• Главная
  • Наши услуги
  • Направления
  • Клиники
  • Заявка на лечение
  • Цены
  • Формальности
  • Отзывы
  • Илеофеморальный тромбоз при беременности


    Илеофеморальный тромбоз при беременности

    Тромбозы при беременности

    Тромбозы при беременность очень часты, поскольку она всегда сопровождается гиперкоагуляцией и высоким риском возникновения поверхностного тромбофлебита, глубокого венозного тромбоза и эмболии легочной артерии, который увеличивается после родов и кесарева сечения.

    Поверхностный тромбофлебит

    Это осложнение чаще регистрируют у женщин с варикозной болезнью, ожирением или гиподинамией. В большинстве случаев поверхностный тромбофлебит ограничивается областью голеней. Симптомы включают отек и болезненность пораженной конечности. При осмотре обнаруживают гиперемию, чувствительность при пальпации, локальную гипертермию и пальпируемое уплотнение по ходу пораженных поверхностных вен.

    Поверхностный тромбофлебит не приводит к эмболии легочной артерии. Обычно достаточно соблюдения постельного режима, применения обезболивающих средств и местного использования тепла. Необходимости в применении антикоагулянтов нет, но следует назначать противовоспалительные средства. После купирования симптомов пациентке разрешают передвигаться. Для профилактики повторных эпизодов рекомендуют ношение компрессионных чулок.

    Тромбоз глубоких вен

    Частота развития тромбоза при беременности составляет 1:2000, а в послеродовом периоде — 1:700. Пусковой фактор — триада Вирхова (повреждение сосудов, тканей и инфекционное поражение) с гиперкоагуляцией и венозным стазом у беременных.

    Клиническая картина. Клинический диагноз тромбоза вен при беременности поставить достаточно сложно. В половине случаев симптомы отсутствуют. Тромбоз глубоких вен чаще возникает на левой голени. Характерный клинический признак — боль в икрах при тыльном сгибании стопы (симптом Хоманса). Также возникают распирание, покалывание или боль в икрах или всей ноге (особенно при ходьбе). Острый отек, боль в области бедра и болезненность бедренного треугольника указывают на илеофеморальный тромбоз.

    Исследования. Основной неинвазивный высокочувствительный и специфичный метод диагностики — компрессионное УЗИ с допплерометрией. При подозрении на тромбоз вен таза и отрицательных результатах УЗИ с допплером выполняют МРТ. У небеременных в качестве скрининга тромбоза глубоких вен определяют D-димеры, но во время беременности это исследование неинформативно. Наиболее точный метод диагностики глубокого венозного тромбоза (не подвздошного) — правильно выполненная венография, но ее не проводят в связи с риском развития флебита, вызванного применением красителя (2%) и воздействием облучения (0,05-0,628 Гр).

    Лечение

    После установления клинического диагноза тромбоза при беременности назначают соответствующее обследование и антикоагулянтную терапию. Если илеофеморальный тромбоз при беременности или тромбоз вен голени не обнаруживают, лечение отменяют.

    Лечение подтвержденного тромбоза при беременности начинают с внутривенного введения нефракционированного гепарина или подкожного введения низкомолекулярного гепарина (эноксапарина натрия) до полной антикоагуляции. Дозу нефракционированного гепарина корректируют так, чтобы АЧТВ не отклонялось от нормы больше чем в 1,5-2,5 раза. Внутривенную антикоагулянтную терапию продолжают 5-7 дней, после чего переходят на подкожное введение препарата, которое продолжают всю беременность и 6 нед после родов с еженедельным контролем активированного частичного тромбопластинового времени. Также можно вводить эноксапарин натрия в дозе 1 мг/кг подкожно каждые 12 ч. Хотя показателем антикоагулянтной активности препарата служит содержание анти-Xa-фактора, этот параметр обычно не контролируют в связи с долгим ожиданием результатов исследования. Обе формы гепарина могут вызывать тромбоцитопению и остеопороз. Наряду с контролем количества тромбоцитов назначают препараты кальция, витамин D.

    Варфарин — антагонист витамина К. Он проникает сквозь плаценту и повышает риск возникновения кровоизлияния у плода. Кроме того, варфарин тератогенен, поэтому (за редким исключением) его назначают только после родов. Контроль эффективности варфарина осуществляют по Международному нормализованному отношению, целевое значение которого равно 2,5 (2-3).

    Тромбоз глубоких вен нижних конечностей у беременных 463

    Классическими симптомами тромбоза глубоких вен нижних конечностей являются: отек, боль, болезненность при пальпации, цианоз и повышение температуры кожи конечности, расширение поверхностных вен. Клинические проявления тромбоза глубо­ких вен нижних конечностей зависят от локализации и распро­страненности тромбоза, степени нарушения проходимости вен (стеноз или обтурация просвета), развития венозных коллатералей. Клиника широко варьирует — от отсутствия симптомов до тяжелых болей, массивного отека и даже гангрены конечно­сти.

    Тромбоз глубоких вен нижних конечностей нередко протека­ет бессимптомно, когда нет препятствия венозному оттоку. Часто эта ситуация остается нераспознанной и наблюдается при тромбозе только одной из вен голени или при наличии флотирующего тромба в подвздошной и нижней полой вене. В таких случаях тромбоэмболия легочных артерий может быть первым проявлением бессимптомно протекающего тромбоза глубоких вен нижних конечностей.

    Симптомы тромбоза глубоких вен нижних конечностей развиваются, как правило, на протяжении периода от нескольких часов до одного — двух дней с начала тромбообразования. Иногда клинические проявления запаздывают почти на 2-5 суток по отношению к фактическому времени формирования тромба.

    Симптомы тромбоза глубоких вен голени включают:

    1) отек в области стопы, лодыжек и дистальной части голени;

    2) болезненность при пальпации мышц голени;

    3) появление боли в икроножной мышце при движениях сто­пы в тыльном направлении;

    4) повышение температуры кожного покрова пораженной го­лени за счет увеличения кровотока по поверхностным ве­нам и воспаления;

    5) появление боли, дискомфорта и напряжения в икре, особен­но, когда больной сидит, стоит или ходит, а также совер­шает активные движения стопы в тыльных направлениях. Боли обычно уменьшаются в покое, прежде всего, если нижняя конечность приподнята;

    6) расширенные поверхностные вены. Различие в объеме (ок­ружности) пораженной конечности, установленное с помо­щью измерительной ленты, по сравнению с непораженной является одним из самых достоверных признаков отека.

    Массивный тромбоз вен голени в отдельных случаях сочета­ется с исчезновением пульсации на периферических артериях, обусловленным их спазмом. При этом надо иметь в виду, что тромбоз вен голени может быть вторичным по отношению к за­купорке артерий этой конечности.

    При восходящем тромбозе, распространяющемся на подколен­ную и поверхностную вены до устья глубокой вены бедра появля­ются боль и болезненность в дистальной части бедра и в подко­ленной области. Отек более выражен, чем при тромбозе вен на Уровне голени и распространяется на область коленного сустава с ограничением в нем движения.

    При подвздошно-бедренном (илеофеморальном) тромбозе с полной обтурацией общей бедренной вены, глубокой вены бедра и/или наружной подвздошной вены наступает острое нарушение венозного оттока с возрастанием венозного давления в области стопы более чем в 10 раз.

    Клиническая картина характеризуется повышением температуры тела, появлением боли в пояснично-крестцовой области, внизу живота, в подвздошной и паховой областях. Вся нижняя конечность вплоть до паховой складки становится отечной. У некоторых больных отек может распространяться на мошонку, ягодицу и переднюю брюшную стенку на стороне поражения.

    При илеофеморальном тромбозе по степени выраженности расстройств гемодинамики в пораженной конечности могут на­блюдаться три формы развития: 1) Phlegmasia alba dolens (бе­лый болевой отек) характеризуется артериальным спазмом, сни­жением или исчезновением периферического пульса; нижняя конечность бледная и холодная на ощупь; 2) Phlegmasia coerulea dolens (синий болевой отек) является более тяжелой формой илиофеморалыюго тромбоза и сопровождается развитием циа­ноза; 3) венозная гангрена, которая возникает при нарушении проходимости (спазме) артериального русла нижней конечнос­ти. С вовлечением другой подвздошной вены появляется харак­терная симптоматика: отеки нижних конечностей, половых орга­нов, нижней половины туловища, отмечается резкое расширение вен передней брюшной стенки.

    Другие формы венозного тромбоза: тромбоз нижней полой вены (НПВ) редко наступает как неонатальный феномен с оте­ком (иногда с венозной гангреной) в обеих нижних конечностях. У взрослых состояние может возникнуть спонтанно, чаще всего, как продолжение билатерального илеофеморалыюго тромбоза. Самой распространенной причиной тромбоза НПВ является пе­рерыв кровотока по ней с целью профилактики тромбоэмболии.

    Обычно выделяют тромбозы подпочечного, почечного и пече­ночного сегментов НПВ. Выраженность клинических симптомов зависит от уровня тромбоза и степени нарушения проходимости НПВ. При наличии пристеночного тромба подпочечного сегмен­та НПВ болезнь может протекать бессимптомно. При сохранен­ном кровотоке существует реальная опасность возникновения ТЭЛА.

    При тромбозе нижней полой вены на уровне почечных вен появляется боль в поясничной области в проекции почек. Затем наступает острая почечная недостаточность (олигурия, анурия, уремия), нередко приводящая к смерти больных.

    При тромбозе печеночного сегмента нижней полой вены присоединяется нарушение оттока крови по печеночным венам, что проявляется увеличением печени, асцитом, выраженным расширением вен передней брюшной стенки и нижней половины груд­ной клетки, проявляется отеками нижних конечностей, желтухой.

    Целью лечения являются предупреждение распространения первоначального тромбоза и тромбоэмболии легочной артерии, а также образования новых тромбов и посттромбофлебитического синдрома. У подавляющего большинства больных с тромбозом глубоких вен проводится консервативное лечение.

    В условиях стационара больной должен быть ограничен по­стельным режимом с приподнятой пораженной конечностью, при­мерно на 15-20 градусов выше уровня сердца. Приподнятое по­ложение увеличивает венозный возврат, ингибирует образование новых тромбов, уменьшает отек и боль.

    Постепенное расширение режима разрешается с компрессион­ной эластической поддержкой, стояние и сидение с опущенными ногами должны быть исключены, так как вызывают повышение венозного давления, усугубляют отек и дискомфорт. Использование эластической поддержки и ограничения в стоянии и сидении требуются на протяжении 3-6 мес, пока не наступит реканализация тромбированных вен и не образуются коллатерали.

    Лекарственное лечение включает применение антикоагулянтов, если нет специфических противопоказаний. Антитромботическую терапию гепарином следует начинать немедленно. Начальная доза рассчитывается из идеального веса больного (это позволяет избежать передозировки препарата у тучных больных) и составляет 500 ЕД/кг/сут (30 000 ЕД/сут). Гепарин вводят внутривенно через каждые 4-6 часов или непрерывно капельно ежесуточно под контролем активированного частичного протромбированного времени (АЧТВ).Продолжительность курса лече­ния гепарином обычно лежит в предалах 7-10 дней (до 2-3 не­дель). Это время требуется для прочной фиксации тромба к венозной стенке. В последнее время считается оптимальным ис­пользование низкомолекулярного гепарина (НМГ) в подобран­ной по массе тела дозе. Если к концу этого времени боли и бо­лезненность нижней конечности сохраняются, гепаринотерапия должна быть продолжена до их разрешения.

    Женщины, у которых во время беременности наступил тромбоз глубоких вен, должны получать терапевтические дозы гепарина (применение НМГ является предпочтительным. Применение препаратов кумаринового ряда (варфарина) противопоказано в связи с возможной гибелью плода.

    Хирургическое лечение включает: 1) тромбэктомию из глу­боких вен нижних конечностей 2) частичную или реже полную окклюзию нижней полой вены.

    Показаниями для тромбэктомии из глубоких вен нижних ко­нечностей являются:

    1) синяя флегмазия, особенно если консервативное лечение неэффективно в течение 24-72 ч;

    2) рецидивирующая ТЭЛА;

    3) флотирующие тромбы в илеокавальном или илеофеморальном сегментах, обнаруживаемые дуплексным сканирова­нием и при флебографии;

    4) быстро нарастающий тромбоз при любом типе острого илеофеморокавального тромбоза.

    Операция тромбэктомия несет в себе:

    1) предупреждение дальнейшего распространения тромбоза, что может вызвать венозную гангрену конечности;

    2) устранение источника ТЭЛА;

    3) предупреждение развития посттромбофлебитического син­дрома.

    Лучшие результаты приносит удаление свежих тромбов (24-48 ч от начала заболевания), поскольку более «старые» тромбы не могут быть удалены балонным катетером из-за их адгезии к венозной стенке.

    С целью предупреждения ТЭЛА применяют паллиативные методы хирургического лечения путем создания препятствия или преграды продвижению эмболов в нижнюю полую вену без суще­ственного нарушения венозного оттока. К ним относятся: 1) пар­циальная окклюзия нижней полой вены с помощью наложения лигатуры и 2) пликация нижней полой вены и имплантация кавафильтров.

    Показаниями к такой механической защите являются:

    1) противопоказания к антикоагулянтной терапии;

    2) рецидив ТЭЛА, несмотря на адекватную антикоагулянтную терапию;

    3) невозможность произведения тромбэктомии из илеокавального и /или илеофеморалыюго сегментов в связи с поздно обращением за помощью или запоздалой диагностикой;

    4) наличие других противопоказаний к операции;

    5) осложнения антикоагулянтной терапии;

    6) неполная тромбэктомия;

    7) тромбы глубоких вен с респираторными нарушениями;

    8) свободно флотирующий тромб в илеокавальном или илеофеморальном сегментах;

    9) тромбоз глубоких вей в анамнезе у больных, перенесших хирургическую операцию с высоким риском развития ТЭЛА;

    10) септический тромбофлебит при неэффективности консервативной терапии.

    Перерыв нижней полой вены может сам по себе индуцировать ишемический синдром. Метод стенозирования нижней полой вены лигатурой легче, безопаснее и более быстрый. Использование Greenfield-фильтр, обеспечивающий проходимость НПВ в 95% и не ведущий к увеличению частоты ПТФС.

    Илеофеморальный тромбоз: причины, симптомы, лечение

    Какому заболеванию может быть подвержена венозная система человека? Почему такая проблема возникает, и как ее лечить? На эти и прочие вопросы мы ответим в представленной статье.

    Общие сведения

    Илеофеморальный тромбоз – это тромбоз, поражающий глубокие бедренные и подвздошные вены. Такое заболевание выделено в отдельную форму, поскольку для него характерно довольно тяжелое течение и повышенный риск развития тяжелой тромбоэмболии артерии легочной.

    Особенности заболевания

    Илеофеморальный тромбоз может развиться не только во взрослом, но и в детском возрасте. В этом случае такое заболевание протекает благоприятно, а лечение проходит довольно успешно. Среди большинства детей развитие тромбоэмболии легочной артерии или же ретромбоза отмечено не было.

    Что касается взрослых пациентов, то для них эта болезнь несет с собой довольно тяжелые осложнения. Поэтому очень важно ее вовремя выявить.

    Основные симптомы

    Тромбоз, развившийся в бедренной или подвздошной венах, сопровождается такими симптомами, как:

    Признаки острого тромбоза. Стадии

    Острый илеофеморальный тромбоз имеет несколько стадий развития. В зависимости от них симптомы болезни могут иметь свои особенности. Рассмотрим их более подробно:

    Ввиду того что отечные ткани оказывают сильное давление на сосуды, происходит нарушение кровотока, спазм и развивается острая ишемия ног, выражающаяся в резких болях, отсутствии чувствительности и пульсации артерии.

    Как было сказано выше, одним из симптомов рассматриваемой болезни является изменение окраски кожных покровов. Они могут иметь бледный или цианотичный цвет. Белая окраска возникает вследствие спазма сопутствующих артерий. Подобное состояние сопровождается сильными болевыми синдромами. Синий цвет или цианотичный окрас наблюдается в том случае, когда подвздошная или бедренная артерия не выполняет свои прямые функции, то есть отток крови по ним практически полностью нарушен. При этом очень важным симптомом является то, что на бедре пациента виден выраженный рисунок подкожных вен.

    В целом илеофеморальный тромбоз характеризуется удовлетворительным общим состоянием пациента. Однако при развитии острой болезни оно может значительно ухудшаться. Это свидетельствует о начале какого-либо серьезного осложнения.

    Причины развития

    Венозная система человека может подвергаться различным изменениям. Нередко у пациентов наблюдается тромбоз глубоких вен. Такое заболевание возникает из-за медленного тока крови и нарушения ее свертываемости, а также повреждения венозных стенок.

    Развитие илеофеморального тромбоза может происходить и при наличии одного фактора, и при наличии нескольких. Специалисты говорят о следующих пусковых моментах, которые способствуют возникновению этого заболевания:

    Самые частые причины

    Чаще всего илеофеморальный тромбоз нижних конечностей, характеризующийся застоем крови в венах, развивается во время беременности. Также это заболевание может возникнуть из-за длительной иммобилизации и недостаточности венозных клапанов.

    Еще одним важным фактором в развитии рассматриваемой болезни является патология гемокоагуляции, в том числе врожденные или приобретенные тромбофилические состояния.

    Диагностика

    Как диагностируется тромбоз нижних конечностей? Симптомы этого заболевания выражены довольно ярко. Но кроме внешнего осмотра пациента врачи нередко прибегают и к другим диагностическим методам исследования, которые представлены в виде:

    Илеофеморальный тромбоз следует лечить в точности так же, как и другие формы тромбозов. Чаще всего терапию этого заболевания проводят в условиях стационара. Она основана на приеме следующих лекарственных препаратов:

    Если подвздошная или бедренная артерия поражены не сильно, и заболевание находится на начальных стадиях развития, то для его лечения могут использоваться методики, которые способствуют растворению тромба.

    Если имеется угроза развития тромбоэмболии, то проводится ее профилактика. Такая процедура осуществляется при помощи перевязки бедренной вены, установки кава-фильтра или же пликации нижней полой вены.

    Если у пациента наблюдается острый илеофеморальный тромбоз, то осуществляют его транспортировку в стационар. При этом больной должен находиться в положении лежа. До обследования ему назначается постельный режим, после чего делают ультразвуковое сканирование и флебографию.

    В том случае, если условия для обследования пациента отсутствуют, то под наблюдением специалистов ему назначают антикоагулянты, которые следует принимать на протяжении десяти дней.

    Согласно сообщениям специалистов, острые венозные тромбозы необходимо лечить комплексно, используя три группы препаратов:

    При этом следует отметить, что антикоагулянтное лечение основывается на применении следующих средств:

    При развитии тромболизиса, который требует использования стрептокиназа или урокиназа, значительно повышается смертность пациентов из-за увеличения частоты кровотечений. В связи с этим такой метод применяется лишь в крайних случаях, например, если распространенный тромбоз развился совсем недавно, то есть не более недели назад.

    Тромболитическое лечение при тромбозе илеофеморального вида осуществляется после того, как будет установлен кава-фильтр. Это связано с тем, что такая терапия способствует переходу тромба в легочную артерию, что может привести к развитию тромбоэмболии.

    Хирургическое вмешательство

    При илеофеморальном тромбозе возможен вариант оперативного вмешательства. Оно проводится по жизненным показателям и зависит от опасности развития тромбоэмболии легочной артерии.

    Также следует отметить, что операцию нередко проводят при наличии угрозы венозной гангрены и при распространении патологического процесса на нижнюю полую вену.

    Также можно удалить образовавшийся в левой подвздошной вене тромб ретроградно. Такую процедуру осуществляют через флеботомическое отверстие, которое делают в бедренной вене. При этом необходимо отметить, что такой вариант возможен не всегда, так как правая подвздошная вена может оказывать значительное давление.

    Согласно утверждениям специалистов, операцию по удалению тромбов ни в коем случае нельзя проводить при спаечном процессе, происходящем в просвете вены, а также при наличии внутрисосудистых перегородок.

    Осложнения

    При несвоевременном обращении к врачу, а также при неправильном лечении илеофеморального тромбоза у пациента может развиться довольно опасное осложнение в виде тромбоэмболии легочных артерий. Поэтому очень важно понимать, что при наблюдении любого симптома, а также при подозрениях на тромбоз, необходимо сразу же обратиться к опытному доктору.

    Профилактика заболевания

    Во избежание последствий рассматриваемой болезни требуется постоянно проводить профилактические меры, которые направлены на укрепление общего состояния пациента и его сосудов в частности.

    Также залогом долгой и здоровой жизни является умеренная активность и правильное питание.

    Чтобы полностью избежать развития тромбоза, пациенту необходимо тщательно следить за своим образом жизни. Следует исключить все вредные привычки и регулярно наблюдаться у доктора.

    В том случае, если заболевание венозной системы уже начало развиваться, необходимо соблюдать все меры профилактики, которые направлены на предотвращение возможных осложнений. В этот процесс включается полное устранение всех факторов риска, умеренный режим активности, а также правильно подобранная антикоагулянтная и дезагрегантная терапия.

    Согласно мнению специалистов, тромбоз илеофеморальной формы – это довольно серьезное заболевание, которое способно нанести существенный урон здоровью человека. Однако следует отметить, что эта болезнь поддается лечению, в том числе если оно было начато вовремя. Главное — не отчаиваться и не опускать руки, а следовать всем рекомендациям опытного доктора.

    Источники: http://surgeryzone.net/info/informaciya-po-akusherstvu-i-ginekologii/trombozy-pri-beremennosti.html, http://studepedia.org/index.php?vol=1&post=44305, http://fb.ru/article/254054/ileofemoralnyiy-tromboz-prichinyi-simptomyi-lechenie

    Илеофеморальный тромбоз: причины, симптомы, лечение

    Какому заболеванию может быть подвержена венозная система человека? Почему возникает такая проблема и как ее лечить? На эти и другие вопросы мы ответим в представленной статье.

    Общая информация

    Илеофеморальный тромбоз - это тромбоз, поражающий глубокие бедренные и подвздошные вены. Это заболевание выделено в отдельную форму, поскольку для него характерно довольно тяжелое течение и повышенный риск развития тяжелой тромбоэмболии легочной артерии.

    Особенности заболевания

    Илеофеморальный тромбоз может развиться не только во взрослом, но и в детском возрасте. В этом случае такое заболевание протекает благоприятно, и лечение проходит достаточно успешно. У большинства детей не было развития тромбоэмболии легочной артерии или ретромбоза.

    Что касается взрослых пациентов, то для них это заболевание несет с собой довольно серьезные осложнения. Поэтому очень важно вовремя его выявить.

    Основные симптомы

    Тромбоз бедренной или подвздошной вены сопровождается такими симптомами, как:

    Симптомы острого тромбоза. Стадии

    Острый илеофеморальный тромбоз имеет несколько стадий развития. В зависимости от них симптомы заболевания могут иметь свои особенности. Рассмотрим их подробнее:

    .

    Тромбоз при беременности - BabyCentre UK

    Что такое тромбоз?

    По вашим венам кровь от всех частей тела течет обратно к сердцу. Иногда тромб может образоваться в одной из вен. Это называется венозным тромбозом.

    Наиболее распространенным типом тромба во время беременности является тромбоз глубоких вен (ТГВ) (Meng et al, 2015, RCOG 2015a), который представляет собой сгусток в вене глубоко под поверхностью кожи. ТГВ может появиться в глубоких венах задней части ноги, голени или таза (RCOG 2015b).

    Как я узнаю, есть ли у меня тромб?

    Если у вас есть тромб в вене, у вас может быть следующее:
    Во время беременности часто возникают отеки и дискомфорт в ногах, поэтому это не всегда означает, что есть проблема.

    Отек во время беременности (отек)

    Узнайте, что вызывает отек во время беременности, на какие симптомы следует обращать внимание и когда следует обращаться за помощью. Другие видеоролики о беременности Однако, если вы беспокоитесь, что у вас может быть тромб или вы ' Если вы не уверены, обратитесь к терапевту или акушерке или позвоните в родильное отделение.

    Ваш терапевт или акушерка организует для вас ультразвуковое сканирование в вашей местной больнице для проверки на наличие сгустков (NICE 2018, RCOG 2015a, b). Это тот же тип УЗИ, который используется для проверки здоровья вашего ребенка во время беременности, поэтому он очень безопасен.

    Когда опасны тромбы?

    Если у вас есть тромб, и его не лечить, он может отойти от ноги и застрять в одном из легких. Это называется легочной эмболией (ТЭЛА) и является серьезным заболеванием, требующим немедленного лечения.

    Если у вас ПЭ, у вас могут быть следующие симптомы:


    Если у вас есть эти симптомы, вызовите скорую помощь или попросите кого-нибудь отвезти вас прямо в отделение неотложной помощи (A&E) ближайшей больницы.

    Тесты для подтверждения ПЭ могут включать рентген грудной клетки и электрокардиограмму, сканирование легких или легочную ангиограмму (RCOG 2015c).

    Могу ли я получить тромб?

    Сгустки крови редки, но беременность делает вас более склонными к их образованию (NICE 2013, RCOG 2015a, SIGN 2014).Во время беременности у вас примерно в пять раз больше шансов развить тромб, чем у небеременной женщины вашего возраста (Devis and Knuttinen 2017, RCOG 2015a).

    У вас может образоваться тромб на любом сроке беременности, включая первый триместр (RCOG 2015b). Однако риск образования тромба увеличивается по мере прогрессирования беременности и является самым высоким в первые три недели после родов (RCOG 2015a, Malhotra and Weinberger 2018a, SIGN 2014).

    У вас больше шансов получить сгусток крови во время беременности, потому что:


    Несмотря на это, вероятность того, что у вас появится тромб, очень мала. Только одна или две женщины из 1000 будут иметь одну либо во время беременности, либо в течение первых шести недель после родов (RCOG 2015b, Malhotra and Weinberger 2018a).

    На ранних сроках беременности ваша акушерка должна попытаться понять, есть ли у вас вероятность образования тромба.Она задаст вам несколько вопросов на первом приеме до родов и запишет ответы, используя простую систему баллов (RCOG 2015a, SIGN 2014). Ваша оценка будет записана в вашей карточке родовспоможения.

    Чем выше ваш результат, тем больше у вас шансов на образование тромба. Ваша акушерка подсчитает ваш балл на основании:


    По мере развития беременности и после рождения ребенка акушерка или врач проверяют, не изменился ли ваш статус риска.Это связано с тем, что у вас может развиться заболевание или вы можете оказаться в ситуации, которая увеличивает риск образования сгустка, например:

    Как предотвратить образование тромба?

    Есть несколько шагов, которые вы можете предпринять, чтобы снизить риск образования тромба в вене:
    Если ваша акушерка считает, что у вас очень высокий риск развития тромба, она направит вас к акушеру-консультанту (RCOG 2015a).

    Ваш акушер может посоветовать вам ежедневно делать инъекцию лекарства, которое снижает эффективность свертывания крови (антикоагулянт) (RCOG 2015b).Это также помогает предотвратить увеличение размера существующего сгустка, чтобы ваше тело могло постепенно растворить сгусток (RCOG 2011b).

    Ваше лекарство называется низкомолекулярным гепарином (НМГ). Считается, что это самый безопасный вид лекарства для вас и вашего ребенка (Malhotra and Weinberger 2018b, RCOG 2015a, b). Ваша акушерка покажет вам или члену семьи, если вы предпочитаете, как делать инъекцию, поэтому вам не нужно каждый день ходить в клинику, чтобы делать инъекцию.

    После инъекции НМГ могут появиться синяки, но если у вас тоже появится сыпь, у вас может быть аллергия на них (RCOG 2015b).Это нечасто, и, если это произойдет, ваш врач может назначить вам другое лечение.

    Ваша медицинская бригада должна обсудить с вами риски и преимущества любого лечения, прежде чем они предложат его вам (RCOG 2015c).

    Как лечат тромбы?

    Сгустки крови обрабатываются так же, как и их предотвращение, с помощью антикоагулянта. Ваш акушер, вероятно, предложит вам НМГ (RCOG 2015b).

    Лечение НМГ обычно рекомендуется на протяжении всего срока беременности и не менее шести недель после рождения ребенка.В целом, вы, вероятно, будете принимать НМГ в течение трех месяцев, чтобы помочь себе выздороветь (RCOG 2015b). Во-первых, вам также может потребоваться держать пораженную ногу в приподнятом положении во время отдыха и носить противоэмболические или компрессионные чулки (RCOG 2015b).

    Если вам требуется лечение после рождения ребенка, ваш акушер может прописать вам другой тип антикоагулянта, называемый варфарином (RCOG 2015b). Если вы кормите грудью, безопасно использовать НМГ или варфарин (RCOG 2015b).

    Если вам нужно принимать варфарин, вам нужно будет регулярно сдавать анализы крови, чтобы проверять, сколько времени требуется для образования сгустков в вашей крови (RCOG 2015b).

    Повлияет ли на мои роды, если у меня высокий риск развития ТГВ?

    Не обязательно. Чтобы снизить риск образования тромба во время схваток и родов, ваша акушерка посоветует вам:
    Если вам сделают кесарево сечение, у вас будет более высокий риск развития тромба, чем при естественных родах (RCOG 2015a). Это связано с тем, что любое хирургическое вмешательство сопряжено с риском образования тромбов, хотя реальный риск образования тромба по-прежнему невелик.

    Тип ваших родов также зависит от того, принимаете ли вы антикоагулянты. Если у вас индуцируются роды, вам необходимо прекратить прием лекарства за 24 часа до индукции (Malhotra and Weinberger 2018b, RCOG 2018a, c). Если ваши роды начались естественным путем, вам нужно немедленно прекратить их (RCOG 2015b, c).

    Ваш врач также посоветует вам не делать эпидуральную анестезию, если вам сделали последнюю инъекцию антикоагулянта менее 24 часов назад (RCOG 2015b, c).

    При эпидуральной анестезии в позвоночник вводится тонкая игла.Наличие антикоагулянта в вашей системе повышает риск кровотечения в позвоночник, куда входит игла (RCOG 2015a, b). Ваша акушерка может предложить вам другие способы обезболивания.

    Если у вас запланировано кесарево сечение и вы принимали НМГ во время беременности, последняя инъекция должна быть сделана за 24 часа до операции (Malhotra and Weinberger 2018b, RCOG 2015a, b).

    Если вам необходимо экстренное кесарево сечение до того, как антикоагулянт сможет очистить вашу систему, вам может потребоваться общий наркоз.Как и при обезболивании родов, эпидуральная анестезия не подходит для обезболивания во время операции из-за риска кровотечения в позвоночник.

    Ваша медицинская бригада выдаст вам компрессионные чулки для ношения во время операции и после нее, чтобы улучшить кровоток в ногах (RCOG 2015a, b).

    Если у вас особенно высок риск образования тромба, ваш акушер может сделать вам инъекции НМГ в течение четырех часов после рождения ребенка (RCOG 2015a, b).

    Постарайтесь как можно скорее встать после кесарева сечения.Пейте много, чтобы оставаться хорошо увлажненным. Это улучшит кровообращение и снизит риск образования тромба (RCOG 2015a).

    Повлияет ли тромбоз на мою следующую беременность?

    У вас действительно есть повышенный шанс иметь еще один ТГВ, если он был у вас во время этой беременности. Примерно одна из 10 женщин заболевает еще одним ТГВ, но многое зависит от того, что вызвало ваш тромбоз. Если это было вызвано осложнением, которое больше не затрагивает вас, шансы, что это произойдет снова, невелики (RCOG 2016a).

    Какой бы ни была причина, ваш врач должен предложить вам консультацию после родов, чтобы вы могли спросить, как подготовиться к будущей беременности.Ваш врач, скорее всего, порекомендует лечение гепарином во время и после следующей беременности (RCOG 2018b), так что вы будете хорошо подготовлены.

    Где я могу получить помощь и поддержку?

    Эти благотворительные организации предлагают информацию и советы по тромбозам:

    Последний раз рассмотрено: апрель 2019 г.

    Список литературы

    Девис П., Кнуттинен МГ. 2017. Тромбоз глубоких вен у беременных: частота, патогенез и эндоваскулярное ведение. Cardiovasc Diagn Ther 7 (Приложение 3): S309-S319. www.ncbi.nlm.nih.gov [Доступ в апреле 2019 г.] [Доступ в апреле 2019 г.]

    Malhotra A, Weinberger SE. 2018a. Тромбоз глубоких вен при беременности: эпидемиология, патогенез и диагностика. UpToDate 01 ноя

    Malhotra A, Weinberger SE. 2018b. Тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии при беременности: лечение. UpToDate 30 ноября

    Meng K, Hu X, Peng X, et al. 2015. Заболеваемость венозной тромбоэмболией во время беременности и в послеродовой период: систематический обзор и метаанализ. J Matern Fetal Neonatal Med 28 (3): 245-53

    NHS. 2016. Тромбоз глубоких вен. NHS, Здравоохранение от А до Я. www.nhs.uk [дата обращения: апрель 2019 г.]

    NICE. 2018. Тромбоз глубоких вен. Национальный институт здравоохранения и повышения квалификации, Сводки клинических знаний. cks.nice.org.uk [дата обращения: апрель 2019 г.]

    RCOG. 2015a. Информация для вас: диагностика и лечение венозного тромбоза при беременности и после родов. Королевский колледж акушеров и гинекологов.www.rcog.org.uk [Проверено в апреле 2019 г.]

    RCOG. 2015b. Снижение риска венозной тромбоэмболии во время беременности и в послеродовой период. Королевский колледж акушеров и гинекологов, руководство Green-top, 37a. www.rcog.org.uk [Проверено в апреле 2019 г.]

    RCOG. 2015c. Тромбоэмболическая болезнь у беременных и в послеродовом периоде: неотложная помощь. Королевский колледж акушеров и гинекологов, руководство Green-top, 37b. www.rcog.org.uk [Проверено в апреле 2019 г.]

    SIGN.2014. Профилактика и лечение венозной тромбоэмболии. Королевский колледж акушеров и гинекологов, руководство Green-top, 37b. www.rcog.org.uk [дата обращения: апрель 2019 г.]

    .

    Венозная тромбоэмболия во время беременности - Американский семейный врач

    ЛИ Т. ДРЕСАНГ, доктор медицины, Школа медицины и общественного здравоохранения Университета Висконсина, Мэдисон, Висконсин

    PAT FONTAINE, MD, MS, Университет Миннесоты, Миннеаполис, Миннесота

    ЛАРРИ ЛИМАН, доктор медицины, магистр здравоохранения, Медицинский факультет Университета Нью-Мексико, Альбукерке, Нью-Мексико

    ВАЛЕРИ Дж. КИНГ, доктор медицины, магистр здравоохранения, Орегонский университет здоровья и науки, Портленд, Орегон

    Am Fam Physician., 15 июня 2008 г .; 77 (12): 1709-1716.

    Венозная тромбоэмболия - основная причина материнской смертности в США. Беременность является фактором риска тромбоза глубоких вен, и риск еще больше увеличивается при наличии в личном или семейном анамнезе тромбоза или тромбофилии. Скрининг на тромбофилию не рекомендуется для населения в целом; тем не менее, тестирование на наследственные или приобретенные тромбофилические состояния рекомендуется, когда личный или семейный анамнез предполагает повышенный риск. Фактор V Лейден и мутация протромбина G20210A являются наиболее частыми наследственными тромбофилиями, а синдром антифосфолипидных антител является наиболее важным приобретенным дефектом.Клинические симптомы тромбоза глубоких вен могут быть незаметными, и их трудно отличить от гестационного отека. УЗИ с компрессией вен (допплерография) - это предпочтительный диагностический тест. Легочная эмболия обычно проявляется в послеродовом периоде одышкой и тахипноэ. Многорядная (спиральная) компьютерная томография является методом выбора при тромбоэмболии легочной артерии. Варфарин противопоказан во время беременности, но безопасен для использования в послеродовом периоде и совместим с грудным вскармливанием. Низкомолекулярный гепарин в значительной степени заменил нефракционированный гепарин для профилактики и лечения во время беременности.

    Венозная тромбоэмболия (ВТЭ), которая включает тромбоз глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА), осложняет от 0,5 до 3,0 на 1000 беременностей 1 и является основной причиной материнской смертности в США2. Американский колледж, 2007 г. врачей и Практического руководства Американской академии семейных врачей, 1 на основе систематического обзора 3, нашли только 11 высококачественных исследований, касающихся лечения ВТЭ во время беременности, и пришли к выводу, что данных для окончательных рекомендаций недостаточно.1

    Просмотр / печать таблицы

    СОРТИРОВКА: КЛЮЧЕВЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРАКТИКИ
    Клиническая рекомендация Уровень доказательности Ссылки Комментарии

    Мультидетекторный ряд (спираль) КТ - изображение метод выбора для оценки ПЭ во время беременности, потому что у небеременных пациенток диагностическая точность эквивалентна легочной ангиографии, а лучевая нагрузка на плод меньше, чем при V / Q сканировании.

    C

    Отсутствие беременности: 19

    Отсутствие беременности: клиническое руководство 19

    Беременность: 12, 24, 27

    Беременность: клиническое руководство, 12 экспертный обзор, 24 и проспективное когортное исследование 27

    НМГ рекомендуются для лечения острого ТГВ и ТЭЛА во время беременности из-за эквивалентной или более высокой эффективности и безопасности по сравнению с нефракционированным гепарином.

    B

    35

    Систематический обзор

    НМГ являются препаратами выбора для антенатальной тромбопрофилактики.

    A

    35, 42

    Систематический обзор 35 и Кокрановский обзор 42

    СОРТИРОВКА: ОСНОВНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРАКТИКЕ
    Клиническая рекомендация Ссылки Комментарии

    Многорядная (спиральная) компьютерная томография - это метод визуализации для оценки ТЭЛА во время беременности, потому что у небеременных пациенток диагностическая точность эквивалентна легочной ангиографии и лучевому воздействию плод меньше, чем при V / Q сканировании.

    C

    Отсутствие беременности: 19

    Отсутствие беременности: клиническое руководство 19

    Беременность: 12, 24, 27

    Беременность: клиническое руководство, 12 экспертный обзор, 24 и проспективное когортное исследование 27

    НМГ рекомендуются для лечения острого ТГВ и ТЭЛА во время беременности из-за эквивалентной или более высокой эффективности и безопасности по сравнению с нефракционированным гепарином.

    B

    35

    Систематический обзор

    НМГ являются препаратами выбора для антенатальной тромбопрофилактики.

    A

    35, 42

    Систематический обзор 35 и Кокрановский обзор 42

    Факторы риска

    Триада Вирхова - гиперкоагуляция, повреждение сосудов и венозный застой. беременность, что приводит к относительному риску 4.3 (95% доверительный интервал [ДИ], 3,5–5,2) для ВТЭ у беременных или послеродовых женщин по сравнению с небеременными. 4

    Факторы риска ВТЭ включают возраст старше 35 лет, ожирение (индекс массы тела более 30 кг на 2 ), большая множественность, а также личный или семейный анамнез ВТЭ или тромбофилии.5,6 Постельный режим, неподвижность в течение четырех или более дней, гиперемезис, обезвоживание, медицинские проблемы (например, тяжелая инфекция, застойная сердечная недостаточность, нефротический синдром) преэклампсия, тяжелое варикозное расширение вен, хирургические вмешательства и травмы также связаны с повышенным риском.6,7 Кесарево сечение значительно увеличивает риск ВТЭ по сравнению с вагинальными родами (отношение шансов [OR] = 13,3; 95% ДИ от 3,4 до 51,4) .8

    Тромбофилические расстройства

    Примерно 50 процентов беременных женщин с ВТЭ имеют тромбофилию, по сравнению с 10 процентами населения в целом.5 Текущие данные не поддерживают универсальный скрининг на тромбофилию.9 Однако экспертное мнение предполагает тестирование женщин с личным или сильным семейным анамнезом тромбоза или тромбофилии.10 Во время беременности результаты следует интерпретировать с осторожностью, потому что уровень протеина S обычно падает во втором триместре.11 Массивный тромб и нефротический синдром могут снижать уровни антитромбина, а заболевание печени снижает уровни белков C и S.12

    Тромбофилические расстройства могут быть наследственными или приобретенными.13,14 Наиболее распространены лейденские мутации фактора V и протромбина G20210A.13 Антифосфолипидные антитела Синдром, наиболее серьезная приобретенная тромбофилия во время беременности, определяется наличием антифосфолипидных антител и одним или несколькими клиническими проявлениями, чаще всего тромбозом или повторным выкидышем.15 Положительный тест на волчаночный антикоагулянт или средние или высокие титры антикардиолипиновых иммуноглобулинов G или M-антител обеспечивает адекватное лабораторное подтверждение синдрома антифосфолипидных антител, если обнаруживается дважды с интервалом не менее шести недель.15

    Тромбофилии связаны с осложнениями беременности, включая преждевременную и позднюю потерю беременности, ограничение внутриутробного роста и отслойку плаценты.9

    Признаки и симптомы

    ГЛУБОКИЙ ВЕНОЗНЫЙ ТРОМБОЗ

    ТГВ возникает с одинаковой частотой в каждом триместре и в послеродовом периоде.16 Во время беременности от 78 до 90 процентов ТГВ возникают в левой ноге5,7 и 72 процента в подвздошно-бедренной вене, где они более склонны к эмболии.5 У небеременных пациенток 55 процентов - в левой ноге и 9 процентов. в подвздошно-бедренную вену.5

    Диагностировать ТГВ во время беременности сложно. Клиническое подозрение подтверждается у 10 процентов беременных женщин по сравнению с 25 процентами небеременных пациенток.17 Типичными симптомами являются односторонняя боль в ногах и отек. Боль при тыльном сгибании стопы (признак Хоманса) не является ни чувствительной, ни специфической для диагностики ТГВ у небеременных пациенток; 18 однако данных об этом у беременных пациенток нет.

    ЭМБОЛИЗМ ЛЕГКИХ

    ПЭ чаще встречается в послеродовом периоде, чем во время беременности (относительный риск = 15,0; 95% ДИ от 5,1 до 43,9), 4 и 64 процента послеродовых ВТЭ возникают после кесарева сечения. 7 Клинические проявления варьируются от легкой одышки и тахипноэ до драматического сердечно-легочного коллапса. Симптомы одышки при беременности неспецифичны. Из числа пациентов с клиническим подозрением на ТЭЛА только 4 процента подтверждаются у беременных, по сравнению с 30 процентами у небеременных.17

    Диагностическое тестирование

    ГЛУБОКИЙ ВЕНОЗНЫЙ ТРОМБОЗ

    На рисунке 1 представлен подход к диагностике и лечению ТГВ у беременных, основанный на исследованиях небеременных пациенток. 19,20 У небеременных женщин отрицательный (низкий) d-димер Тест в сочетании с низкой оценкой клинической вероятности имеет отрицательную прогностическую ценность, превышающую 99,5 процента, когда используется высокочувствительный анализ (например, иммуноферментный анализ, латексный турбидиметрический анализ ).19,20 Однако значения d-димера постепенно увеличиваются на всем протяжении беременность, а диапазоны нормальных значений по неделям беременности еще не установлены.21,22 Хотя низкий уровень d-димера может быть полезен для исключения ТГВ, положительный (высокий) результат на d-димер будет обычным явлением во время беременности и всегда требует подтверждающего тестирования. 12,20

    Просмотреть / распечатать Рисунок

    Диагностика и лечение ТГВ у беременных

    Рисунок 1.

    Алгоритм диагностики и лечения ТГВ у беременных. (ТГВ = тромбоз глубоких вен; VCUS = УЗИ с компрессией вен.)

    Информация из справочных материалов 19 и 20.

    Диагностика и лечение ТГВ при беременности

    Рисунок 1.

    Алгоритм диагностики и лечения ТГВ у беременных. (ТГВ = тромбоз глубоких вен; VCUS = компрессионное УЗИ вен.)

    Информация из справочных материалов 19 и 20.

    Компрессионное УЗИ вен - это тест выбора для диагностики ТГВ, поскольку он неинвазивен, безопасен и относительно недорог.12,20 У небеременных пациентов он имеет чувствительность от 89 до 96 процентов и специфичность от 94 до 99 процентов для симптоматического ТГВ проксимального отдела нижних конечностей.19 Чувствительность ниже у пациентов с бессимптомным течением или у пациентов с ТГВ икры.19 У небеременных пациентов чувствительность и специфичность компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии эквивалентна или лучше, чем у УЗИ для обнаружения ТГВ.23 Данных о беременных пациентах нет.

    Венография по-прежнему служит окончательным тестом для диагностики ТГВ19 и может использоваться в клинических ситуациях, когда неинвазивные тесты неоднозначны, эмпирическая антикоагулянтная терапия относительно противопоказана и клинические подозрения высоки.24

    ЭМБОЛИЗМ ЛЕГКИХ

    На рисунке 2 представлен диагностический подход к подозрению на ТЭЛА, основанный на экспертном мнении, полученном в исследованиях, в основном с участием небеременных пациенток. 24–27

    Просмотр / печать Рисунок

    Диагностика ТЭЛА при беременности

    Рисунок 2.

    Алгоритм диагностики ПЭ при беременности. (КТ = компьютерная томография; МРТ = магнитно-резонансная томография; ПЭ = тромбоэмболия легочной артерии; VCUS = компрессионное ультразвуковое исследование вен; V / Q = вентиляция-перфузия.)

    Информация из справочников с 24 по 27.

    Диагностика ПЭ при беременности

    Рисунок 2.

    Алгоритм диагностики ПЭ при беременности. (КТ = компьютерная томография; МРТ = магнитно-резонансная томография; ПЭ = тромбоэмболия легочной артерии; VCUS = компрессионное ультразвуковое исследование вен; V / Q = вентиляция-перфузия.)

    Информация из справочных материалов 24–27.

    С низким или средним клиническим подозрением, отрицательный высокочувствительный тест на d-димер исключает ПЭ.25,28 Если тест на d-димер положительный или если клиническое подозрение велико, необходимо дополнительное тестирование. Некоторые специалисты рекомендуют УЗИ вен нижних конечностей с компрессией в качестве следующего теста, потому что при наличии ТГВ лечение антикоагулянтами будет таким же, как и при ТЭЛА, а УЗИ венозной компрессии позволяет избежать радиационного облучения плода12,28

    При тестировании d-димера и венозной компрессии. Ультрасонография не дает результатов, многодетекторная (спиральная) компьютерная томография стала методом выбора для диагностики ПЭ во время беременности.12,24,26 Односрезовая компьютерная томография неадекватна для диагностики периферической ТЭЛА, но спиральная компьютерная томография нового поколения, испытанная на небеременных пациентах, показала положительные и отрицательные прогностические значения, сравнимые с легочной ангиографией.27 Воздействие излучения на плод ниже с Спиральная компьютерная томография по сравнению с вентиляционно-перфузионным (V / Q) сканированием (менее 130 мкГр и 370 мкГр соответственно) и воздействие на плод неионного контрастного вещества спиральной компьютерной томографии представляется безопасным.29 Спиральная компьютерная томография действительно подвергает материнскую грудь большему облучению , и V / Q сканирование может быть предпочтительным для женщин с семейным анамнезом рака груди.12 Анализ затрат и выгод подтверждает, что спиральная компьютерная томография является предпочтительным тестом для диагностики ПЭ во время беременности.30

    V / Q-сканирование может использоваться, если спиральная компьютерная томография недоступна. Основываясь на данных небеременных пациентов, ТЭЛА может быть исключена с помощью сканирования V / Q с нормальной или низкой вероятностью, если клиническое подозрение находится в диапазоне от низкого до умеренного.25 Аналогичным образом, ТЭЛА может быть диагностирована с помощью сканирования с высокой вероятностью, если клиническое подозрение от среднего до высокого. В исследовании V / Q сканирования у 120 беременных с подозрением на ТЭЛА, 73.5 процентов были нормальными, 1,8 процента - высокой вероятностью, по сравнению с 27–36 процентами нормальных и 8–14 процентами высоковероятных сканирований у небеременных пациентов.31 Когда V / Q сканирование не является диагностическим, дополнительные возможности включают повторную ультразвуковую компрессию ног, повторную V / Q сканирование, спиральная компьютерная томография, магнитно-резонансная томография и легочная ангиография. Мониторинг газов артериальной крови (пациент сидит в вертикальном положении для максимальной точности), рентгенография грудной клетки и электрокардиография (поиск гипертрофии правого желудочка) могут проводиться у нестабильных и неподвижных пациентов и могут помочь диагностировать ТЭЛА или предложить другие условия.

    Лечение

    Оптимальное лечение ВТЭ во время беременности не изучалось с помощью рандомизированных контролируемых исследований, а клинические рекомендации основаны на мнении экспертов.10,12,24,32

    Стабилизация является приоритетной задачей. Следует немедленно заняться проблемами дыхательных путей, дыхания и кровообращения, что может потребовать лечения в отделении интенсивной терапии. При опасной для жизни ТЭЛА может использоваться тромболитическая терапия, фрагментация тромба чрескожного катетера или хирургическая эмболэктомия, в зависимости от местных ресурсов.33 Отсутствуют надежные доказательства эффективности и безопасности тромболитической терапии.34 Эмпирическая антикоагуляция может быть начата при высоком клиническом подозрении, а затем отменена, если ВТЭ исключена. диагноз. Варианты антикоагуляции включают низкомолекулярные гепарины (НМГ), нефракционированный гепарин (НФГ) и варфарин (кумадин; только в послеродовом периоде).

    НМГ заменяют НФГ в качестве препаратов первого выбора для лечения и профилактики ВТЭ во время беременности.12,24,35 У небеременных женщин рандомизированные испытания показали, что НМГ имеют эквивалентную или лучшую эффективность по сравнению с НФГ.1,3,36 При беременности систематический обзор пришел к выводу, что НМГ безопасны и эффективны и что нет доказательств в пользу один НМГ над другим.35 Выделение с грудным молоком минимально.37 По сравнению с НФГ, НМГ имеют более низкую частоту побочных эффектов, включая гепарин-индуцированную тромбоцитопению, симптоматический остеопороз, кровотечение и аллергические реакции.35

    Варфарин следует избегать во время беременности. ,Он проникает через плаценту и увеличивает риск выкидыша, мертворождения, эмбриопатии (гипоплазия носа или пунктирные эпифизы), аномалий центральной нервной системы, а также кровотечения у матери и плода.32 Варфарин совместим с грудным вскармливанием.32

    Данные, полученные из небеременных популяций, предполагают, что Терапевтическая антикоагуляция после первого эпизода ВТЭ должна продолжаться не менее шести месяцев с момента постановки диагноза.38 Текущие рекомендации относительно продолжительности лечения во время беременности варьируются от трех до шести месяцев, включая шесть недель после родов.10,12,32 Долговременная (т.е. более 12 месяцев) антикоагулянтная терапия показана женщинам с ВТЭ и синдромом антифосфолипидных антител, или двумя или более тромбофилиями, 39 и женщинам с любой тромбофилией и рецидивирующими тромботическими событиями. 40

    Таблица 1 перечислены типичные терапевтические дозы НМГ.10,12,32,41 Оптимальный протокол мониторинга НМГ является спорным. Нет необходимости следить за активированным частичным тромбопластиновым временем.10 Уровни анти-Ха нужно получать только у пациентов с экстремальным весом (<121 фунт [55 кг] или> 198 фунтов [90 кг]) или у пациентов с нарушением функции почек. функция.12 Мониторинг тромбоцитов при приеме НМГ больше не рекомендуется. 12 НФГ можно использовать вместо НМГ для лечения ВТЭ во время беременности из-за стоимости или доступности.

    Посмотреть / распечатать таблицу

    Таблица 1
    Терапевтическое дозирование гепарина при беременности
    3 T

    подкожно скорректировать дозу для поддержания АЧТВ 1.5–2-кратное контрольное значение32

    Лекарственное средство Дозировка *

    НМГ (эноксапарин [Lovenox])

    1 мг подкожно на кг каждые 12 часов12

    UFH

    Внутривенная нагрузочная доза 5000 МЕ

    , за которой следует

    Непрерывная внутривенная инфузия в общей сложности не менее 30 000 МЕ за 24 часа 10

    или

    10000 МЕ подкожно каждые 8 ​​часов 41

    или

    20 000 МЕ подкожно2000 каждые 12 часов 41

    Таблица 1
    Терапевтическая дозировка гепарина при беременности
    Лекарственное средство Дозировка *

    НМГ (эноксапарин [Lovenox])

    1 мг на кг подкожно каждые 12 часов12

    UFH

    Внутривенная ударная доза 5000 МЕ

    , затем

    Непрерывная внутривенная инфузия в общей сложности не менее 3010 000 МЕ за 24 часа

    или

    10 000 МЕ подкожно каждые 8 ​​часов 41

    или

    20 000 МЕ подкожно каждые 1241 час 41 935T

    0 Монитор и скорректировать дозу для поддержания АЧТВ 1.5–2-кратное контрольное значение32

    НФГ считается приемлемой альтернативой.32 В таблице 1 рекомендуются дозы и мониторинг 10,12,32,41 При послеродовом ТГВ или ТЭЛА варфарин можно начинать одновременно с гепарином. 42 НМГ или НФГ следует продолжать до достижения международного нормализованного отношения 2,0 к 3,0 в течение двух дней подряд42. Посттромботический синдром можно предотвратить, если носить компрессионные чулки не менее одного года, начиная с первого месяца после ТГВ.1

    ДОСТАВКА У ПАЦИЕНТОВ, ПРИНИМАЮЩИХ АНТИКОАГУЛЯНТЫ

    Ведение во время родов может варьироваться в зависимости от показаний к антикоагулянтам и от того, использовались ли терапевтические или профилактические дозы. начало родов для предотвращения антикоагулянтных осложнений во время родов. 12,32. Когда роды предсказуемы, например, при плановой индукции или плановом кесаревом сечении, прием НМГ или НФГ следует прекратить за 24 часа до родов.12,32 Для пациентов из группы высокого риска, например, с механическими сердечными клапанами или недавно перенесенной ВТЭ, Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG) рекомендует перейти на внутривенное введение гепарина в начале родов.10 Короткий период полувыведения внутривенного НФГ. позволяет прекратить прием за 4-6 часов до предполагаемого времени родов.10,32 Чтобы минимизировать риск спинальной и эпидуральной гематомы, ACOG и Американское общество региональной анестезии рекомендуют избегать регионарной анестезии в течение 24 часов после последней дозы НМГ для женщин дважды в день. в терапевтических дозах эноксапарина (Ловенокс) и в течение 12 часов после последней дозы НМГ для женщин, получающих ежедневные профилактические дозы.10

    КОГДА АНТИКОАГУЛЯЦИЯ ПРОТИВОПОКАЗАНА ИЛИ НЕЭФФЕКТИВНА

    Доказательств недостаточно, чтобы рекомендовать или не рекомендовать фильтр нижней полой вены, если антикоагуляция противопоказана или повторяется ТЭЛА, несмотря на адекватную антикоагуляцию.1

    Профилактика

    Систематические обзоры обсервационных исследований найдены профилактика с помощью НМГ должна быть безопасной и эффективной во время беременности, но нет рандомизированных контролируемых испытаний, подтверждающих это.35,42 В таблице 2 перечислены репрезентативные профилактические дозы НМГ и подкожного НФГ.6,43 В таблице 3 приведены рекомендации по типу и продолжительности профилактики, основанные на конкретных клинических факторах риска. 5,10,15,32,39,40 Следует рассмотреть возможность консультации при тромбофилиях высокого риска, таких как дефицит антитромбина6

    Просмотр / печать таблицы

    Таблица 2
    Профилактическая дозировка гепарина при беременности
    9 0046

    7500 МЕ подкожно дважды в день

    Вес Дозировка

    Эноксапарин (Lovenox) 6

    от 110 до 199 фунтов (от 50 до 90 кг )

    40 мг подкожно ежедневно

    <110 фунтов

    20 мг подкожно ежедневно

    > 199 фунтов

    40 мг подкожно каждые 12 часов

    UFh53

    Первый триместр

    5000 МЕ подкожно дважды в день

    Второй триместр

    Третий триместр

    10000 МЕ подкожно дважды в день

    Таблица 2
    Профилактическое дозирование гепарина во время беременности
    3 3 9002
    Вес Дозировка

    Эноксапарин (Ловенокс) 6

    От 50 до 90 кг от 110 до 199 фунтов (от 50 до 90 кг)

    40 мг подкожно ежедневно

    <110 фунтов

    20 мг подкожно ежедневно

    > 199 фунтов

    40 мг подкожно каждые 12 часов

    UFh53

    Первый триместр

    5000 МЕ подкожно дважды в день

    9000

    7,500 МЕ подкожно дважды в день

    Третий триместр

    10000 МЕ подкожно дважды в день

    Просмотреть / распечатать таблицу

    Таблица 3
    Клинические показания для профилактики антикоагулянтами

    В личном анамнезе ТГВ или ПЭ, тромбофилия неизвестна

    ТГВ с тромбогенным явлением (например,g., перелом бедра, длительная операция)

    Начало: Это показание является спорным; пациент и опекуны могут решить, использовать ли дородовую профилактику гепарином; независимо от этого решения, рекомендуется послеродовая профилактика 10,32

    Прекращение: через шесть недель после родов 10

    ТГВ или ПЭ без тромбогенного события

    Начало: как в начале возможная беременность10

    Прекращение: через шесть недель после родов; 10 пациентам с рецидивирующими или опасными для жизни событиями может потребоваться долгосрочная профилактика40

    В личном анамнезе ТГВ или ТЭЛА, известная тромбофилия

    Начало: как можно раньше на сроке беременности 10

    Остановка: через шесть недель после родов; 10 12 месяцев или более антикоагулянтная терапия показана небеременным пациентам с первым эпизодом ВТЭ (ТГВ или ТЭЛА) и антифосфолипидным синдромом или комбинированные мутации фактора V Лейдена и протромбина G20210A; 39 от шести до 12 месяцев антикоагуляции - это i Показан для небеременных пациентов с первым эпизодом ВТЭ и антитромбина, дефицитом протеина C или S, гетерозиготным лейденским фактором V или мутациями протромбина G20210A, гомоцистинемией или уровнем фактора VIII> 90 процентов от нормы; 39 доказательства более низкого качества предполагают длительную антикоагулянтную терапию небеременные пациенты с первым эпизодом ВТЭ и любой из вышеперечисленных тромбофилий; 39 женщин с любой тромбофилией и рецидивирующими или опасными для жизни событиями могут нуждаться в долгосрочной профилактике40

    ТГВ или ТЭЛА в анамнезе отсутствуют, известная тромбофилия

    Дефицит антитромбина, гомозиготный фактор V Лейдена; два или более незначительных фактора риска (т.(мутации гетерозиготного фактора V Лейдена и гетерозиготного протромбина G20210A)

    Начало: как можно раньше на сроке беременности 10

    Стоп: через шесть недель после родов 10

    антифосфат

    Начало: низкие дозы аспирина с гепарином или без него на как можно более ранних сроках 15

    Прекращение: от шести до восьми недель после родов15

    Дефицит протеина C или S

    Начало: как можно раньше на сроках беременности; 5 перинатальных и послеродовых может быть достаточно, если в семейном анамнезе нет тромбофилии, нет тяжелого дефицита протеина C (менее 50 процентов от нормального уровня) и нет дополнительного риска фактор, такой как иммобилизация, госпитализация, хирургическое вмешательство, инфекция или тромбофлебит5 9000 3

    Прекращение: шесть недель после родов 5

    Единичный гетерозиготный фактор V Лейденская или гетерозиготная мутация протромбина G20210A

    Начало: профилактика венозного тромбоза и наличие дополнительного семейного анамнеза не показаны фактор риска, такой как иммобилизация, госпитализация, хирургическое вмешательство, инфекция или тромбофлебит; 5 профилактика начата в послеродовом или послеродовом периоде по показаниям5

    Остановка: от четырех до шести недель после родов5

    .

    [Комплексное лечение илеофеморального тромбоза в конце беременности с помощью кесарева сечения в сочетании с тромбэктомией].

     @article {Hajek1999ComprehensiveTO, title = {[Комплексное лечение илеофеморального тромбоза в конце беременности с помощью кесарева сечения в сочетании с тромбэктомией].}, author = {Зденек д-р Хайек и Клейбл Дж. Новотны и П. Дрбоглав, Павел Фрейтаг и Богдан Краточв {\ 'i} l}, journal = {Ceska gynekologie}, год = {1999}, объем = {64 3}, pages = { 192-5 } } 
    Острый глубокий тромбоз подвздошно-бедренной кости пролечен в конце беременности у четырех беременных.Был выбран мультидисциплинарный подход. Во время однократной анестезии бригада акушеров и неонатологов сделала кесарево сечение с последующей тромбэктомией катетером Фогарти. Эта операция была выполнена командой специалистов сердечно-сосудистой хирургии. У двух женщин развился ретромбоз: одна - на следующий день, вторая - через две недели после операции. В обоих случаях повторяется… ПРОДОЛЖИТЬ ЧТЕНИЕ

    Сохранить в библиотеке

    Создать оповещение

    Цитировать

    Запустить ленту исследований

    .

    Смотрите также

    Комментарии
    Представляет собой крупнейший стационар урологической специализации в Европе. Среди основных направлений деятельности — раннее распознавание и лечение рака и других болезней почек, мочевого пузыря, предстательной железы; детская урология и многое дру...Читать дальше »
    Сложно найти человека, который не хотел бы иметь красивую и здоровую улыбку. За здоровьем зубов необходимо следить столь же тщательно, как и за другими жизненно важными органами. Прошли уже те времена, когда встречали по одежке – сейчас визитной карт...Читать дальше »
    Диагностические программы Check-up – это популярное направление современной профилактической медицины. Программы Check-up предназначены в первую очередь активно работающим людям, испытывающим постоянный дефицит времени. Check-up программы позволяют с...Читать дальше »