• Главная
  • Наши услуги
  • Направления
  • Клиники
  • Заявка на лечение
  • Цены
  • Формальности
  • Отзывы
  • Эмбологенные венозные тромбозы диагностика лечение


    Эмбологенные тромбозы бассейна нижней полой вены и глубоких вен нижних конечностей

    П. В. Мазин, А. Г. Кузнецов

    Одной из самых долгоживущих проблем в современной хирургии является риск тромбоэмболических осложнений после травм, хирургических вмешательств,  в случаях длительной иммобилизации и злокачественных новообразований. Речь идет о клинической ситуации, когда в глубоких венах нижних конечностей/ венах внутренних органов образуются слабо связанные со стенкой вены тромбы (эмбологенный тромбоз). Впоследствии они могут  мигрировать  в систему нижней полой вены или в легочные артерии, вызывая ТЭЛА  с различными  исходами от фатальных до формирования  хронической легочной гипертезии  разной степени тяжести. Сами же тромбозы вен в системе НПВ обусловливают клиническую картину  от асмимптоматической до голубой и белой флегмазий. В последующем, как правило, формируется хроническая венозная недостаточность (синдром нижней полой вены в частности) разной степени выраженности в зависимости от уровня и объема поражения.

    Еще Арманд Труссо в середине XIX-го столетия обратил внимание на то, что «мигрирующий тромбофлебит» иногда является первым клиническим признаком злокачественной опухоли. В 1940-х годах антикоагулянтная терапия стала утверждаться как стандарт ведения больных с венозным тромбоэмболизмом, а в 1950-х даже были выполнены простейшие сравнительные исследования использования антикоагулянтов против плацебо в группах соответствующих пациентов. Это позволило данному методу пережить 1962-й год, в котором FDA установила жесткие требования о завершении рандомизированных контролируемых клинических исследований для новых методов лекарственной терапии перед их выходом на рынок США (т.н. «grandfathering» метода). 

    В общем и целом, для Европы и США характерна распространенность глубоких тромбозов в пределах 160 на 100 тыс. населения, распространенность ТЭЛА - ок. 70 на 100 тыс. Недельная выживаемость после ТЭЛА для этих регионов составляет 71%, при этом 25% ТЭЛА манифестируют внезапной смертью. Экономические потери на один эпизод  тромбоэмболических поражений глубоких вен составил в 1997-м году около 4000 USD. На сегодняшний день денежный эквивалент по этому показателю значительно выше. Большинство взрослых пациентов, подлежащих госпитализации, имеют хотя бы один фактор риска развития тромбоза глубоких вен (по АССР-7, 2004). При больших урологических операциях таковой случается, например, в 1 - 5% случаев. ТЭЛА остается наиболее частной из предотвратимых причин внутрибольничной смертности и причиной смерти каждого десятого из погибших в стационаре больных. Частота глубоких тромбозов после радикальных позадилонных простатэктомий может достигать 7,8%, ТЭЛА - 2,7%, для цистэктомий по поводу рака мочевого пузыря эти цифры могут быть еще выше.

    Обострение хронической обструктивной болезни легких рассматривают как фактор риска глубоких тромбозов и тромбоэмболических осложнений. Если такой пациент прикован к постели больше 3-х дней, имеет острую пневмонию на фоне дыхательной недостаточности - он входит в группу риска. При появлении жалоб на боли в нижних конечностях риск еще увеличивается. 9,7% больных с обострением хронических обструктивных процессов в легких заболевают глубоким тромбозом. В 1997-м году  Wang и соавт. анализировали результаты аутопсий умерших от обострения хр. обструктивной болезни легких, нашли ТЭЛА мелких артерий в 89,9% случаев (множественные поражения) и в 18,4% - тромбозы проксимальных ветвей легочных артерий. Сама по себе летальность от обострения хр. обструктивных болезней легких составляла 8% в течение срока госпитализации и 23% в течение года после выписки из стационара, тромбоэмболизм оказался главной причиной такого роста летальности. Клиника обстуктивных болезней легких в фазе обострения мимикрирует с клиникой ТЭЛА, диагностику зачастую осложняет правожелудочковая недостаточность. Эти факторы затрудняют адекватные исследования эпидемиологии и патофизиологии ТЭЛА у данной категории больных.

     Риск тромбоэмболических осложнений у онкологических больных возрастает в  4,1 раза по сравнению со среднестатистической выборкой, а при назначении противоопухолевой химиотерапии - в 6,5 раз.

    Несмотря на возникшее за последние 30 лет обилие доказательных исследований, посвященных безопасности и эффективности  механической и фармакологической профилактики глубоких тромбозов, многие хирурги неохотно назначают соответствующие фармагенты из-за риска послеоперационных кровотечений и гематом. Аспирин, отлично зарекомендовавший себя в борьбе с атеросклеротическими поражениями артерий, для предотвращения тромботических процессов в глубоких венах конечностей оказался не пригоден. При лечении разбираемого синдрома препаратами групп нефракционированного и низкомолекулярного гепарина массивные кровотечения случаются в 1,8% случаев, фатальные - от 0,2% до 0,6% (во всем мире до 1,2 млн. смертей ежегодно). Показатели утраиваются в когорте пожилых.  Доказательные исследования, посвященные эффективности антикоагулянтной терапии у урологических пациентов, подвергавшихся ТУР, отсутствуют. Вопросам эффективности стандартного гепарина и ингибиторов витамина К у больных группы риска глубоких тромбозов посвящены единичные устаревшие исследования, которые не могут считаться достаточным доказательным базисом на современном этапе. В группе лиц с высоким риском глубокого венозного тромбоэмболизма антикоагулянтная профилактика может даже увеличивать смертность от ТЭЛА в связи с  «ребаунд-гиперкоагуляцией» (Genewein U, Haeberli A, Straub PW, Beer JH. Rebound after cessation of oral anticoagulant therapy: the biochemical evidence. Br. J. Haematol.,  1996; 92: 479-485). В то же время имеются свидетельства, что в группе лиц с низким риском глубоких тромбозов вегетарианские, фруктовые и т.н. «средиземноморские» диеты благоприятно влияют на сывороточные маркеры воспаления и гемостаза, тем самым снижая риск ТЭЛА.

    До сих пор среди врачей нет консенсуса мнений о минимуме достаточности профилактических мероприятий тромбоза глубоких вен в зависимости от индивидуальных особенностей больного. Например, по результатам 1421 открытых и лапароскопических операций по поводу колоректальных злокачественных новообразований, выполненных в Гонконге с 2000 по 2008 годы БЕЗ соотв. профилактики, только 7 пациентов имели в постъоперационном периоде клинику обсуждаемых осложнений, а ТЭЛА развилась лишь в одном случае. На основании этой статистики китайские ученые сделали вывод, что для населения данного региона могло бы быть безопасным выполнять колоректальные операции без профилактики тромботических поражений глубоких вен ног. Напротив, D. Cooke, Ph. Zazove сообщили об уникальном случае ТЭЛА у 35-летнего некурящего мужчины-азиата, перенесшего операцию по амбулаторной перевязке семенных канатиков. Авторы заявили о прямой причинно-следственной связи между вазэктомией и ТЭЛА, поскольку иных факторов риска у пациента определить не удалось.

     Компания Адвенсум предлагает обширный ассортимент одноразового интервенционного инструментария для рентгенхирургической профилактики тромбоэмболических осложнений, включая постоянные и временные кава-фильтры, ретриверы и др. Кроме того, широкий спектр предлагаемых нами оборудования для лабораторной диагностики (анализаторы, тромбоэластографы, лабораторные информационные системы и др.) и реагентики позволяют нашим клиентам наладить своевременную диагностику грозных тромбоэмболических осложнений и состояний, предрасполагающих к ним. 

     

    Рис  1. Ангио-КТ с контрастированием, мультипланарная реконструкция. Тромбоз нижней полой вены.

      

    Источник: Santise G, D'Ancona G, Baglini R, Pilato M. Hybrid treatment of inferior vena cava obstruction after orthotopic heart transplantation. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2010, Sept.

    Рис. 2. Тромб, удаленный из глубоких вен нижней конечности.

      

    Источник: Kutsukata N, Mashiko K, Matsumoto H, Hara Y. Surgical venous thrombectomy for Japanese patients with acute deep vein thrombosis: a review of 5 years' experience. J Nippon Med Sch. 2010 Jun; 77(3): 155-9.

    Рис. 3. КТ-ангиограмма пациента 35 лет с тромбозом правой подколенной вены.

      

    Источник: D. Cooke, Ph. Zazove. Deep venous thrombosis after office vasectomy: a case report. Journal of Medical Case Reports 2010, 4: 242

     

     


     

    Использованные источники:

    1. Cooke D, Zazove Ph. Deep venous thrombosis after office vasectomy: a case report. Journal of Medical Case Reports 2010, 4: 242.
    2. Cundiff D., Agutter P., Malone P., Pezzullo J. Diet as prophylaxis and treatment for venous thromboembolism? Theoretical Biology and Medical Modelling, 2010, 7:31.
    3. Duan S, Yang Y, Li Xu, Liang Xi et al. Prevalence of deep venous thrombosis in patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Chin. Med. J. 2010; 123(12): 1510-1514
    4. Genewein U, Haeberli A, Straub PW, Beer JH. Rebound after cessation of oral anticoagulant therapy: the biochemical evidence. Br. J. Haematol.,  1996; 92: 479-485
    5. Kutsukata N, Mashiko K, Matsumoto H, Hara Y. Surgical venous thrombectomy for Japanese patients with acute deep vein thrombosis: a review of 5 years' experience. J Nippon Med. Sch. 2010 Jun; 77(3): 155-9.
    6. Rice K., Brassell S., McLeod D. Venous Thromboembolism in Urologic Surgery: Prophylaxis, Diagnosis, and Treatment. Rew. Urol., Vol. 12 NO. 2/3 2010, p. 111 - 124.
    7. Santise G, D'Ancona G, Baglini R, Pilato M. Hybrid treatment of inferior vena cava obstruction after orthotopic heart transplantation. Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. 2010, Sept.
    8. Weida D, Lau Ying, Patrick Yu, Andrew Y. Is it safe to perform operation for colorectal malignancy in Chinese patients without DVT prophylaxis? An 8-year experience from a regional hospital in Hong Kong. Chin. Med. J 2010; 123(15): 1973-1975

    Диагностика и лечение венозной тромбоэмболии

    Диагностика

    Существуют и другие состояния с признаками и симптомами, аналогичными ТГВ и ПЭ. Например, травма мышц, целлюлит (бактериальная кожная инфекция) и воспаление (отек) вен, находящихся непосредственно под кожей, могут имитировать признаки и симптомы ТГВ. Важно знать, что сердечный приступ и пневмония могут иметь признаки и симптомы, аналогичные симптомам ПЭ. Следовательно, для диагностики ТГВ или ТЭЛА необходимы специальные тесты, которые могут искать сгустки в венах или легких (визуализирующие тесты).

    ДВТ
    PE

    Лечение

    Антикоагулянты
    Тромболитики
    Фильтр нижней полой вены
    Тромбэктомия / эмболэктомия

    В редких случаях может потребоваться хирургическое вмешательство для удаления сгустка.Тромбэктомия включает удаление сгустка у пациента с ТГВ. Эмболэктомия включает в себя удаление закупорки легких, вызванной сгустком, у пациента с ТЭЛА.

    ,

    % PDF-1.4 % 752 0 объект > endobj Xref 752 68 0000000016 00000 н. 0000002611 00000 н. 0000002776 00000 н. 0000003336 00000 н. 0000003648 00000 н. 0000003941 00000 н. 0000004418 00000 н. 0000004515 00000 н. 0000004811 00000 н. 0000005081 00000 н. 0000005552 00000 н. 0000005933 00000 н. 0000006563 00000 н. 0000007082 00000 н. 0000007169 00000 н. 0000007538 00000 п 0000007840 00000 н. 0000008406 00000 п. 0000008876 00000 н. 0000009063 00000 н. 0000009495 00000 н. 0000009672 00000 н. 0000010291 00000 п. 0000010685 00000 п. 0000011164 00000 п. 0000011722 00000 п. 0000011836 00000 п. 0000011948 00000 п. 0000013312 00000 п. 0000014390 00000 п. 0000015556 00000 п. 0000015733 00000 п. 0000017018 00000 п. 0000018123 00000 п. 0000019230 00000 п. 0000019716 00000 п. 0000020096 00000 н. 0000020414 00000 п. 0000020794 00000 п. 0000020878 00000 п. 0000021276 00000 п. 0000021800 00000 п. 0000022237 00000 п. 0000022768 00000 п. 0000023152 00000 п. 0000023598 00000 п. 0000024900 00000 п. 0000026046 00000 п. 0000026352 00000 п. 0000028945 00000 п. 0000033437 00000 п. 0000040338 00000 п. 0000041841 00000 п. 0000044841 00000 п. 0000046874 00000 п. 0000050689 00000 п. 0000053312 00000 п. 0000053702 00000 п. 0000054174 00000 п. 0000059361 00000 п. 0000059801 00000 п. 0000060336 00000 п. 0000060753 00000 п. 0000061023 00000 п. 0000061327 00000 п. 0000087013 00000 п. 0000002415 00000 н. 0000001656 00000 н. прицеп ] / Назад 553247 / XRefStm 2415 >> startxref 0 %% EOF 819 0 объект > поток hb``b`` ̀

    .

    Тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии: современная терапия

    Эмболия легочной артерии и тромбоз глубоких вен - два наиболее важных проявления венозной тромбоэмболии (ВТЭ), которая является третьим наиболее распространенным сердечно-сосудистым заболеванием, угрожающим жизни, в США. Антикоагуляция - это основа лечения ВТЭ. Большинство пациентов с тромбозом глубоких вен или тромбоэмболией легочной артерии низкого риска можно лечить в амбулаторных условиях с помощью низкомолекулярного гепарина и антагониста витамина К (варфарина) или пероральных антикоагулянтов прямого действия.Стационарное лечение ВТЭ начинается с парентеральных препаратов, предпочтительно низкомолекулярного гепарина. Нефракционированный гепарин используется, если пациент гемодинамически нестабилен или имеет тяжелую почечную недостаточность, высокий риск кровотечения, нестабильность гемодинамики или патологическое ожирение. Альтернативой являются пероральные антикоагулянты прямого действия; однако вызывает беспокойство стоимость и использование реверсивных агентов (в настоящее время доступны только для дабигатрана, хотя другие находятся в разработке). Если используется варфарин, одновременно следует вводить низкомолекулярный или нефракционированный гепарин в течение как минимум пяти дней или до тех пор, пока международное нормализованное соотношение не станет терапевтическим в течение 24 часов.Дабигатран или

    .

    Смотрите также

    Комментарии
    Представляет собой крупнейший стационар урологической специализации в Европе. Среди основных направлений деятельности — раннее распознавание и лечение рака и других болезней почек, мочевого пузыря, предстательной железы; детская урология и многое дру...Читать дальше »
    Сложно найти человека, который не хотел бы иметь красивую и здоровую улыбку. За здоровьем зубов необходимо следить столь же тщательно, как и за другими жизненно важными органами. Прошли уже те времена, когда встречали по одежке – сейчас визитной карт...Читать дальше »
    Диагностические программы Check-up – это популярное направление современной профилактической медицины. Программы Check-up предназначены в первую очередь активно работающим людям, испытывающим постоянный дефицит времени. Check-up программы позволяют с...Читать дальше »