• Главная
  • Наши услуги
  • Направления
  • Клиники
  • Заявка на лечение
  • Цены
  • Формальности
  • Отзывы
  • Доза гепарина при тромбозах


    инструкция по применению, аналоги, состав, показания

    Лечение гепарином необходимо проводить под тщательным контролем состояния гемокоагуляции. Исследования состояния свертывания крови производят: в первые 7 суток лечения - не реже 1 раза в 2 суток, далее 1 раз в 3 суток; в первый день послеоперационного периода - не реже 2 раз в сутки, во 2-й и 3-й дни - не реже 1 раза в сутки.

    Запрещено вводить гепарин внутримышечно, т.к. возможно образование гематом в месте введения. Раствор гепарина может приобрести желтый оттенок, что не меняет его активности или переносимости. Раствор не должен содержать взвешенных частиц или осадка. Лекарственное средство считается пригодным для использования при наличии этикетки и сохранении герметичности упаковки.

    Для разведения гепарина используют только 0.9 % раствор NaCl.

    Во время применения гепарина не следует вводить внутримышечно другие лекарственные средства и проводить биопсию органов. Гепарин применяется только в условиях стационара.

    Введение внутривенных растворов может привести к снижению сывороточных концентраций электролитов, гипергидратации и отеку легких.

    У лиц с сахарным диабетом введение гепарина может привести к развитию гиперкалиемии.

    Внезапное прекращение гепаринотерапии может привести к бурной активации тромботического процесса, поэтому дозу гепарина следует уменьшать постепенно с одновременным назначением антикоагулянтов непрямого действия.

    Исключением являются случаи возникновения тяжелых геморрагических осложнений и индивидуальная непереносимость гепарина.

    C осторожностью следует применять лицам, страдающим поливалентной аллергией (в т.ч. бронхиальная астма), артериальной гипертензией, при стоматологических манипуляциях, сахарном диабете, эндокардите, перикардите, при внутриматочной контрацепции, активном туберкулезе, лучевой терапии, печеночной недостаточности, хронической почечной недостаточности, у пожилых (старше 60 лет, особенно у женщин).

    Кровотечения

    Не используйте гепарин при наличии сильного кровотечения, за исключением случаев, когда польза от терапии превышает потенциальный риск. Возможно развитие кровотечения из любого органа у пациентов, получающих гапарин. Кровоизлияния в надпочечники (с развитием надпочечниковой недостаточности), кровоизлияние в яичники - желтое тело, ретроперитонеальное пространство возникали во время терапии гепарином. Наиболее высокая частота развития кровотечений была зарегистрирована у пациентов старше 60 лет, особенно у женщин.

    Необъяснимое падение гематокрита, падение артериального давления или любой другой необъяснимый симптом должен рассматриваться для исключения кровотечения.

    Гепарин натрия следует использовать с особой осторожностью при состояниях, связанных с риском развития кровотечения:

    - сердечно-сосудистые – подострый бактериальный эндокардит, тяжелая артериальная гипертензия;

    - хирургические – во время и сразу после спинномозговой пункции или спинальной анестезии, хирургические вмешательства на головном мозге, спинном мозге или глазах;

    - гематологические – гемофилия, тромбоцитопения, пурпура;

    - желудочно-кишечный тракт – язвенные поражения, дренажная трубка, стоящая в желудке или тонкой кишке;

    - пациенты с наследственным дефицитом антитромбина III, одновременно получающие терапию недостаточности антитромбина III. С целью снижения риска кровотечения следует уменьшить дозу гепарина.

    - другие – менструация, заболевания печени с нарушением гемостаза, тяжелая почечная недостаточность.

    Гепарин-индуцированная тромбоцитопения (ГИТ)

    На фоне применения гепарина возможно развитие ГИТ. Гепарин-индуцированная тромбоцитопения – редкое, тяжелейшее осложнение терапии гепарином, ведущее к развитию артериальных или венозных тромбозов, тромбоэмболии легочной артерии,  инсульта, инфаркта миокарда, некроза кожи, гангрены конечностей, требующей ампутации, и возможно смерти.

    Следует предположить возникновение гепарин-индуцированной тромбоцитопении, если количество тромбоцитов не превышает 100000/мм3 и/или если наблюдается снижение количества тромбоцитов на 30-50% по сравнению с предыдущим анализом крови. ГИТ может развиться в течение нескольких недель после прекращения терапии гепарином.

    Рекомендуется определять количество тромбоцитов до начала лечения и на протяжении всего курса лечения. Мониторинг количества тромбоцитов необходим независимо от показаний, по которым назначается препарат, и его дозирования.

    Если количество тромбоцитов ниже 100000/мм3, а также в случае развития тромбоза, следует прекратить терапию гепарином, оценить вероятность развития ГИТ и, при необходимости, назначить альтернативный антикоагулянт.

    Гепаринорезистентность

    Резистентность к гепарину может наблюдаться при лихорадке, тромбозе, тромбофлебите, инфаркте миокарда, раке, в послеоперационном периоде, у пациентов с дефицитом антитромбина III.

    Гиперчувствительность к гепарину

    Пациентам с известной гиперчувствительностью к гепарину препарат следует вводить только в угрожающих жизни состояниях. Необходимо использовать с осторожностью у пациентов с аллергическими реакциями в анамнезе.

    Бензиловый спирт

    В состав лекарственного средства входит бензиловый спирт, применение которого связано с развитием нежелательных реакций у педиатрических пациентов. Минимальная концентрация бензилового спирта в крови, при которой возможно развитие нежелательных явлений, неизвестна.

    Канцерогенез, мутагенез

    Клинические исследования не проводились.

    Лабораторные тесты

    Лечение гепарином необходимо проводить под тщательным контролем состояния гемокоагуляции.

    В течение всего курса терапии гепарином рекомендуется проводить тесты на скрытую кровь в стуле, определять количество тромбоцитов, гематокрит.

    Применение у лиц пожилого возраста

    У лиц пожилого возраста (старше 60 лет), особенно у женщин, существует повышенный риск развития кровотечений. Дозы для данной категории пациентов должны быть снижены.

    Применение у детей

    Адекватные и хорошо контролируемые клинические исследования применения гепарина у детей не проводились.

    Применение в период беременности и грудного вскармливания

    Нет адекватных и хорошо контролируемых исследований по применению гепарина у беременных женщин. В опубликованных исследованиях применения гепарина в период беременности не было выявлено повышенного риска развития неблагоприятного воздействия препарата на плод. Гепарин не проникает через плаценту и побочное влияние на плод маловероятно. Нет известных неблагоприятных исходов, связанных с воздействием на плод бензилового спирта, входящего в состав препарата, тем не менее, он может вызвать серьезные побочные эффекты и смерть при внутривенном введении новорожденным и младенцам. В исследовании, проведенном на крысах и мышах, тератогенных эффектов выявлено не было. Гепарин не проникает в материнское молоко. Бензиловый спирт, входящий в состав лекарственного средства, может проникнуть с грудным молоком в организм ребенка.

    Особенности влияния лекарственного средства на способность управлять транспортным средством или потенциально опасными механизмами

    Пациентам, у которых при применении гепарина возникает головокружение и головные боли, не рекомендуется управлять транспортными средствами и заниматься потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенного внимания и быстроты психомоторных реакций.

    Венозная тромбоэмболия во время беременности - Американский семейный врач

    ЛИ Т. ДРЕСАНГ, доктор медицины, Школа медицины и общественного здравоохранения Университета Висконсина, Мэдисон, Висконсин

    PAT FONTAINE, MD, MS, Университет Миннесоты, Миннеаполис, Миннесота

    ЛАРРИ ЛИМАН, доктор медицины, магистр здравоохранения, Медицинский факультет Университета Нью-Мексико, Альбукерке, Нью-Мексико

    ВАЛЕРИ Дж. КИНГ, доктор медицины, магистр здравоохранения, Орегонский университет здоровья и науки, Портленд, Орегон

    Am Fam Physician., 15 июня 2008 г .; 77 (12): 1709-1716.

    Венозная тромбоэмболия - основная причина материнской смертности в США. Беременность является фактором риска тромбоза глубоких вен, и риск еще больше увеличивается при наличии в личном или семейном анамнезе тромбоза или тромбофилии. Скрининг на тромбофилию не рекомендуется для населения в целом; тем не менее, тестирование на наследственные или приобретенные тромбофилические состояния рекомендуется, когда личный или семейный анамнез предполагает повышенный риск. Фактор V Лейден и мутация протромбина G20210A являются наиболее частыми наследственными тромбофилиями, а синдром антифосфолипидных антител является наиболее важным приобретенным дефектом.Клинические симптомы тромбоза глубоких вен могут быть незаметными, и их трудно отличить от гестационного отека. УЗИ с компрессией вен (допплерография) - это предпочтительный диагностический тест. Легочная эмболия обычно проявляется в послеродовом периоде одышкой и тахипноэ. Многорядная (спиральная) компьютерная томография является методом выбора при тромбоэмболии легочной артерии. Варфарин противопоказан во время беременности, но безопасен для использования в послеродовом периоде и совместим с грудным вскармливанием. Низкомолекулярный гепарин в значительной степени заменил нефракционированный гепарин для профилактики и лечения во время беременности.

    Венозная тромбоэмболия (ВТЭ), которая включает тромбоз глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА), осложняет от 0,5 до 3,0 на 1000 беременностей 1 и является основной причиной материнской смертности в США2. Американский колледж, 2007 г. врачей и Практического руководства Американской академии семейных врачей, 1 на основе систематического обзора 3, нашли только 11 высококачественных исследований, касающихся лечения ВТЭ во время беременности, и пришли к выводу, что данных для окончательных рекомендаций недостаточно.1

    Просмотр / печать таблицы

    СОРТИРОВКА: КЛЮЧЕВЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРАКТИКИ
    Клиническая рекомендация Уровень доказательности Ссылки Комментарии

    Мультидетекторный ряд (спираль) КТ - изображение метод выбора для оценки ПЭ во время беременности, потому что у небеременных пациенток диагностическая точность эквивалентна легочной ангиографии, а лучевая нагрузка на плод меньше, чем при V / Q сканировании.

    C

    Отсутствие беременности: 19

    Отсутствие беременности: клиническое руководство 19

    Беременность: 12, 24, 27

    Беременность: клиническое руководство, 12 экспертный обзор, 24 и проспективное когортное исследование 27

    НМГ рекомендуются для лечения острого ТГВ и ТЭЛА во время беременности из-за эквивалентной или более высокой эффективности и безопасности по сравнению с нефракционированным гепарином.

    B

    35

    Систематический обзор

    НМГ являются препаратами выбора для антенатальной тромбопрофилактики.

    A

    35, 42

    Систематический обзор 35 и Кокрановский обзор 42

    СОРТИРОВКА: КЛЮЧЕВЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРАКТИКИ
    Клиническая рекомендация Ссылки Комментарии

    Многорядная (спиральная) компьютерная томография - это метод визуализации для оценки ТЭЛА во время беременности, потому что у небеременных пациенток диагностическая точность эквивалентна легочной ангиографии и лучевому воздействию плод меньше, чем при V / Q сканировании.

    C

    Отсутствие беременности: 19

    Отсутствие беременности: клиническое руководство 19

    Беременность: 12, 24, 27

    Беременность: клиническое руководство, 12 экспертный обзор, 24 и проспективное когортное исследование 27

    НМГ рекомендуются для лечения острого ТГВ и ТЭЛА во время беременности из-за эквивалентной или более высокой эффективности и безопасности по сравнению с нефракционированным гепарином.

    B

    35

    Систематический обзор

    НМГ являются препаратами выбора для антенатальной тромбопрофилактики.

    A

    35, 42

    Систематический обзор 35 и Кокрановский обзор 42

    Факторы риска

    Триада Вирхова - гиперкоагуляция, повреждение сосудов и венозный застой. беременность, что приводит к относительному риску 4.3 (95% доверительный интервал [ДИ], 3,5–5,2) для ВТЭ у беременных или послеродовых женщин по сравнению с небеременными. 4

    Факторы риска ВТЭ включают возраст старше 35 лет, ожирение (индекс массы тела более 30 кг на 2 ), большая множественность, а также личный или семейный анамнез ВТЭ или тромбофилии.5,6 Постельный режим, неподвижность в течение четырех дней или дольше, гиперемезис, обезвоживание, медицинские проблемы (например, тяжелая инфекция, застойная сердечная недостаточность, нефротический синдром) преэклампсия, тяжелое варикозное расширение вен, хирургические вмешательства и травмы также связаны с повышенным риском.6,7 Кесарево сечение значительно увеличивает риск ВТЭ по сравнению с вагинальными родами (отношение шансов [OR] = 13,3; 95% ДИ от 3,4 до 51,4) .8

    Тромбофилические расстройства

    Примерно 50 процентов беременных женщин с ВТЭ имеют тромбофилию, по сравнению с 10 процентами населения в целом.5 Текущие данные не поддерживают универсальный скрининг на тромбофилию.9 Однако экспертное мнение предполагает тестирование женщин с личным или сильным семейным анамнезом тромбоза или тромбофилии.10 Во время беременности результаты следует интерпретировать с осторожностью, потому что уровень протеина S обычно падает во втором триместре.11 Массивный тромб и нефротический синдром могут снижать уровни антитромбина, а заболевание печени снижает уровни белков C и S.12

    Тромбофилические расстройства могут быть наследственными или приобретенными.13,14 Наиболее распространены лейденские мутации фактора V и протромбина G20210A.13 Антифосфолипидные антитела Синдром, наиболее серьезная приобретенная тромбофилия во время беременности, определяется наличием антифосфолипидных антител и одним или несколькими клиническими проявлениями, чаще всего тромбозом или повторным выкидышем.15 Положительный тест на волчаночный антикоагулянт или средние или высокие титры антикардиолипиновых иммуноглобулинов G или M антител обеспечивает адекватное лабораторное подтверждение синдрома антифосфолипидных антител, если обнаруживается дважды с интервалом не менее шести недель.15

    Тромбофилии связаны с осложнениями беременности, включая преждевременную и позднюю потерю беременности, ограничение внутриутробного роста и отслойку плаценты.9

    Признаки и симптомы

    ГЛУБОКИЙ ВЕНОЗНЫЙ ТРОМБОЗ

    ТГВ возникает с одинаковой частотой в каждом триместре и в послеродовом периоде.16 Во время беременности от 78 до 90 процентов ТГВ возникают в левой ноге5,7 и 72 процента в подвздошно-бедренной вене, где они более склонны к эмболии.5 У небеременных пациенток 55 процентов - в левой ноге и 9 процентов. в подвздошно-бедренную вену.5

    Диагностировать ТГВ во время беременности сложно. Клиническое подозрение подтверждается у 10 процентов беременных женщин по сравнению с 25 процентами небеременных пациенток.17 Типичными симптомами являются односторонняя боль в ногах и отек. Боль при тыльном сгибании стопы (признак Хоманса) не является ни чувствительной, ни специфической для диагностики ТГВ у небеременных пациенток; 18 однако данных об этом у беременных пациенток нет.

    ЭМБОЛИЗМ ЛЕГКИХ

    ПЭ чаще встречается в послеродовом периоде, чем во время беременности (относительный риск = 15,0; 95% ДИ от 5,1 до 43,9), 4 и 64 процента послеродовых ВТЭ возникают после кесарева сечения. 7 Клинические проявления варьируются от легкой одышки и тахипноэ до драматического сердечно-легочного коллапса. Симптомы одышки при беременности неспецифичны. Из числа пациентов с клиническим подозрением на ТЭЛА только 4 процента подтверждаются у беременных, по сравнению с 30 процентами у небеременных.17

    Диагностическое тестирование

    ГЛУБОКИЙ ВЕНОЗНЫЙ ТРОМБОЗ

    На рисунке 1 представлен подход к диагностике и лечению ТГВ у беременных, основанный на исследованиях небеременных пациенток. 19,20 У небеременных женщин отрицательный (низкий) d-димер Тест в сочетании с низкой оценкой клинической вероятности имеет отрицательную прогностическую ценность, превышающую 99,5 процента, когда используется высокочувствительный анализ (например, иммуноферментный анализ, латексный турбидиметрический анализ ).19,20 Однако значения d-димера постепенно увеличиваются на всем протяжении беременность, а диапазоны нормальных значений по неделям беременности еще не установлены.21,22 Хотя низкий уровень d-димера может быть полезен для исключения ТГВ, положительный (высокий) результат на d-димер будет обычным явлением во время беременности и всегда требует подтверждающего тестирования. 12,20

    Просмотреть / распечатать Рисунок

    Диагностика и лечение ТГВ у беременных

    Рисунок 1.

    Алгоритм диагностики и лечения ТГВ у беременных. (ТГВ = тромбоз глубоких вен; VCUS = УЗИ с компрессией вен.)

    Информация из справочных материалов 19 и 20.

    Диагностика и лечение ТГВ при беременности

    Рисунок 1.

    Алгоритм диагностики и лечения ТГВ у беременных. (ТГВ = тромбоз глубоких вен; VCUS = компрессионное УЗИ вен.)

    Информация из справочных материалов 19 и 20.

    Компрессионное УЗИ вен - это тест выбора для диагностики ТГВ, поскольку он неинвазивен, безопасен и относительно недорог.12,20 У небеременных пациентов он имеет чувствительность от 89 до 96 процентов и специфичность от 94 до 99 процентов для симптоматического ТГВ проксимального отдела нижних конечностей.19 Чувствительность ниже у пациентов с бессимптомным течением или у пациентов с ТГВ икры.19 У небеременных пациентов чувствительность и специфичность компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии эквивалентны или лучше, чем у УЗИ для обнаружения ТГВ. 23 Данных о беременных пациентах нет.

    Венография по-прежнему служит окончательным тестом для диагностики ТГВ19 и может использоваться в клинических ситуациях, когда неинвазивные тесты неоднозначны, эмпирическая антикоагулянтная терапия относительно противопоказана и клинические подозрения высоки.24

    ЭМБОЛИЗМ ЛЕГКИХ

    На рисунке 2 представлен диагностический подход к подозрению на ТЭЛА, основанный на экспертном мнении, полученном в исследованиях, в основном с участием небеременных пациенток. 24–27

    Просмотр / печать Рисунок

    Диагностика ТЭЛА при беременности

    Рисунок 2.

    Алгоритм диагностики ПЭ при беременности. (КТ = компьютерная томография; МРТ = магнитно-резонансная томография; ПЭ = тромбоэмболия легочной артерии; VCUS = компрессионное ультразвуковое исследование вен; V / Q = вентиляция-перфузия.)

    Информация из справочников с 24 по 27.

    Диагностика ПЭ при беременности

    Рисунок 2.

    Алгоритм диагностики ПЭ при беременности. (КТ = компьютерная томография; МРТ = магнитно-резонансная томография; ПЭ = тромбоэмболия легочной артерии; VCUS = компрессионное ультразвуковое исследование вен; V / Q = вентиляция-перфузия.)

    Информация из справочных материалов 24–27.

    С низким или средним клиническим подозрением, отрицательный высокочувствительный тест на d-димер исключает ПЭ.25,28 Если тест на d-димер положительный или если клиническое подозрение велико, необходимо дополнительное тестирование. Некоторые специалисты рекомендуют в качестве следующего теста УЗИ венозной компрессии нижних конечностей, потому что при наличии ТГВ лечение антикоагулянтами будет таким же, как и при ТЭЛА, а УЗИ венозной компрессии позволяет избежать радиационного облучения плода12,28

    При тестировании d-димера и венозной компрессии. Ультрасонография не дает результатов, многодетекторная (спиральная) компьютерная томография стала методом выбора для диагностики ПЭ во время беременности.12,24,26 Односрезовая компьютерная томография неадекватна для диагностики периферической ТЭЛА, но спиральная компьютерная томография нового поколения, испытанная на небеременных пациентах, показала положительные и отрицательные прогностические значения, сравнимые с легочной ангиографией.27 Воздействие излучения на плод ниже с Спиральная компьютерная томография по сравнению с вентиляционно-перфузионным (V / Q) сканированием (менее 130 мкГр и 370 мкГр соответственно) и воздействие на плод неионного контрастного вещества спиральной компьютерной томографии представляется безопасным.29 Спиральная компьютерная томография действительно подвергает материнскую грудь большему облучению , и V / Q сканирование может быть предпочтительным для женщин с семейным анамнезом рака груди.12 Анализ затрат и выгод подтверждает, что спиральная компьютерная томография является предпочтительным тестом для диагностики ПЭ во время беременности.30

    V / Q-сканирование может использоваться, если спиральная компьютерная томография недоступна. Основываясь на данных небеременных пациентов, ТЭЛА может быть исключена с помощью сканирования V / Q с нормальной или низкой вероятностью, если клиническое подозрение находится в диапазоне от низкого до умеренного.25 Аналогичным образом, ТЭЛА может быть диагностирована с помощью сканирования с высокой вероятностью, если клиническое подозрение от среднего до высокого. В исследовании V / Q сканирования у 120 беременных с подозрением на ТЭЛА, 73.5 процентов были нормальными, 1,8 процента - высокой вероятностью, по сравнению с 27–36 процентами нормальных и 8–14 процентами высоковероятных сканирований у небеременных пациентов.31 Когда V / Q сканирование не является диагностическим, дополнительные возможности включают повторную ультразвуковую сонографию ног, повторную V / Q сканирование, спиральная компьютерная томография, магнитно-резонансная томография и легочная ангиография. Мониторинг газов артериальной крови (пациент сидит в вертикальном положении для максимальной точности), рентгенография грудной клетки и электрокардиография (поиск гипертрофии правого желудочка) могут проводиться у нестабильных и неподвижных пациентов и могут помочь диагностировать ТЭЛА или предложить другие условия.

    Лечение

    Оптимальное лечение ВТЭ во время беременности не изучалось с помощью рандомизированных контролируемых исследований, а клинические рекомендации основаны на мнении экспертов.10,12,24,32

    Стабилизация является приоритетной задачей. Следует немедленно заняться проблемами дыхательных путей, дыхания и кровообращения, что может потребовать лечения в отделении интенсивной терапии. При опасной для жизни ТЭЛА может использоваться тромболитическая терапия, фрагментация тромба чрескожного катетера или хирургическая эмболэктомия, в зависимости от местных ресурсов.33 Отсутствуют надежные доказательства эффективности и безопасности тромболитической терапии. 34 Эмпирическую антикоагулянтную терапию можно начать при высоком клиническом подозрении, а затем отменить, если исключена ВТЭ. поставлен диагноз. Варианты антикоагуляции включают низкомолекулярные гепарины (НМГ), нефракционированный гепарин (НФГ) и варфарин (кумадин; только в послеродовом периоде).

    НМГ заменяют НФГ в качестве препаратов первого выбора для лечения и профилактики ВТЭ во время беременности.12,24,35 У небеременных женщин рандомизированные испытания показали, что НМГ имеют эквивалентную или лучшую эффективность по сравнению с НФГ.1,3,36 При беременности систематический обзор пришел к выводу, что НМГ безопасны и эффективны и что нет никаких доказательств в пользу один НМГ над другим.35 Выделение с грудным молоком минимально.37 По сравнению с НФГ, НМГ имеют более низкую частоту побочных эффектов, включая гепарин-индуцированную тромбоцитопению, симптоматический остеопороз, кровотечение и аллергические реакции.35

    Варфарин следует избегать во время беременности. .Он проникает через плаценту и увеличивает риск выкидыша, мертворождения, эмбриопатии (гипоплазия носа или пунктирные эпифизы), аномалий центральной нервной системы, а также кровотечений у матери и плода.32 Варфарин совместим с грудным вскармливанием.32

    Данные, полученные из небеременных популяций, предполагают, что Терапевтическая антикоагуляция после первого эпизода ВТЭ должна продолжаться не менее шести месяцев с момента постановки диагноза.38 Текущие рекомендации относительно продолжительности лечения во время беременности варьируются от трех до шести месяцев, включая шесть недель после родов.10,12,32 Долговременная (т.е. более 12 месяцев) антикоагулянтная терапия показана женщинам с ВТЭ и синдромом антифосфолипидных антител или двумя или более тромбофилиями, 39 и женщинам с любой тромбофилией и рецидивирующими тромботическими событиями. 40

    Таблица 1 перечислены типичные терапевтические дозы НМГ.10,12,32,41 Оптимальный протокол мониторинга НМГ является спорным. Нет необходимости следить за активированным частичным тромбопластиновым временем.10 Уровни анти-Ха нужно получать только у пациентов с экстремальным весом (<121 фунт [55 кг] или> 198 фунтов [90 кг]) или у пациентов с нарушением функции почек. функция.12 Мониторинг тромбоцитов при приеме НМГ больше не рекомендуется. 12 НФГ можно использовать вместо НМГ для лечения ВТЭ во время беременности из-за стоимости или доступности.

    Посмотреть / распечатать таблицу

    Таблица 1
    Терапевтическое дозирование гепарина при беременности
    3 T

    подкожно скорректировать дозу для поддержания АЧТВ 1.5–2-кратное контрольное значение32

    Лекарственное средство Дозировка *

    НМГ (эноксапарин [Lovenox])

    1 мг подкожно на кг каждые 12 часов12

    UFH

    Внутривенная нагрузочная доза 5000 МЕ

    , за которой следует

    Непрерывная внутривенная инфузия в общей сложности не менее 30 000 МЕ за 24 часа 10

    или

    10000 МЕ подкожно каждые 8 ​​часов 41

    или

    20 000 МЕ подкожно2000 каждые 12 часов 41

    Таблица 1
    Терапевтическая дозировка гепарина при беременности
    Лекарственное средство Дозировка *

    НМГ (эноксапарин [Lovenox])

    1 мг на кг подкожно каждые 12 часов12

    UFH

    Внутривенная ударная доза 5000 МЕ

    , затем

    Непрерывная внутривенная инфузия в общей сложности не менее 3010 000 МЕ за 24 часа

    или

    10 000 МЕ подкожно каждые 8 ​​часов 41

    или

    20 000 МЕ подкожно каждые 1241 час 41 935T

    0 Монитор и скорректировать дозу для поддержания АЧТВ 1.5–2-кратное контрольное значение32

    НФГ считается приемлемой альтернативой.32 В Таблице 1 рекомендуются дозировки и мониторинг 10,12,32,41 При послеродовом ТГВ или ТЭЛА варфарин можно начинать одновременно с гепарином. 42 НМГ или НФГ следует продолжать до тех пор, пока международное нормализованное отношение 2,0 к 3,0 не будет достигнуто в течение двух дней подряд. 42 Посттромботический синдром можно предотвратить, если носить компрессионные чулки в течение как минимум одного года, начиная с первого месяца после ТГВ.1

    ДОСТАВКА У ПАЦИЕНТОВ, ПРИНИМАЮЩИХ АНТИКОАГУЛЯНТЫ

    Ведение во время родов может варьироваться в зависимости от показаний к антикоагулянтам и от того, использовались ли терапевтические или профилактические дозы. начало родов для предотвращения антикоагулянтных осложнений во время родов. 12,32. Когда роды предсказуемы, например, при плановой индукции или плановом кесаревом сечении, прием НМГ или НФГ следует прекратить за 24 часа до родов.12,32 Для пациентов из группы высокого риска, например, с механическими сердечными клапанами или недавно перенесенной ВТЭ, Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG) рекомендует переходить на внутривенное введение гепарина в начале родов.10 Короткий период полувыведения внутривенного НФГ. позволяет прекратить прием за 4-6 часов до предполагаемого времени родов.10,32 Чтобы минимизировать риск спинальной и эпидуральной гематомы, ACOG и Американское общество региональной анестезии рекомендуют избегать регионарной анестезии в течение 24 часов после последней дозы НМГ для женщин дважды в день. в терапевтических дозах эноксапарина (Ловенокс) и в течение 12 часов после последней дозы НМГ для женщин, получающих ежедневные профилактические дозы.10

    КОГДА АНТИКОАГУЛЯЦИЯ ПРОТИВОПОКАЗАНА ИЛИ НЕЭФФЕКТИВНА

    Доказательств недостаточно, чтобы рекомендовать или не рекомендовать фильтр нижней полой вены, если антикоагуляция противопоказана или повторяется ТЭЛА, несмотря на адекватную антикоагуляцию.1

    Профилактика

    Систематические обзоры обсервационных исследований найдены профилактика с помощью НМГ должна быть безопасной и эффективной во время беременности, но нет рандомизированных контролируемых исследований, подтверждающих это.35,42 В таблице 2 перечислены репрезентативные профилактические дозы НМГ и подкожного НФГ.6,43 В таблице 3 приведены рекомендации по типу и продолжительности профилактики, основанные на конкретных клинических факторах риска. 5,10,15,32,39,40 Следует рассмотреть возможность консультации при тромбофилиях высокого риска, таких как дефицит антитромбина6

    Просмотр / печать таблицы

    Таблица 2
    Профилактическая дозировка гепарина при беременности
    9 0046

    7500 МЕ подкожно дважды в день

    Вес Дозировка

    Эноксапарин (Lovenox) 6

    от 110 до 199 фунтов (от 50 до 90 кг )

    40 мг подкожно ежедневно

    <110 фунтов

    20 мг подкожно ежедневно

    > 199 фунтов

    40 мг подкожно каждые 12 часов

    UFh53

    Первый триместр

    5000 МЕ подкожно дважды в день

    Второй триместр

    Третий триместр

    10000 МЕ подкожно дважды в день

    Таблица 2
    Профилактическое дозирование гепарина во время беременности
    3 3 3
    Вес Дозировка

    Эноксапарин (Ловенокс) 6

    От 50 до 90 кг от 110 до 199 фунтов (от 50 до 90 кг)

    40 мг подкожно ежедневно

    <110 фунтов

    20 мг подкожно ежедневно

    > 199 фунтов

    40 мг подкожно каждые 12 часов

    UFh53

    Первый триместр

    5000 МЕ СК два раза в день

    9000

    7,500 МЕ подкожно дважды в день

    Третий триместр

    10000 МЕ подкожно дважды в день

    Просмотреть / распечатать таблицу

    Таблица 3
    Клинические показания для профилактики антикоагулянтами

    В личном анамнезе ТГВ или ПЭ, тромбофилия неизвестна

    ТГВ с тромбогенным явлением (например,g., перелом бедра, длительная операция)

    Начало: Это показание является спорным; пациент и опекуны могут решить, использовать ли дородовую профилактику гепарином; независимо от этого решения рекомендуется послеродовая профилактика 10,32

    Прекращение: через шесть недель после родов 10

    ТГВ или ПЭ без тромбогенного события

    Начало: как в начале возможная беременность10

    Прекращение: через шесть недель после родов; 10 пациентам с рецидивирующими или опасными для жизни событиями может потребоваться долгосрочная профилактика40

    В личном анамнезе ТГВ или ТЭЛА, известная тромбофилия

    Начало: как можно раньше на сроке беременности 10

    Остановка: через шесть недель после родов; 10 12 месяцев или более антикоагулянтная терапия показана небеременным пациентам с первым эпизодом ВТЭ (ТГВ или ТЭЛА) и антифосфолипидным синдромом или комбинированные мутации фактора V Лейдена и протромбина G20210A; 39 от шести до 12 месяцев антикоагуляции - это i Показан для небеременных пациентов с первым эпизодом ВТЭ и антитромбина, дефицитом протеина C или S, гетерозиготным лейденским фактором V или мутациями протромбина G20210A, гомоцистинемией или уровнем фактора VIII> 90 процентов от нормы; 39 доказательства более низкого качества предполагают длительную антикоагулянтную терапию небеременные пациенты с первым эпизодом ВТЭ и любой из вышеперечисленных тромбофилий; 39 женщин с любой тромбофилией и рецидивирующими или опасными для жизни событиями могут нуждаться в долгосрочной профилактике40

    ТГВ или ТЭЛА в анамнезе отсутствуют, известная тромбофилия

    Дефицит антитромбина, гомозиготный фактор V Лейдена; два или более незначительных фактора риска (т.(мутации гетерозиготного фактора V Лейдена и гетерозиготного протромбина G20210A)

    Начало: как можно раньше на сроке беременности 10

    Стоп: через шесть недель после родов 10

    антифосфат

    Начало: низкие дозы аспирина с гепарином или без него на как можно более ранних сроках 15

    Прекращение: от шести до восьми недель после родов15

    Дефицит протеина C или S

    Начало: как можно раньше на сроках беременности; 5 перинатальных и послеродовых может быть достаточно, если в семейном анамнезе нет тромбофилии, нет тяжелого дефицита протеина C (менее 50 процентов от нормального уровня) и нет дополнительного риска фактор, такой как иммобилизация, госпитализация, хирургическое вмешательство, инфекция или тромбофлебит5 9000 3

    Прекращение: шесть недель после родов 5

    Единичный гетерозиготный фактор V Лейденская или гетерозиготная мутация протромбина G20210A

    Начало: профилактика венозного тромбоэмболии и наличие дополнительного семейного анамнеза не показаны фактор риска, такой как иммобилизация, госпитализация, хирургическое вмешательство, инфекция или тромбофлебит; 5 профилактика началась в послеродовом или послеродовом периоде по показаниям5

    Прекращение: от четырех до шести недель после родов5

    Таблица 3
    Клинические показания для профилактики антикоагулянтов
    .

    Тромбоз

    Ревматология

    ПРОДОЛЖИТЬ ОБУЧЕНИЕ НАЧИНАЙ СЕЙЧАС ПРОДОЛЖИТЬ ОБУЧЕНИЕ НАЧИНАЙ СЕЙЧАС КАТЕГОРИИ .

    Руководство по дозировке эноксапарина и меры предосторожности

    Проверено с медицинской точки зрения Drugs.com. Последнее обновление: 16 сентября 2019 г.

    Применимо к дозировке: 40 мг / 0,4 мл; 60 мг / 0,6 мл; 80 мг / 0,8 мл; 100 мг / мл; 30 мг / 0,3 мл; 300 мг / 3 мл; 120 мг / 0,8 мл; 150 мг / мл

    Обычная доза для взрослых для:

    Обычная гериатрическая доза для:

    Обычная детская доза для:

    Дополнительная информация о дозировке:

    Обычная доза для взрослых при тромбозе глубоких вен

    Амбулаторно: 1 мг / кг подкожно каждые 12 часов
    Стационарно: 1 мг / кг подкожно каждые 12 часов или 1.5 мг / кг подкожно один раз в день в одно и то же время каждый день.

    Продолжительность терапии: не менее 5 дней до достижения терапевтического перорального антикоагулянтного эффекта (МНО от 2 до 3). Средняя продолжительность - 7 дней; до 17 дней хорошо переносится в контролируемых клинических испытаниях.

    Комментарии: При амбулаторном и стационарном лечении терапию варфарином натрия следует начинать при необходимости (обычно в течение 72 часов после начала приема эноксапарина).

    Использует :
    - Амбулаторное лечение острого тромбоза глубоких вен (ТГВ) без тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) при назначении в сочетании с варфарином натрия.
    - Стационарное лечение острого ТГВ с ТЭЛА или без нее при одновременном применении с варфарином натрия.

    Обычная доза для взрослых при тромбозе глубоких вен - Профилактика

    40 мг подкожно 1 раз в день

    Продолжительность терапии: обычно от 6 до 11 дней; до 14 дней хорошо переносился в клинических испытаниях.

    Применение: Профилактика тромбоза глубоких вен (ТГВ) у медицинских пациентов с риском тромбоэмболических осложнений из-за сильно ограниченной подвижности во время острого заболевания.

    Обычная доза для взрослых при инфаркте миокарда

    Нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда без зубца Q :
    1 мг / кг подкожно каждые 12 часов в сочетании с пероральной терапией аспирином (от 100 до 325 мг один раз в день)

    Продолжительность терапии: не менее 2 дней и до клинической стабилизации . Обычная продолжительность от 2 до 8 дней; до 12,5 дней хорошо переносился в клинических испытаниях.

    Применение: Профилактика ишемических осложнений нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без зубца Q при одновременном применении с аспирином.

    Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST):
    30 мг внутривенно болюсно один раз плюс 1 мг / кг подкожно один раз, затем 1 мг / кг подкожно каждые 12 часов (максимум 100 мг только для первых двух доз, затем 1 мг / кг для остальных доз)

    Продолжительность терапии: Оптимальная продолжительность неизвестна, но, вероятно, будет дольше 8 дней.

    Комментарии :
    -При назначении в сочетании с тромболитиками эноксапарин следует вводить между 15 минутами до и 30 минутами после начала фибринолитического лечения.
    -Всем пациентам следует назначать пероральную терапию аспирином (от 75 до 325 мг один раз в день, если нет противопоказаний).
    -Для пациентов, перенесших чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), если последняя подкожная доза эноксапарина была менее чем за 8 часов до надувания баллона, дополнительное дозирование не требуется. Если последняя подкожная доза была введена более чем за 8 часов до надувания баллона, следует ввести болюс в дозе 0,3 мг / кг.

    Применение: Профилактика повторного инфаркта миокарда или смерти у пациентов с острым ИМпST, получающих тромболизис и находящихся под медикаментозным лечением или с помощью ЧКВ, при одновременном применении с аспирином.

    Обычная доза для взрослых при стенокардии

    Нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда без зубца Q :
    1 мг / кг подкожно каждые 12 часов в сочетании с пероральной терапией аспирином (от 100 до 325 мг один раз в день)

    Продолжительность терапии: не менее 2 дней и до клинической стабилизации . Обычная продолжительность от 2 до 8 дней; до 12,5 дней хорошо переносился в клинических испытаниях.

    Применение: Профилактика ишемических осложнений нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без зубца Q при одновременном применении с аспирином.

    Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST):
    30 мг внутривенно болюсно один раз плюс 1 мг / кг подкожно один раз, затем 1 мг / кг подкожно каждые 12 часов (максимум 100 мг только для первых двух доз, затем 1 мг / кг для остальных доз)

    Продолжительность терапии: Оптимальная продолжительность неизвестна, но, вероятно, будет дольше 8 дней.

    Комментарии :
    -При назначении в сочетании с тромболитиками эноксапарин следует вводить между 15 минутами до и 30 минутами после начала фибринолитического лечения.
    -Всем пациентам следует назначать пероральную терапию аспирином (от 75 до 325 мг один раз в день, если нет противопоказаний).
    -Для пациентов, перенесших чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), если последняя подкожная доза эноксапарина была менее чем за 8 часов до надувания баллона, дополнительное дозирование не требуется. Если последняя подкожная доза была введена более чем за 8 часов до надувания баллона, следует ввести болюс в дозе 0,3 мг / кг.

    Применение: Профилактика повторного инфаркта миокарда или смерти у пациентов с острым ИМпST, получающих тромболизис и находящихся под медикаментозным лечением или с помощью ЧКВ, при одновременном применении с аспирином.

    Обычная доза для взрослых при остром коронарном синдроме

    Нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда без зубца Q :
    1 мг / кг подкожно каждые 12 часов в сочетании с пероральной терапией аспирином (от 100 до 325 мг один раз в день)

    Продолжительность терапии: не менее 2 дней и до клинической стабилизации . Обычная продолжительность от 2 до 8 дней; до 12,5 дней хорошо переносился в клинических испытаниях.

    Применение: Профилактика ишемических осложнений нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без зубца Q при одновременном применении с аспирином.

    Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST):
    30 мг внутривенно болюсно один раз плюс 1 мг / кг подкожно один раз, затем 1 мг / кг подкожно каждые 12 часов (максимум 100 мг только для первых двух доз, затем 1 мг / кг для остальных доз)

    Продолжительность терапии: Оптимальная продолжительность неизвестна, но, вероятно, будет дольше 8 дней.

    Комментарии :
    -При назначении в сочетании с тромболитиками эноксапарин следует вводить между 15 минутами до и 30 минутами после начала фибринолитического лечения.
    -Всем пациентам следует назначать пероральную терапию аспирином (от 75 до 325 мг один раз в день, если нет противопоказаний).
    -Для пациентов, перенесших чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), если последняя подкожная доза эноксапарина была менее чем за 8 часов до надувания баллона, дополнительное дозирование не требуется. Если последняя подкожная доза была введена более чем за 8 часов до надувания баллона, следует ввести болюс в дозе 0,3 мг / кг.

    Применение: Профилактика повторного инфаркта миокарда или смерти у пациентов с острым ИМпST, получающих тромболизис и находящихся под медикаментозным лечением или с помощью ЧКВ, при одновременном применении с аспирином.

    Обычная доза для взрослых для профилактики тромбоза глубоких вен после операции по замене тазобедренного сустава

    30 мг подкожно каждые 12 часов. При установленном гемостазе начальную дозу следует ввести через 12-24 часа после операции. Для операции по замене тазобедренного сустава может быть рассмотрена доза 40 мг подкожно один раз в день за 12 часов до операции. После начальной фазы тромбопрофилактики у пациентов с эндопротезированием тазобедренного сустава рекомендуется продолжить профилактику 40 мг подкожно один раз в день в течение 3 недель.

    Продолжительность терапии: обычно от 7 до 10 дней; до 14 дней хорошо переносился в клинических испытаниях.

    Использует :
    -Профилактика тромбоза глубоких вен (ТГВ) у пациентов, перенесших операцию по замене тазобедренного сустава, во время и после госпитализации.
    -Профилактика ТГВ у пациентов, перенесших операцию по замене коленного сустава.

    Обычная доза для взрослых для профилактики тромбоза глубоких вен после операции по замене коленного сустава

    30 мг подкожно каждые 12 часов.При установленном гемостазе начальную дозу следует ввести через 12-24 часа после операции. Для операции по замене тазобедренного сустава может быть рассмотрена доза 40 мг подкожно один раз в день за 12 часов до операции. После начальной фазы тромбопрофилактики у пациентов с эндопротезированием тазобедренного сустава рекомендуется продолжить профилактику 40 мг подкожно один раз в день в течение 3 недель.

    Продолжительность терапии: обычно от 7 до 10 дней; до 14 дней хорошо переносился в клинических испытаниях.

    Использует :
    -Профилактика тромбоза глубоких вен (ТГВ) у пациентов, перенесших операцию по замене тазобедренного сустава, во время и после госпитализации.
    -Профилактика ТГВ у пациентов, перенесших операцию по замене коленного сустава.

    Обычная доза для взрослых для профилактики тромбоза глубоких вен после абдоминальной хирургии

    40 мг подкожно один раз в день с введением начальной дозы за 2 часа до операции

    Продолжительность терапии: обычно от 7 до 10 дней; до 12 дней хорошо переносился в клинических испытаниях.

    Применение: Профилактика тромбоза глубоких вен (ТГВ) у пациентов, подвергающихся абдоминальной хирургии, которые подвержены риску тромбоэмболических осложнений.

    Обычная гериатрическая доза при инфаркте миокарда

    75 лет и старше :
    Начальная доза: 0,75 мг / кг подкожно каждые 12 часов (максимум 75 мг только для первых двух доз, а затем 0,75 мг / кг для остальных доз).

    Комментарии :
    -Не используйте начальный болюс внутривенного введения.
    -Коррекция дозы не требуется по другим показаниям, за исключением случаев нарушения функции почек.

    Использование: Лечение острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST.

    Обычная детская доза при тромбозе глубоких вен

    Американский колледж грудных врачей (ACCP) рекомендует следующие препараты :
    Менее 2 месяцев: 1,5 мг / кг подкожно каждые 12 часов
    От 2 месяцев до 17 лет: 1 мг / кг подкожно каждые 12 часов

    Обычная детская доза при тромбозе глубоких вен - Профилактика

    Американский колледж грудных врачей (ACCP) рекомендует следующее: :
    Менее 2 месяцев: 0.75 мг / кг подкожно каждые 12 часов
    От 2 месяцев до 17 лет: 0,5 мг / кг подкожно каждые 12 часов

    Корректировка дозы для почек

    Легкая или умеренная дисфункция почек (CrCl от 30 до 80 мл / мин): используйте с осторожностью
    Тяжелая почечная дисфункция (CrCl менее 30 мл / мин) :
    -Профилактика в абдоминальной хирургии: 30 мг подкожно один раз в день
    - Профилактика при операции по замене тазобедренного или коленного сустава: 30 мг подкожно один раз в день
    - Профилактика у медицинских пациентов во время острого заболевания: 30 мг подкожно один раз в день
    - Амбулаторное лечение острого тромбоза глубоких вен (ТГВ) без легочного (ТЭЛА) (в сочетании с терапией варфарином): 1 мг / кг подкожно один раз в день
    - Стационарное лечение острого ТГВ с или без ТЭЛА (в сочетании с терапией варфарином): 1 мг / кг подкожно один раз в день
    - Профилактика ишемических осложнений нестабильной стенокардии и Инфаркт миокарда без зубца Q (вводимый с аспирином): 1 мг / кг подкожно один раз в день
    -Лечение острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) у пациентов моложе 75 лет (вводится с аспирином ирин): 30 мг внутривенно болюсно один раз плюс 1 мг / кг подкожно один раз, а затем 1 мг / кг подкожно один раз в день
    -Лечение острого ИМпST у пациентов 75 лет и старше (вводимых с аспирином): 1 мг / кг подкожно один раз в день (без начального болюса)

    Коррекция дозы для печени

    Используйте с осторожностью

    Меры предосторожности

    ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ В КОРОБКЕ США :
    - СПИНАЛЬНЫЕ / ЭПИДУРАЛЬНЫЕ ГЕМАТОМЫ: Эпидуральные или спинномозговые гематомы могут возникать у пациентов, принимающих антикоагулянты низкомолекулярными гепаринами (НМГ) или гепариноидами и получающих нейроаксиальную анестезию или перенесших спинномозговую пункцию.Эти гематомы могут привести к длительному или постоянному параличу. Учитывайте эти риски при назначении пациенту процедур на позвоночнике. Факторы, которые могут увеличить риск развития эпидуральных или спинномозговых гематом у этих пациентов, включают: использование постоянных эпидуральных катетеров; одновременный прием других препаратов, влияющих на гемостаз, таких как нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), ингибиторы тромбоцитов, другие антикоагулянты; в анамнезе травматические или повторные эпидуральные или спинномозговые пункции; история деформации позвоночника или операции на позвоночнике; Оптимальное время между приемом этого препарата и нейроаксиальными процедурами неизвестно.Часто наблюдайте за пациентами на предмет признаков и симптомов неврологических нарушений. Если отмечается неврологический компромисс, необходимо срочное лечение. Рассмотрите преимущества и риски перед нейроаксиальным вмешательством у пациентов, получавших антикоагулянты или получающих антикоагулянты для тромбопрофилактики.

    Безопасность и эффективность у пациентов моложе 18 лет не установлены.

    Дополнительные меры предосторожности см. В разделе ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ.

    Диализ

    Данных нет

    Другие комментарии

    Рекомендации администрации: Следует консультироваться с информацией о продукте производителя.

    Требования к хранению: Не храните многоразовые флаконы более 28 дней после первого использования.

    Методы восстановления / подготовки: Следует обращаться к информации производителя о продукте.

    Внутривенная совместимость :
    -Для подкожного введения этот препарат нельзя смешивать с другими инъекциями или инфузиями.
    -Для внутривенного применения этот препарат можно смешать с физиологическим раствором (0,9%) или 5% раствором декстрозы в воде.

    Общие: Этот препарат характеризуется более высоким соотношением антитромботической (анти-Фактор Ха) активности к антикоагулянтной (анти-Фактор IIa) активности по сравнению с гепарином.

    Мониторинг :
    -Гематологические: тесты на коагуляцию и общий анализ крови (следует обращаться к информации о продукте производителя и протоколу учреждения).

    Рекомендации пациенту :
    -Если этот препарат используется во время беременности или если пациентка забеременеет во время приема этого препарата, пациентку следует проинформировать о потенциальном вреде для плода и матери.
    -Попросите пациентов немедленно сообщить медицинскому работнику, если у них возникнут какие-либо признаки или симптомы неврологического нарушения, такие как боль в средней линии спины, сенсорные и двигательные нарушения (онемение или слабость в нижних конечностях) или дисфункция кишечника и / или мочевого пузыря.

    Дополнительная информация

    Всегда консультируйтесь со своим врачом, чтобы убедиться, что информация, отображаемая на этой странице, применима к вашим личным обстоятельствам.

    Заявление об отказе от ответственности за медицинское обслуживание

    Подробнее об эноксапарине

    Потребительские ресурсы

    Другие бренды: Lovenox

    Профессиональные ресурсы

    Соответствующие лечебные руководства

    .

    Профилактика тромбоза глубоких вен у пациентов с травмами

    Тромбоз глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) вместе известны как венозная тромбоэмболия (ВТЭ). Венозные тромбоэмболические осложнения - частые и потенциально опасные для жизни осложнения после травмы с частотой от 5 до 63%. Профилактика ТГВ имеет важное значение при ведении пациентов с травмами. В настоящее время оптимальная стратегия профилактики ВТЭ у пациентов с травмами неизвестна. Факторами риска ВТЭ традиционно считались переломы костей таза и нижних конечностей, травмы головы и длительная иммобилизация; однако неясно, какая комбинация факторов риска определяет группу высокого риска.Методы, доступные для тромбопрофилактики у пациентов с травмой, подразделяются на фармакологические антикоагулянты, механическую профилактику и фильтры нижней полой вены (НПВ). Доступные фармакологические агенты включают гепарин в низких дозах (ЛДГ), гепарин с низким молекулярным весом (НМГ) и ингибиторы фактора Ха. Методы механической профилактики включают ступенчатые компрессионные чулки (GCS), пневматические компрессионные устройства (PCD) и ножные насосы A-V. IVC традиционно используются у пациентов с высоким риском, которым фармакологическая профилактика противопоказана.Руководства EAST и ACCP рекомендуют первичное использование НМГ у пациентов с травмами; однако до сих пор существуют разногласия относительно окончательной профилактики ВТЭ у пациентов с травмами. Потребуются крупные рандомизированные проспективные клинические исследования, чтобы предоставить доказательства уровня I для определения оптимальной профилактики ВТЭ у пациентов с травмами.

    1. Введение

    Тромбоз глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), известные под общим названием венозная тромбоэмболия (ВТЭ), поражают примерно 900 000 человек в США.С. ежегодно приводит к нескольким сотням тысяч госпитализаций и примерно 300 тысячам смертей [1]. Около двух третей эпизодов проявляется как ТГВ, а одна треть - как ТЭЛА с или без ТГВ [2, 3]. Сообщается, что у общих хирургических пациентов без профилактики ВТЭ частота ТГВ достигает 30%, а связанный с этим риск летального исхода составляет 1% [4].

    Венозные тромбоэмболические осложнения также являются частыми и потенциально опасными для жизни осложнениями после травм [5–10]. Коагулопатия присутствует сразу при поступлении у 25% пациентов с травмой и связана с 5-кратным увеличением смертности [11].Исследование вскрытия 125 пациентов, проведенное Севиттом и Галлахером [12], выявило 65% случаев ТГВ и 16% случаев ТЭЛА. Частота ТГВ у пациентов с травмами колеблется от 5 до 63% в зависимости от факторов риска пациента, способа профилактики и методов выявления [13, 14]. Общее популяционное исследование, в котором наблюдали 21 680 человек на предмет возникновения венозного тромбоза в течение 7,6 лет, показало, что травма присутствовала только в 6%, что выявило относительно низкое потенциальное число случаев во всем мире, которых можно было бы избежать с помощью профилактики в этих условиях, в то время как рак присутствовал в 48%, а хирургическое вмешательство - 42% [14].Shackford et al. [15] также сообщили о 7% случаев у пациентов с травмой высокого риска. Тем не менее два фактора предполагают увеличение частоты тромбоэмболии после травмы. Во-первых, увеличивается средний возраст населения [16]; во-вторых, улучшения в нескольких областях привели к выживаемости пациентов с более серьезными травмами, которые относятся к группе высокого риска ВТЭ [16, 17]. Таким образом, профилактика ВТЭ оправдана у пациентов с травматическими повреждениями [9, 13, 18–20]. Без тромбопрофилактики частота венозного тромбоза и последующей ПЭ является значительной [18].

    Оптимальная стратегия профилактики ВТЭ у пациентов с травмами, у которых есть противопоказания к фармакологической профилактике из-за риска кровотечения, неизвестна [6–9]. Методы профилактики и обнаружения продолжают совершенствоваться; однако у значительной части пациентов все еще развивается ВТЭ [8, 21]. Кроме того, трудность определения оптимального лечения дополнительно осложняется наличием скрытых ТГВ с частотой 60% [17, 22]. В этой статье мы стремимся исследовать различные подходы к профилактике ВТЭ у пациентов с травмами и сообщать о том, что представляется наилучшей практикой для оптимальной профилактики ВТЭ у пациентов с травмами.Был проведен подробный поиск литературы для экстраполяции статей, описывающих профилактику DVT и DVT. В число конкретных поисковых запросов входили ТГВ, факторы риска, травмы, рекомендации и профилактика.

    2. Факторы риска ТГВ у пациентов с травмами

    В литературе упоминается множество различных факторов, представляющих высокий риск ВТЭ у пациентов с травмами. Несколько проспективных исследований изучали риск ТГВ после травмы [9]. Факторами риска ВТЭ традиционно считались переломы костей таза и нижних конечностей, травмы головы и длительная иммобилизация [8].

    Тканевый фактор, которого много в головном мозге, играет важную роль в инициировании коагулопатии после травмы головы. Считается, что ранняя коагулопатия после черепно-мозговой травмы является результатом локального высвобождения ТФ, опосредованного травмой, который активирует внешний путь свертывания крови [23]. Однако Geerts et al. [9] в своем проспективном клиническом исследовании обнаружили, что серьезная травма головы не связана с ТГВ. Они также не обнаружили значительной связи между ТГВ и полом, оценкой тяжести травмы (ISS), переломом таза и количеством перелитой крови.Они сообщили, что независимыми предикторами ТГВ были возраст, переливание крови, хирургическое вмешательство, перелом бедренной или большеберцовой кости и травма спинного мозга. Согласно этому исследованию, наличие переливания крови было важным, но количество переливаний не было связано с ТГВ. Кудск и др. [17] также не обнаружили увеличения частоты ТГВ с увеличением степени тяжести травмы, но обнаружили, что она увеличивается с возрастом.

    Также изучалось влияние одного переливания крови на развитие ТГВ.В ретроспективном когортном исследовании Spinella et al. [24] обнаружили, что у пациентов с травмой, которым переливали 5 или более единиц эритроцитов, ТГВ и внутрибольничная смертность увеличивалась при переливании старых эритроцитов по сравнению с группой пациентов с аналогичной степенью тяжести травмы, которым переливали эритроциты меньшего возраста хранения.

    Knudson et al. [3] при анализе 450 375 пациентов в Национальном банке данных Американского колледжа хирургов (ACS) обнаружил, что шесть факторов независимо значимы для VTE i

    .

    Смотрите также

    Комментарии
    Представляет собой крупнейший стационар урологической специализации в Европе. Среди основных направлений деятельности — раннее распознавание и лечение рака и других болезней почек, мочевого пузыря, предстательной железы; детская урология и многое дру...Читать дальше »
    Сложно найти человека, который не хотел бы иметь красивую и здоровую улыбку. За здоровьем зубов необходимо следить столь же тщательно, как и за другими жизненно важными органами. Прошли уже те времена, когда встречали по одежке – сейчас визитной карт...Читать дальше »
    Диагностические программы Check-up – это популярное направление современной профилактической медицины. Программы Check-up предназначены в первую очередь активно работающим людям, испытывающим постоянный дефицит времени. Check-up программы позволяют с...Читать дальше »