. 

         Фармакомеханический тромболизис 

         Несмотря на хорошие результаты, достигаемые при использовании регионарного катетерного тромболизиса, лечение зачастую становится длительным, что, в свою очередь, увеличивает риск кровотечения. Время выполнения катетерного тромболизиса в среднем составляет 71 ч. Кроме того, при его выполнении необходимо наблюдение за больным в отделении интенсивной терапии. Эти недостатки привели к развитию сочетанной методики механического воздействия на тромб с фармакотерапией с целью быстрого восстановления венозного кровотока. К методам механического воздействия на тромб относятся эндоваскулярная механическая тромбэктомия с помощью катетера (AngioJet, Amplatz и др.), тромболизис, усиленный ультразвуком, изолированный сегментарный фармакомеханический тромболизис (ISPMT). Одним из важных условий выполнения фармакомеханического тромболизиса является срок от момента появления первых симптомов не более 7—14 сут. По данным литературы, фармакомеханический тромболизис показывает хорошие результаты при меньшей длительности пребывания пациента в палате интенсивной терапии и сопоставимом числе геморрагических осложнений. 

         Следует отметить, что российские эксперты не рекомендуют широкое использование регионарной тромболитической терапии. Исключением является проведение тромболитической терапии при первичном тромбозе подключичной вены (болезнь Педжета—Шреттера). 

         Открытая тромбэктомия при илеокавальном флеботромбозе 

         Выполнение своевременной открытой тромбэктомии при илеокавальном флеботромбозе позволяет добиться хороших непосредственных и отдаленных результатов при относительно небольшом количестве осложнений. Оперативному лечению подлежат все эмболоопасные тромбозы. Эмболоопасным (эмбологенным) считается флотирующий тромб длиной более 4 см с узким основанием. Выбор метода оперативного лечения определяется уровнем тромбоза, распространенностью, наличием сопутствующей патологии пациента, а также техническими возможностями стационара. 

         При обтурирующем флеботромбозе радикальная тромбэктомия выполняется в случаях сегментарного поражения, с небольшой (до 5 сут) давностью заболевания. 

         Положительные отдаленные результаты тромбэктомии обусловлены восстановлением проходимости проксимального сегмента вены и сохранением функции клапанного аппарата дистальнее тромбированного участка. Благоприятный исход операции зависит от правильного технического выполнения операции и отсутствия рецидива тромбоза. Следовательно, особое внимание необходимо уделять деталям оперативной техники, максимально полному удалению тромботических масс, а также проведению адекватной антикоагулянтной терапии в послеоперационном периоде. 

         В ряде клинических исследований показано, что раннее выполнение тромбэктомии при илеокавальном тромбозе позволяет достигнуть хороших отдаленных результатов с восстановлением проходимости венозного сегмента в 75—80% наблюдений. У большинства больных отмечается снижение частоты отеков и других симптомов посттромботической болезни в отдаленном периоде. 

         Техника выполнения венозной тромбэктомии 

         Продольным разрезом в паховой области выполняют доступ к общей бедренной вене, поверхностной бедренной вене, сафенофеморальному соустью и глубокой бедренной вене. Выполняется венотомия общей бедренной вены для обеспечения доступа к устью подкожной и глубокой бедренной вен. 

         При наличии тромботических масс ниже паховой связки нижняя конечность приподнимается и производится ее тугое эластичное бинтование. Стопа сгибается в тыльном направлении. Как только все тромботические массы ниже паховой связки удалены, выполняется тромбэктомия баллонным катетерным способом в илеофеморальном сегменте. Тромбэктомия из илеофеморального сегмента выполняется баллонным катетером № 8 или 10. При этом до проведения катетера в нижнюю полую вену необходимо частями удалить максимально возможное количество тромботических масс. «Проксимальную» тромбэктомию целесообразно выполнять под рентгенологическим контролем с введением контраста в баллон, особенно в тех случаях, когда установлен кава-фильтр, есть окклюзия нижней полой вены или трудности при проведении баллонного катетера. Во время выполнения данного этапа операции следует создать положительное давление в конце выдоха для снижения риска развития эмболии легочных артерий. Если тромб локализуется в нижней полой вене, тромбэктомию можно выполнить с дополнительным созданием баллонной окклюзии нижней полой вены проксимальнее границы тромботических масс, что является альтернативой установки кава-фильтра (рис. 5.7). 


    Рис. 5.7. Создание баллонной окклюзии нижней полой вены проксимальнее верхней границы тромбоза для предотвращения развития легочной эмболии может быть альтернативой имплантации кава-фильтра 

         После завершения тромбэктомии из илеофеморального сегмента интраоперационно следует выполнить флебографию/ -скопию для оценки проходимости подвздошных вен. В качестве дополнительного высокоинформативного метода интраоперационного контроля можно использовать внутрисосудистое УЗИ. 

         Выполнение венозной тромбэктомии рекомендуют проводить в условиях общей анестезии. Безусловно, подобное хирургическое вмешательство может быть выполнено опытным, хорошо подготовленным персоналом. 

         Хирургические вмешательства при илеофеморальных и бедренно подколенных флеботромбозах 

         Уровень тромбоза ниже общей подвздошной вены позволяет проводить вмешательство без введения в просвет вены катетеров и других травмирующих инструментов. 

         Принципиально решение проблемы хирургической тромбэктомии из бедренно-подколенного сегмента сегодня рассматривается в двух направлениях: решение вопроса методом переключения флебогемодинамики на глубокую бедренную вену и путем восстановления естественного потока с возможным сохранением клапанного аппарата собственно бедренной и/или подколенной вен. Если наличие эмбологенного тромба в сегменте можно считать абсолютным показанием к активной тактике, то при обтурирующих тромбах вопрос решается с учетом давности процесса. Известно, что эффективная тромбэктомия возможна только при тромбах давностью не более 3—7 сут [Савельев В. С., 2001]. Существует расхожее мнение о том, что следует придерживается осторожной тактики при хирургическом удалении тромбомасс из бедренно-подколенного сегмента, завершая операцию перевязкой или резекцией приустьевого сегмента собственно бедренной вены, оценивая ближайшие результаты как хорошие по отсутствию симптомов хронической венозной недостаточности. Расчет при таком подходе ведется на переключение основного венозного потока на глубокую вену бедра, которая и должна обеспечить устойчивый отток. Однако известно, что последняя только в 38% случаев имеет прямую связь с подколенной веной [Mavor G. E., Galloway J. M., 1967]. 

         Именно поэтому предложен способ тромбэктомии при лечении эмбологенного флеботромбоза, направленный не только на удаление тромба, но и на сохранение бедренной вены как полноценного органа, включая систему клапанов. 

         Показано [Кайдорин А. Г., Цыплящук А. В., 2008], что циркулярное выделение вены приводит к выраженному нарушению интрамурального кровообращения и, как следствие, рубцовым изменениям в стенке, клапанной деформации. 

         Поэтому в ходе доступа из перивенозных тканей выделяется только передневнутренняя стенка вены на протяжении 1— 2 см, по возможности повреждая адвентицию только по линии разреза и не более чем на 1/2 окружности.

         На 1—1,5 см выше проекции основания флотирующей части тромба и обязательно выше проксимального клапана бедренной вены в поперечном направлении накладываются П-образные швы-держалки монофиламентной нитью 6/0, между которыми поперечно производится вскрытие просвета вены. 

         Флотирующая часть тромба при повышении внутрибрюшного давления (натуживании пациента) самопроизвольно вывихивается в рану под давлением обратного тока крови. После получения ретроградного кровотока свободную вену выше места инцизии прижимают мягким тупфером или пальцем. 

         При адекватном размере флеботомического отверстия, в ряде случаев, выведенный тромб может служить временным тампоном, препятствующим истечению крови в рану. 

         Затем при помощи интенсивной поступательной компрессии мягких тканей голени и бедра удаляют тромбы из дистальных глубоких вен нижней конечности. 

         При невозможности полного удаления тромбомасс на всем протяжении вены в обязательном порядке необходимо убедиться и оценить качество антеградного потока через ПКБВ. Последнее необходимо для оценки перспективы сохранения функции клапана. Если добиться антеградного кровотока не удается, а стенка бедренной вены в зоне операции подвержена воспалительным или рубцово-склеротическим изменениям, следует выполнить ее перевязку ниже впадения глубокой бедренной вены, так как высока вероятность ретромбоза. 

         При адекватном антеградном кровотоке, убедившись в отсутствии подвижных частей тромба, П-образные швы подтягивают, при этом образуется клапаноподобная дубликатура, обеспечивающая временный гемостаз. Также временный гемостаз легко осуществляется пальцевым прижатием выше и ниже флеботомического дефекта (через массу перивазальных тканей. 

         Вышеуказанная методика тромбэктомии не требует циркулярного выделения вен и артерий, а потому проста технически и занимает меньше времени. 

         Послеоперационный период 

         В послеоперационном периоде продолжается парентеральное введение антикоагулянтов. Параллельно подбирают дозу оральных антикоагулянтов до достижения целевого значения МНО (2,0—3,0) 

         В последующем целесообразно проведение переменной пневмокомпрессии на обеих нижних конечностях. В обязательном порядке назначают ношение компрессионного трикотажа с давлением 30—40 мм рт. ст. на уровне лодыжек. Ношение компрессионного трикотажа позволяет избежать развития тяжелой посттромботической болезни. 

         Выбор тактики (оценка факторов риска, отбор пациентов) 

         Одним из значимых факторов, ограничивающих энтузиазм хирургов по отношению к тромбэктомии, является угроза интраоперационной ТЭЛА. Особенно высок этот риск у больных с неокклюзивным характером тромба в подвздошной и нижней полой вене. В связи с этим принципиально важным является знание проксимальной распространенности тромба, что позволит выбрать адекватный метод профилактики ТЭЛА (имплантация кава-фильтра, баллонная окклюзия). Недостатки и противопоказания тромболитической терапии могут быть значительно сокращены при использовании регионарного тромболизиса и уменьшения дозы тромболитика. 

         Тщательная оценка и анализ факторов риска и сопутствующей патологии позволяет выявить существенную группу больных с илеофеморальным флеботромбозом, которым показана активная хирургическая тактика. Прежде всего в свете стратегии по удалению тромба следует рассматривать пациентов с окклюзивным характером тромба в илеофеморальном сегменте, так как именно у этих больных часто развивается тяжелая инвалидизирующая посттромботическая болезнь. 

         В Пироговском центре при отсутствии противопоказаний приоритетной является активная хирургическая тактика по отношению к больным с илеофеморальным флеботромбозом. За последние 5 лет было пролечено более 1000 пациентов с тромбозом глубоких вен. На основании этого опыта разработан алгоритм ведения таких пациентов, представленный на рис. 5.8.


    Рис. 5.8. Алгоритм тактики лечения пациентов с илеофеморальным флеботромбозом

    Тромбоз глубоких вен - знания для студентов-медиков и врачей

    Тромбоз глубоких вен (ТГВ) - это образование сгустка крови в глубокой вене ног, бедра или таза. Тромбоз чаще всего встречается у людей с иммобилизацией, ожирением, злокачественными новообразованиями или наследственной тромбофилией. Повреждение эндотелия сосудов, венозный застой и гиперкоагуляция, вместе именуемые триадой Вирхова, являются основными факторами, способствующими развитию ТГВ.Симптомы обычно возникают односторонне и включают отек, болезненность, покраснение или изменение цвета. У пациентов с головокружением, одышкой и лихорадкой следует подозревать легочную эмболию (ТЭЛА), тяжелое осложнение ТГВ. Диагностический тест выбора для ТГВ - компрессионный ультразвук. В большинстве случаев отрицательный тест на D-димер позволяет исключить тромбоз или ПЭ, но положительный результат неспецифичен. Первоначальное острое лечение ТГВ состоит из антикоагуляции гепарином и, если тромб большой или не реагирует на антикоагуляцию, может также включать тромболизис или тромбэктомию.Вторичная профилактика достигается пероральным приемом варфарина или прямых ингибиторов фактора Ха, а также поддерживающими мерами, такими как регулярные упражнения и компрессионные чулки.

    .

    10 фактов о тромбозе глубоких вен (ТГВ)

    Нажмите Ctrl + D , чтобы добавить эту страницу в закладки. Возможно, вам это понадобится в будущем.

    Существует двух классификаций человеческих вен с точки зрения близости к поверхности тела : поверхностная вена и глубокая вена .

    Поверхностная вена легко прослеживается, в отличие от глубокой вены , которая расположена глубоко в теле.

    Глубокая венозная система - обычное место для образования тромбов (также называемых тромбозом), которые могут быть действительно серьезным заболеванием. Считается, что эти сгустки вызывают осложнения. Примером возникающего нарушения является Тромбоз глубоких вен (ТГВ) .

    Сейчас что такое ТГВ? Это то, о чем мы узнаем больше в этом посте.

    Что такое тромбоз глубоких вен (ТГВ)?

    DVT относится к развитию тромбов / сгустков крови в системе глубоких вен.Наиболее часто поражаются глубокие венозные вены на бедрах и ногах.

    Наличие сгустков может частично или полностью препятствовать кровотоку по кровеносным сосудам. Обычно тромбоз глубоких вен вызывает скопление крови в большом количестве за сформированным сгустком, который со временем повреждает вену, что приводит к так называемому посттромботическому синдрому (PST) .

    PST является хроническим и может включать: язвы на пораженной ноге, боль и даже изменение цвета или покраснение кожи.

    Факты о тромбозе глубоких вен (ТГВ)

    1. Симптомы тромбоза глубоких вен (ТГВ)

    Многолетний опыт DVT очень часто может оказаться опасным . Обычно врачи рекомендуют пациентам ознакомиться с признаками и симптомами ТГВ .

    Обычно это делается для того, чтобы помочь людям путем привить знания о мерах предосторожности, связанных с этим заболеванием.

    Согласно некоторым исследованиям, у половины людей, страдающих ТГВ, нет явных симптомов . Однако некоторые из наиболее распространенных симптомов ТГВ включают: опухшая лодыжка, покраснение кожи, участки теплой кожи на стопе и увеличение поверхностных вен возле пораженного участка.

    2. Факторы риска ТГВ

    Как правило, ТГВ зависит от определенных факторов риска. Шансы на развитие этого состояния могут резко возрасти у людей с более чем одним из этих факторов риска.

    Некоторые из факторов риска, которые могут привести к развитию DVT , включают: повреждение вены, которое может быть вызвано переломом; тяжелая мышечная травма; серьезная операция на бедре, ноге или тазу.

    Замедленный кровоток также является еще одним причинным фактором ТГВ. Замедление кровотока может быть результатом паралича или ограниченного движения человека.

    Другие причины могут включать наличие некоторых хронических заболеваний, семейный анамнез ТГВ, ожирение и расположение катетера в центральной вене.

    3. Диагностика

    Существуют определенные тесты, которые можно использовать для диагностики DVT . Эти тесты включают: анамнез и физический осмотр , ультразвуковое исследование , венографическое исследование и анализов крови .

    Анамнез и физический осмотр - это тесты, которые ищут физические признаки тромбов и представляют факторы риска.

    Ультразвуковой тест , с другой стороны, использует звуковые свойства с технологией, которая создает изображения органов тела.

    Венография включает инъекцию в ногу или бедро, содержащую определенную матрицу, и ее исследование с помощью рентгена. Тест обычно проводится, когда предполагаемое местоположение сгустка находится далеко от досягаемости с помощью ультразвука.

    С помощью анализов крови в качестве диагностического метода измеряется наличие в крови вещества, которое происходит из растворенных сгустков крови, для определения ТГВ.

    4. Лечение ТГВ

    Обычные цели лечения ТГВ включают: остановку образования нового сгустка , профилактику эмболии , предотвращение другой возможности возникновения ТГВ и профилактику долгосрочных осложнений .

    Обычно лечение состояния зависит от степени тяжести. Некоторые из доступных вариантов лечения включают: лечение антикоагулянтами, тромболитиками, лечение полой вены фильтром, лечение ангиопластикой и лечение градуированными компрессионными чулками .

    Антикоагулянтный препарат обычно является первым шагом к лечению состояния . Это лекарство предназначено для остановки свертывания крови.Однако предыдущие или существующие тромбы останутся нетронутыми. Использование лекарства может длиться до шести месяцев.

    Вариант лечения, известный как тромболитическая терапия, включает разрушение тромба в вене. В этом случае лекарство вводится в вену, содержащую тромб (путем инъекции), с помощью катетера.

    В лечении полой веной фильтрами она включает размещение сетки в одной из крупных брюшных вен (нижняя полая вена) с помощью катетера.Цель этого метода лечения обычно заключается в том, чтобы предотвратить попадание тромбов в легкие.

    Другой метод лечения - это ангиопластика , которая включает хирургическое восстановление вен для людей с посттромботическим синдромом (PST).

    Последним в списке, но очень распространенным вариантом лечения является использование градуированных компрессионных чулок . Это метод лечения, при котором используется легкое давление со специальным чулком на нижнюю часть ноги для улучшения кровообращения и предотвращения образования тромбов.Здесь вы можете приобрести компрессионные носки.

    5. Как избежать / предотвратить ТГВ

    Профилактические меры по предотвращению развития ТГВ включают здорового образа жизни .

    Например, эксперты в области здравоохранения рекомендуют, чтобы люди уменьшили или бросили курить сигареты и употребляли алкоголь , поскольку они вносят значительный вклад в состояние.

    Поддержание здорового уровня веса - еще один способ предотвратить сокращение ТГВ.

    Эксперты в области здравоохранения также рекомендуют людям гулять в течение двух-трех часов после долгих периодов сидения или путешествий.

    Человек также должен поддерживать определенные положения сидя и выполнять . Например, человека просят поднимать и опускать пятки, при этом пальцы ног остаются на полу. Он / она также должен поднимать пальцы ног, удерживая пятки на полу.

    Напряжение и расслабление мышц ног также входит в некоторые рекомендации по упражнениям.

    Другой способ профилактики - это надевание свободной одежды .

    Читать далее:

    6.Осложнения

    Многие пациенты с ТГВ обычно сталкиваются с риском развития рефлюкса (аномального обратного потока) .

    Рефлюкс возникает, когда сгустки крови в венах всасываются в организм и, следовательно, повреждают глубокие кровеносные вены. Продолжительный рефлюкс всегда приводит к высокому давлению в венах вокруг голени и голеностопного сустава, что, в свою очередь, приводит к язвам на ногах и хронической венозной недостаточности.

    Почти половина пациентов страдает этим заболеванием.

    7. Связь ТГВ с тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА)

    Легочная эмболия - наиболее серьезное осложнение ТГВ. . ТЭЛА возникает, когда сгусток ТГВ полностью или частично распадается и попадает в легкие.

    Во многих случаях он закупоривает вены в легких, препятствуя притоку крови к легким. Это, безусловно, будет фатальным, так как приведет к недостатку кислорода в органах тела.

    8. Распространенность ТГВ

    Согласно исследованию Центра по контролю и профилактике заболеваний, установлено, что у половины людей с ТГВ может развиться посттромботический синдром .

    Посттромботический синдром - это долговременное осложнение , характеризующееся отеком, болью и изменением цвета. Исследование также утверждает, что около трети людей с ТГВ имеют высокую вероятность повторения рецидива в течение не менее 10 лет .

    9. Те же факторы, разные условия

    Хотя поверхностные и глубокие вены расположены в организме по-разному, было установлено, что некоторые из факторов, которые могут привести к ТГВ, также могут вызывать поверхностный тромбоз .

    Хотя это состояние может вызывать у вас дискомфорт, поверхностный тромбоз не представляет серьезной медицинской проблемы по сравнению с ТГВ.

    10. Синдром эконом-класса

    Синдром назван на основании большого количества людей, у которых развился ТГВ после длительного перелета (более 14 часов).

    Недавнее исследование показывает, что вероятность заболевания среди пассажиров, летящих на дальние расстояния, увеличивается на на 12 процентов по сравнению с теми, кто этого не делает.

    Врачи утверждают, что риск смерти пассажира в автокатастрофе в в 100 раз более вероятен , чем смерть от DVT или PE в качестве пассажира в дальнемагистральном рейсе.

    Нажмите Ctrl + D , чтобы добавить эту страницу в закладки. Возможно, вам это понадобится в будущем.

      ПОДРОБНЕЕ

    .

    Тромбоз глубоких вен (ТГВ) Обзор NCLEX

    Тромбоз глубоких вен ( DVT ) Обзор NCLEX для студентов медсестер!

    Тромбоз глубоких вен - это разновидность венозной тромбоэмболии (ВТЭ). Важно, чтобы вы были знакомы с признаками и симптомами, профилактическими мерами, лечением и патофизиологией ТГВ.

    Лекция по тромбозу глубоких вен (ТГВ)

    Тромбоз глубоких вен (ТГВ) Обзор NCLEX

    Что это? Это образование сгустка внутри глубокой вены .

    • Это разновидность венозной тромбоэмболии (ВТЭ), при которой сгусток крови образуется в вене. Другой тип ВТЭ - тромбоэмболия легочной артерии, при которой тромбоз глубоких вен прерывается внутри вены и переходит в легкие.
      • Тромбоэмболия легочной артерии - это риск развития ТГВ.

    Какие вены наиболее подвержены ТГВ?

    Вены таза, голени (голени) и бедер.Сюда входят:

    • Малоберцовая и задняя большеберцовая кость в икрах (в голени)
    • Подколенная и поверхностная бедра (на бедрах)

    ТГВ, как правило, возникают в нижних конечностях (ногах), но могут возникать и в верхних конечностях. Тем не менее, ТГВ в нижних конечностях имеют более высокий шанс отломиться и превратиться в легочную эмболию.

    Какие факторы играют роль в развитии DVT? Чтобы ответить на этот вопрос, мы должны вернуться к Триаде Вирхова.

    Триада Вирхова дает нам три основных фактора, которые могут привести к образованию тромба в вене. Помните, что есть ТРИ фактора (поэтому это называется Триадой).

    Тромбоз глубоких вен может развиться у любого человека, особенно при наличии этих факторов риска.

    Помните: « SHE »

    S тасис венозного кровообращения:

    Кровь не может просто болтаться и становиться статичными внутри сосуда. Если это произойдет, кровь начнет скапливаться (из-за наличия тромбоцитов) и образовывать сгусток.Венозная система отвечает за возврат дезоксигенированной крови обратно к сердцу. Следовательно, кровь должна течь обратно к сердцу по венам, и это происходит с помощью здоровых венозных клапанов и мышц конечностей. Если клапаны вены повреждены или мышцы не работают (или не используются), кровь не будет хорошо отводиться назад, и может образоваться тромб.

    Какие условия вызывают застой кровотока?

    • Иммобилизован
    • Варикозное расширение вен
    • Операция (бедро или колено)
    • Долгое путешествие без движения конечностей
    • Обструкция: поздняя беременность, ожирение
    • Сердечная недостаточность (дисфункция левого желудочка)
    • Мерцательная аритмия

    H Перкоагуляция: позвольте названию этого фактора помочь вам… гипер означает повышение или высокое, а коагуляция относится к процессу коагуляции в организме (следовательно, с образованием сгустка).Поэтому у пациента высок риск образования тромба. Основная причина этого - заболевание, но может быть и по другим причинам. ПРИМЕЧАНИЕ. Этот список не является полным.

    Какие условия вызывают повышенный риск образования сгустка внутри сосуда?

    • Рак
    • Тяжелая болезнь (сепсис)
    • Обезвоживание
    • Использование эстрогена (противозачаточные)
    • Гепарин-индуцированная тромбоцитопения (HIT)
    • Послеродовой период

    E Повреждение эндотелия вены: Этот эндотелиальный слой представляет собой слой клеток, выстилающий внутреннюю часть вены.Повреждение этого слоя может быть по прямой или косвенной причине, но независимо от того, стимулирует тромбоциты и процесс коагуляции. Так что подумайте обо всем, что может повредить облицовку внутри сосуда.

    Какие состояния вызывают повреждение эндотелиальной выстилки?

    • Внутривенное введение наркотиков (в т.ч. венепункция… забор крови из вены)
    • Постоянные устройства (катетер центральной линии, внутривенная капельница, клапаны сердца и т. Д.)
    • Лекарства, повреждающие вену
    • Травма или повреждение сосуда (операция)

    Как образуется сгусток и какие вещества в нем участвуют?

    Независимо от факторов, способствующих образованию тромбов, как определено Триадой Вирхова, тромбоциты участвуют.Тромбоциты начинают собираться на краях сосуда, обычно в пределах створок клапана вены. Тромбоциты обычно помогают создать уплотнение, останавливающее кровотечение. Итак, когда они начинают работать внутри сосуда, он привлекает другие химические вещества, называемые факторами свертывания крови.

    Факторы свертывания вызывают образование фибрина . Фибрин вызывает большую проблему с точки зрения развития сгустка, потому что фибрин подобен нитям сетки. Это заставляет лейкоциты, эритроциты и тромбоциты слипаться внутри вены.При этом образуется сгусток, который продолжает расти, который в конечном итоге может разорваться и попасть в венозную циркуляцию.

    Итак, мы увидели, как формируется сгусток, теперь давайте поговорим о том, что вы видите у своего пациента, у которого может быть ТГВ.

    Признаки и симптомы тромбоза глубоких вен

    • Покраснение
    • Набухание
    • Очень теплый
    • Боль
    • Признак Хомана : НЕ надежен для обнаружения ТГВ из-за ложных срабатываний ... но на экзаменах знает, как вызвать ответ:
      • Вытяните ногу пациента и вручную согните стопу пациента назад (согните ее вверх по направлению к голени).Если он причиняет пациенту боль, это считается положительным признаком человека.

    Сестринские вмешательства при ТГВ (тромбоз глубоких вен)

    • Можно диагностировать с помощью УЗИ.
    • D-димер (также называемый фрагментом деградации фибрина)
    • Это анализ крови, который определяет фрагмент разложения фибрина (d-димер), продукт разложения фибрина.
      • Используется для диагностики тромбов или диссеминированной внутрисосудистой коагуляции (ДВС).
      • Это фрагмент белка, который остается в крови при разрушении сгустка. Это означает, что сгусток сформировался и начал разрушаться.
      • D-димер не сообщает нам, где находится сгусток, поэтому врач должен будет дополнительно изучить его. Кроме того, положительный результат не обязательно означает, что у пациента есть сгусток, потому что некоторые болезненные процессы могут вызвать ложноположительный результат.
        • Пример: заболевание печени, инфаркт миокарда, операция (сердце), рак, беременность
      • Нормальный d-димер ?
        • D-димер может быть представлен в единицах эквивалента фибриногена (FEU) или единицах d-димера (DDU).
        • Нормальный уровень л: <500 нг / мл FEU или <250 нг / мл DDU

    Профилактика … очень просто, но так полезно… медсестры играют в этом ОГРОМНУЮ роль!

    Оцените признаки, симптомы и факторы риска, указанные выше, и примите меры предосторожности.

    Применение и регулярное использование устройств пневматического сжатия, таких как устройство последовательного сжатия (SCD), по заказу MD. Эти устройства охватывают ноги, надуваются и сдуваются, чтобы улучшить кровоток (аналогично ходьбе).

    • Они должны правильно подходить.
    • Их НЕ НУЖНО накладывать на конечность с активным ТГВ (может привести к смещению).
    • Убедитесь, что пациент носит их, когда сидит или в постели. Снимайте их, когда пациент идет. Убедитесь, что они подключены к розетке и действительно надуваются и сдуваются (спросите пациента). Эти устройства могут отключиться от сети и перестать работать. Кроме того, регулярно меняйте и чистите их (они могут потеть и пахнуть).

    Пациенту необходимо ежедневно передвигаться и вставать с постели во время еды, если это возможно.

    Учите пациента выполнять упражнения, сгибая и разгибая ступни и ноги каждый час в состоянии бодрствования.

    Компрессионные чулки на заказ MD: обеспечивают определенную степень сжатия, чтобы снизить риск развития тромбов.

    Профилактические препараты: после операции (послеоперационный период), особенно операции по замене сустава, например, тазобедренного сустава… Пример: эноксапарин (субквартальная инъекция)

    Если у пациента ТГВ :

    «Глубокий сгусток»

    D Не тереть и не массировать пораженную конечность (может вытеснить сгусток)

    E Поднять пораженную конечность выше уровня сердца (способствует возврату крови и уменьшает отек)

    E nsure постельный режим

    P Хардакологические меры включают:

    • Антикоагулянты : НЕ разрушают сгусток, но помогают предотвратить развитие и увеличение новых сгустков.
      • Гепарин : Непрямой ингибитор тромбина
        • Повышает активность антитромбина III, который ингибирует тромбин и превращение фибриногена в фибрин. (действует быстро) при внутривенном или субквартальном… на основе веса
        • Монитор АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время): от 1,5 до 2,5 раз выше нормы
          • > 80 секунд риск кровотечения…. Уменьшенная доза
          • <60 секунд НЕ терапевтическое… риск образования сгустков и может потребоваться увеличение дозировки
          • Используется в комбинации с варфарином, пока МНО не станет терапевтическим, а затем прием гепарина будет прекращен.
        • Антидот: сульфат протамина
      • Варфарин : антагонист витамина К.
        • Поскольку это антагонист витамина К, он будет работать, чтобы ингибировать факторы свертывания крови от использования витамина К.
        • Медленное начало… требуется 3-5 дней, чтобы пациент стал терапевтическим
        • Принято устно
        • Монитор PT / INR… терапевтическое INR составляет 2-3 (менее 2… не терапевтическое) и более 3 - риск кровотечения)
        • Антидот: витамин К
      • Тромболитики : катетер-направленный тромболизис с tPA… агентом, разрушающим сгустки, доставляемым непосредственно к сгустку (следите за кровотечением).
      • Фильтр : фильтр IVC (небольшое металлическое устройство, помещаемое в нижнюю полую вену для предотвращения попадания тромбов в сердце и легкие)
        • Часто это назначают пациентам, которые не могут принимать антикоагулянты.

    C компрессы (теплые / влажные) помогают при боли и кровообращении

    L например, измерение окружности (икры)… измерьте примерно на 10 см или 4 дюйма ниже бугристости большеберцовой кости… следите за измерением окружности 3 см или более по сравнению с непораженным теленком.

    O За исключением признаков и симптомов для PE

    • внезапная одышка, снижение насыщения кислородом, учащенное сердцебиение, боль в груди, сильное беспокойство, потливость, кашель

    T Легкие компрессионные чулки (высокая компрессия бедра или колена) по заказу врача… помогает улучшить кровоток и уменьшить отек (регулярно меняйте и показывайте пациенту, как применять)

    • Установлено и установлено надлежащим образом в соответствии с предписаниями
    • Компрессионные чулки могут предотвратить посттромботический синдром (посттромботический синдром), который иногда возникает после развития ТГВ.Это связано с тем, что клапаны и стенки вен были повреждены из-за сгустка ... кровь не течет в правильном направлении (обратно к сердцу).

    А теперь проверьте свои знания, пройдя викторину NCLEX по тромбозу глубоких вен.

    Артикулы:

    Диагностика и лечение венозной тромбоэмболии | CDC. (2019). По состоянию на 1 ноября 2019 г., с https://www.cdc.gov/ncbddd/dvt/diagnosis-treatment.html

    .

    Венозная тромбоэмболия | Национальный институт сердца, легких и крови (NHLBI).По состоянию на 1 ноября 2019 г., с сайта https://www.nhlbi.nih.gov/health-topics/venous-thromboembolism

    .

    Что такое венозная тромбоэмболия? | CDC. По состоянию на 1 ноября 2019 г., с https://www.cdc.gov/ncbddd/dvt/facts.html

    . ,

    Смотрите также

    Комментарии
    Представляет собой крупнейший стационар урологической специализации в Европе. Среди основных направлений деятельности — раннее распознавание и лечение рака и других болезней почек, мочевого пузыря, предстательной железы; детская урология и многое дру...Читать дальше »
    Сложно найти человека, который не хотел бы иметь красивую и здоровую улыбку. За здоровьем зубов необходимо следить столь же тщательно, как и за другими жизненно важными органами. Прошли уже те времена, когда встречали по одежке – сейчас визитной карт...Читать дальше »
    Диагностические программы Check-up – это популярное направление современной профилактической медицины. Программы Check-up предназначены в первую очередь активно работающим людям, испытывающим постоянный дефицит времени. Check-up программы позволяют с...Читать дальше »