• Главная
  • Наши услуги
  • Направления
  • Клиники
  • Заявка на лечение
  • Цены
  • Формальности
  • Отзывы
  • Диета при тромбозе воротной вены печени


    Диета при тромбофлебите: важность правильного питания

    Кардиолог

    Высшее образование:

    Кардиолог

    Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова, медицинский факультет (КБГУ)

    Уровень образования – Специалист

    1994-2000

    Дополнительное образование:

    «Кардиология»

    ГОУ «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашии

    Контакты: [email protected]

    Строгая диета при тромбофлебите – это часть лечения или каприз докторов? Большинство клиницистов старой традиционной медицинской школы придерживаются мнения, что терапия и профилактика появления, развития, и усугубления закупорки сосудов основывается исключительно на медикаментозных препаратах. При этом отрицается особая роль правильного питания и строгого подбора продуктов для диетического меню. Но практически на сегодня уже подтверждено, что большинство патологий подвергается намного более активной терапии, если используются те или иные диеты.

    Достаточно серьезные заболевания протекают намного легче, если организму удается получать из пищи все то, что необходимо. Организм не отвлечен на то, чтобы переваривать тяжелую и далеко не всегда полезную пищу, он все доступные резервы бросает на то, чтобы победить патологию. Отличие тромбофлебита состоит в том, что страдает венозное русло, поэтому меню требует такого набора продуктов, который не позволяет образовываться загрязнению в сосудистом кровеносном русле. Ведь сегодня уже хорошо известны особенности тех или иных продуктов. Одни могут кардинально способствовать разжижению крови, другие же наоборот – приводят к тому, что кровь становится вязкой и очень быстро свертывается.

    Принципы диетического меню при тромбозе

    Рассматривая основные принципиальные моменты диеты при тромбофлебите, этом весьма распространенном заболевании необходимо отметить, что регулирование питания происходит в двух направлениях:

    Помимо этого, сгущение крови чревато тем, что ослабевает сердце при перекачивании густой, намного более тяжелой, чем физиологически обусловленный вес крови. Для сердечной мышцы это весьма серьезная опасность, так как перегрузка миокарда чревата еще более серьезным осложнением – инфарктом. Тромбы и очень густая кровь также опасны и для тонких и нежных сосудов головного мозга. Закупоривание магистральных и периферических сосудов чревато серьезным заболеванием – инсультом геморрагического или ишемического типа.

    Эти осложнения требуют кардинальных методов разжижения крови. Каким образом этого достичь – могут рекомендовать не только диетологи, но и обычные лечащие доктора. И в первую очередь следует соблюдать адекватный питьевой режим, так как вода является основной природной средой, в которой хорошо функционирует организм человека. Если воды мало в ежедневном рационе, то организму приходится расходовать собственный запас свободной жидкости на осуществление физиологических процессов. Повышается вязкость крови, что способствует образованию тромбов, как в крупных сосудистых магистралях, так и в сети капилляров.

    1. Восполнение потери жидкости и обеспечение естественных обменных процессов требует достаточно большого суточного объема воды – не менее двух литров. Возможна замена травяным или зеленым чаем без сахара, свежевыжатыми фруктовыми и овощными соками, где наиболее полезны сок из помидоров, винограда, ягод или цитрусовых. Чтобы снизить утерю влаги, следует категорически исключать крепкие алкогольные напитки, вино и пиво. Разработка меню при тромбофлебите — сфера деятельности диетолога. Врач рекомендует не только набор естественных продуктов наиболее полезных при тромбофлебите, что помогают разбавлять, улучшать и обновлять кровь. В то же время диетолог составляет список продуктов, предназначенных к исключению из меню.
    2. Не менее важным принципом для осуществления улучшения состояния крови является облегчение деятельности печени, как основного органа, участвующего в кровообращении и очистке кровеносного русла. Помимо этого, печень осуществляет основную функцию в области метаболизма тканей, а также производит вещества, позволяющие разжижать природную среду — кровь. Система правильного сбалансированного питания предназначена именно, чтобы снижать воздействие на кровь нарушения системы правильного питания и других факторов, оказывающих отрицательное воздействие на печень.
    3. Таким образом, диета при тромбофлебите должна кардинально облегчить деятельность печени. Полное исключение или максимальное ограничение жирной, копченой, консервированной, тяжелой пищи, то есть всех тех продуктов, требующих использования дополнительного ресурса для осуществления переработки. Значительное облегчение проявлений тромбофлебита и приостановление его дальнейшего развития достигается путем отказа от вредных привычек и пристрастий, самостоятельного лечения гормональными и антибактериальными препаратами.

    Что необходимо для диетотерапии тромбофлебита

    Для улучшения эластичности стенок сосудов, повышения жидкости крови, препятствования появлению тромбов крайне необходимы следующие вещества, которые позволяет получать диета при тромбофлебите:

    Диетическое питание при тромбозе ног

    Ноги, как обычно являются наиболее известной областью организма человека, где чаще всего развивается тромбоз. Обычно это происходит на фоне сверх допустимых нагрузок, что происходит при многочисленных пеших переходах, фиксированном положении стоя, привычке сидеть высоко скрестив ноги, когда на сосуды происходит огромное нефизиологическое воздействие. Генетическая предрасположенность, лишние килограммы, нарушение обмена веществ, наследственный фактор – все это можно смягчить при соблюдении специальной диеты.

    Питание на основании специальной питание при тромбофлебите нижних конечностей требуется уже при самых начальных симптомах заболевания.

    1. Спонтанная усталость в конечностях, возникающая практически без особой физической нагрузки.
    2. Беспричинное возникновение сосудистых узлов, звездочек или синяков.
    3. Болевой синдром в области конечностей, который обостряется при малейшей нагрузке.

    Что есть нужно и что нельзя, как питаться? Это вопрос задают многие пациенты, у которых диагностирован тот или иной уровень тромбофлебита. Активное использование в пищу ягод, фруктов, овощей и блюд из них, орехов, различных круп, рыбы нежирных сортов, морепродуктов, различных сухофруктов, растительных масел, чая, продуктов из скисшего молока, нежирного творога, малосольных сыров позволяет поддержать физиологический сосудистый тонус. Помимо контроля веса и снижения накопления межтканевой жидкости, диета отлично потенцирует эффективность назначенной врачами медикаментозной терапии, в том числе и наружных средств – гелей, мазей, кремов.

    В то же время следует категорически отказаться от определенного сегмента, куда включаются следующие продукты:

    На сегодня диету при тромбофлебите нижних конечностей считают очень весомой и важной частью комплексной терапии. Это касается профилактики предотвращения данной патологии и возможных осложнений. Не стоит забывать и других приемах лечения, входящих в комплекс. Следование принципам диетического питания не заставляет отказываться от вкусных и полезных любимых блюд, но следование принципам лечебного питания позволит получать стабильный эффект.

    Тромбоз воротной вены (PVT): симптомы, причины и лечение

    Что такое тромбоз воротной вены (PVT)?

    Тромбоз воротной вены (ПВТ) - сгусток крови воротной вены, также известный как воротная вена печени. Эта вена позволяет крови течь из кишечника в печень. PVT блокирует этот кровоток. Хотя PVT поддается лечению, это может быть опасно для жизни.

    Сгустки крови чаще образуются, когда кровь течет в организме неравномерно. Хотя врачи обычно не знают, что вызывает тромбоз воротной вены, существует ряд факторов риска развития этого состояния.

    Некоторые из наиболее распространенных включают:

    Другие факторы риска, которые могут способствовать развитию PVT, включают беременность и хирургическое вмешательство. В обоих случаях кровь более склонна к свертыванию, что ограничивает приток крови к другим конечностям. В более тяжелых случаях эти факторы могут вызвать опасные для жизни осложнения.

    Во многих случаях PVT вы можете проявлять незначительные симптомы или вообще не проявлять их. Некоторые из наиболее распространенных симптомов менее тяжелого тромба:

    Если у вас более тяжелый случай тромбоза воротной вены, у вас может развиться портальная гипертензия или высокое кровяное давление в воротной вене.Это состояние вызывает спленомегалию или увеличение селезенки из-за давления, мешающего нормальному кровотоку. По мере увеличения селезенки количество лейкоцитов резко уменьшается, что увеличивает риск инфицирования. Портальная гипертензия также может вызывать варикозное расширение вен (аномально увеличенные кровеносные сосуды) пищевода или желудка, которые могут стать склонными к кровотечению.

    Другие тяжелые симптомы тромбоза воротной вены включают:

    Симптомы PVT уникальны, и врачи часто могут определить, что у вас тромб в воротной вене, если у вас комбинация следующих симптомов:

    Существует также ряд тестов, которые помогут определить размер и опасность тромбоза воротной вены.

    1. Допплерография

    Это неинвазивный тест, отражающий звуковые волны от нормально функционирующих эритроцитов. В то время как обычный ультразвук использует звуковые волны для создания изображений, они не могут показать кровоток. С другой стороны, ультразвуковая допплерография может использовать визуализацию для отображения кровообращения в сосудах. Это можно использовать для диагностики тромбоза воротной вены и определения степени его тяжести.

    2. КТ-сканирование

    Компьютерная томография или компьютерная томография используют рентгеновское изображение и обработку для получения изображений костей и кровеносных сосудов.Чтобы идентифицировать тромбы, врачи вводят краситель в вены, которые будут отображаться на КТ.

    3. МРТ брюшной полости

    Магнитно-резонансная томография (МРТ) использует радиоволны и магниты для идентификации:

    Этот тест также может помочь идентифицировать опухоли, похожие на другие ткани тела. МРТ обычно используется для уточнения результатов других визуализационных тестов, таких как компьютерная томография.

    4. Ангиография

    Эта более инвазивная процедура представляет собой рентгеновский тест, используемый для получения изображений кровотока в артерии или вене.Ваш врач введет специальный краситель прямо в вену и проведет визуализационный тест, называемый рентгеноскопией, чтобы изучить кровообращение в пораженном органе и определить тромбы.

    Лечение во многом зависит от первоначальной причины образования тромба. Рекомендации по лечению тромбоза воротной вены будут сосредоточены на растворении сгустка крови или предотвращении роста в течение длительного периода времени.

    Лекарства

    При острой PVT врачи обычно рекомендуют лекарства в качестве тромболитического лечения.Эти отпускаемые по рецепту лекарства могут растворять тромбы. Для постепенного роста сгустка пациентам могут быть назначены антикоагулянты - антикоагулянты, такие как гепарин, - чтобы предотвратить повторное образование сгустков и любой избыточный рост.

    Если у вас более серьезный случай PVT, который вызывает кровотечение из пищевода, ваши врачи могут также порекомендовать прием бета-адреноблокаторов. Это помогает снизить давление в воротной вене и снизить риск чрезмерного кровотечения.

    Еще одно лекарство, которое может порекомендовать врач, - это оцетротид.Этот препарат помогает уменьшить приток крови к печени и снижает давление в брюшной полости. Чтобы остановить кровотечение, это лекарство можно вводить непосредственно в вены.

    Если у вас развился тромбоз воротной вены в результате инфекции, особенно у младенцев, врачи могут прописать антибиотики для лечения источника. В результате исчезнут и симптомы от ПВТ.

    Бандаж

    В некоторых тяжелых случаях PVT может вызвать кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода или желудка.Чтобы остановить кровотечение, через рот в пищевод вводят резинки, чтобы перевязать варикозное расширение вен.

    Хирургия

    Хирургические варианты могут быть рекомендованы в зависимости от серьезности повреждения PVT. В крайнем случае ваш врач может порекомендовать шунтирующую операцию. Эта процедура включает установку трубки между воротной веной и печеночной веной в печени, чтобы предотвратить чрезмерное кровотечение и снизить давление в венах.

    В некоторых случаях серьезного поражения печени вашему врачу может потребоваться трансплантация печени.

    Тромбоз воротной вены - серьезное заболевание. При раннем выявлении PVT можно вылечить с помощью неинвазивных процедур и лечения. Если вы начинаете испытывать нерегулярные симптомы или дискомфорт, немедленно обратитесь к врачу.

    .

    7 советов по диете для предотвращения тромбоза глубоких вен

    Те же продукты, которые в избытке могут вызвать накопление бляшек в кровеносных сосудах, увеличивая риск сердечных заболеваний, также могут увеличить риск развития ТГВ, отмечает доктор Масли. Это означает, что вы хотите полностью отказаться от нездоровых трансжиров и сократить потребление насыщенных жиров в жирных молочных продуктах и ​​жирных кусках красного мяса, а также в сахаре и соли, согласно Американской кардиологической ассоциации. «Все эти продукты увеличивают воспаление», - объясняет Масли.

    На первый взгляд, эти виновники могут быть не очевидны в упакованных пищевых продуктах, поэтому изучите этикетки ингредиентов. Например, сахар бывает во многих формах - мед, патока, кукурузный сироп, сироп из коричневого риса - и вы хотите ограничить их потребление, сообщает Harvard Health. Сахар также может быть указан под другими псевдонимами - лактоза, фруктоза, ячменный солод, солодовый порошок, этилмальтол и концентрат фруктового сока, и это лишь некоторые из них. Трансжиры могут быть скрыты на этикетке ингредиента как частично гидрогенизированное масло и гидрогенизированное масло.Также проверьте этикетки с информацией о пищевой ценности и выберите вариант с наименьшим количеством сахара, натрия, насыщенных и трансжиров на порцию.

    .

    Тромбоз воротной вены - Консультант по терапии рака

    Тромбоз воротной вены

    I. Что нужно знать каждому врачу.

    Тромбоз воротной вены (ПВТ) - это закупорка воротной вены тромбом. Портальная вена - это жизненно важный сосуд, обеспечивающий до 75% кровоснабжения печени. Хотя ПВТ встречается как у детей, так и у взрослых, в этой главе основное внимание будет уделено взрослым пациентам.

    Острый и хронический PVT считаются отдельными клиническими проявлениями, хотя они представляют собой прогрессирование одного и того же болезненного состояния.Острый ПВТ представляет собой внезапную полную или частичную окклюзию воротной вены, и пациенты могут поступать без симптомов или с болью в животе, тошнотой и / или рвотой, диареей, болью в пояснице и лихорадкой на фоне пилефлебита (септического ПВТ). . Хронический PVT может проявляться последствиями портальной гипертензии, чаще всего кровотечения из пищевода и варикозного расширения желудка в условиях неотложной больницы, хотя также наблюдаются гиперспленизм и асцит.

    Факторы, предрасполагающие к развитию PVT, включают застой печеночного венозного кровотока, повреждение сосудистой стенки и гиперкоагуляцию (триада Вирхова).У взрослых наиболее частые причины PVT можно разделить на локализованную или системную этиологию (см. История - Часть I ниже). Примерно у четверти случаев нет установленной причины.

    Рекомендации по лечению ограничены небольшим количеством контролируемых исследований. Системная антикоагуляция показана избранной группе пациентов с тяжелыми симптомами и обширным бременем тромбов, если нет противопоказаний к антикоагуляции. Междисциплинарный подход чрезвычайно важен для завершения лечения пациентов с PVT, особенно пациентов с циррозом печени, поскольку они часто имеют несколько сопутствующих заболеваний.

    II. Диагностическое подтверждение: Вы уверены, что у вашего пациента тромбоз воротной вены?

    A. История, часть I: Распознавание образов. Возможные причины тромбоза воротной вены можно классифицировать как локальные или системные

    Локализованный: цирроз печени; злокачественные новообразования - гепатоцеллюлярная карцинома, аденокарцинома желудка и поджелудочной железы; брюшная инфекция; воспалительные состояния брюшной полости - панкреатит, холецистит, воспалительное заболевание кишечника, повреждение воротной вены в результате операции или травмы.

    Системные: состояния гиперкоагуляции, такие как синдром антифосфолипидных антител; мутация гена протромбина G20210A, гипергомоцистеинемия, миелопролиферативное заболевание, такое как мутация JAK2V617f, и дефицит протеина C или S.

    Эти потенциальные причины PVT можно далее разделить на три большие группы, которые важно учитывать при обсуждении лечения: 1) PVT, связанный с циррозом, на фоне основного заболевания печени или цирроза; 2) PVT, связанный со злокачественными новообразованиями, т.е.е. при гепатоцеллюлярной карциноме и аденоме желудка и поджелудочной железы; 3) Нецирротический ПВТ, то есть генетическое гиперкоагуляционное состояние, синдром антифосфолипидных антител и миелопролиферативное заболевание.

    Во многих случаях симптомы острого PVT маскируются провоцирующим болезненным процессом (например, панкреатитом), и PVT часто случайно обнаруживается на рентгенограмме. Острый ПВТ может сопровождаться болью в животе, тошнотой и / или рвотой, болью в пояснице и лихорадкой на фоне тромба гнойной воротной вены (пилефлебита).

    Хотя при PVT может наблюдаться системная воспалительная реакция, при наличии признаков высокой температуры, озноба и бактериемии может присутствовать пилефлебит. Пилефлебит - это состояние, которое может быть результатом распространения гнойного тромбофлебита из мелких вен, дренирующих область интраабдоминальной или тазовой инфекции в воротную вену.

    Сильная боль в животе и гематохезия могут указывать на инфаркт кишечника, вторичный по отношению к ассоциированному тромбозу брыжеечных вен.

    Хронический ПВТ чаще всего проявляется последствиями портальной гипертензии, в первую очередь кровотечением из варикозно расширенных вен желудка и пищевода и спленомегалией.Асцит, желтуха, энцефалопатия и другие признаки хронического заболевания печени обнаруживаются у пациентов с сопутствующим циррозом печени, но относительно редко встречаются при нецирротической ПВТ.

    B. История, часть 2: Распространенность:

    PVT был обнаружен примерно в 1% случаев при большом вскрытии трупа. Большинство случаев было связано с циррозом печени (28%) и / или злокачественными новообразованиями печени (67%), в то время как 10% случаев были связаны с серьезными инфекциями брюшной полости или воспалительными заболеваниями.Миелопролиферативное заболевание было обнаружено в 3% случаев, а в 14% случаев не было выявлено никакой причины.

    У пациентов с циррозом печени распространенность PVT, по-видимому, связана с тяжестью заболевания печени и, как сообщается, достигает 25% у пациентов, направленных на оценку трансплантации печени. Распространенность PVT увеличивается с прогрессированием цирроза печени.

    C. История, часть 3: конкурирующие диагнозы, которые могут имитировать тромбоз воротной вены.

    Злокачественная инвазия воротной вены, например, при гепатоцеллюлярной карциноме, карциноме желудка, аденокарциноме поджелудочной железы и холангиокарциноме, может имитировать тромботическую окклюзию воротной вены. Для пациентов, рассматриваемых для трансплантации печени, это различие критически важно, поскольку злокачественная инвазия воротной вены является противопоказанием к трансплантации.

    D. Результаты физикального осмотра.

    Результаты физикального обследования острого ПВТ могут отсутствовать или замаскированы основным заболеванием.Вздутие живота может сопровождать кишечную непроходимость или асцит. При изолированном PVT перитонеальные признаки редко присутствуют, хотя они могут сопровождать другие воспалительные внутрибрюшные процессы, такие как панкреатит, холецистит и дивертикулит. Сильная боль, несоразмерная результатам обследования, предполагает возможность тромбоза брыжеечных вен и инфаркта, что требует срочного лечения. В случаях PVT, связанного с циррозом, при осмотре может быть обнаружена волна жидкости; однако это открытие редко наблюдается при остром PVT, вызванном нецирротическими причинами.

    С другой стороны, наиболее частыми признаками хронической ПВТ являются спленомегалия и желудочно-кишечные кровотечения. Редкое осложнение портальной холангиопатии - дисфункция желчевыводящих путей на фоне портальной гипертензии - может привести к желтухе, болезненности живота из-за желчной колики, холангита или панкреатита. Другие результаты обследования хронического заболевания печени наблюдаются при цирротическом PVT, но относительно редко при нецирротическом PVT.

    E. Какие диагностические тесты следует провести?

    Американская ассоциация по изучению заболеваний печени (AASLD) рекомендует последовательный подход к исследованию этиологии PVT:

    Обследование на предмет цирроза, злокачественных новообразований брюшной полости, внутрибрюшной инфекции или воспаления.

    У пациентов без явного цирроза или злокачественных новообразований оцените другие протромботические состояния, такие как миелопролиферативные нарушения, синдром антифосфолипидных антител, лейденские мутации фактора V, мутации фактора II, дефицит протеина C и дефицит протеина S.

    1. Какие лабораторные исследования (если таковые имеются) следует назначить для установления диагноза? Как следует интерпретировать результаты?

    Лабораторные исследования редко способствуют диагностике PVT, но могут помочь в выявлении факторов риска и причин PVT.При цирротическом PVT будут аномальные INR, APTT, панцитопения и гипербилирубинемия. При нецирротическом ПВТ может наблюдаться повышение уровня липазы и амилазы на фоне острого панкреатита, а лейкоцитоз и положительные посевы крови указывают на возможность пилефлебита. На фоне PVT может быть легкая форма трансаминита. Повышенный уровень лактата может указывать на сопутствующий инфаркт брыжеечной вены, что может указывать на необходимость срочного хирургического обследования, если оно согласуется с клиническими проявлениями.

    Если есть подозрение на гиперкоагуляцию, рассмотрите возможность проверки в амбулаторных условиях следующих исследований: антифосфолипидные антитела, бета-гликопротеин, протеин C&S и т. Д. При выписке важно направление к амбулаторному гематологу.

    2. Какие визуализационные исследования (если таковые имеются) следует заказать, чтобы помочь установить диагноз? Как следует интерпретировать результаты?

    PVT подтверждается рентгенологическими исследованиями и часто обнаруживается случайно. Допплеровское ультразвуковое исследование брюшной полости, компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная (МР) ангиография являются наиболее часто используемыми методами.Цифровая субтракционная ангиография является золотым стандартом, но она редко требуется для установления диагноза.

    При клиническом подозрении на острую PVT, AASLD рекомендует начальную визуализацию с помощью КТ до и после контрастирования или допплеровское ультразвуковое исследование, если КТ недоступна. КТ-изображения характерно демонстрируют отсутствие усиления воротной вены. КТ и МР-ангиография обеспечивают превосходную оценку распространения тромба в брыжеечные вены. Визуализация также может предоставить доказательства основных факторов, вызывающих PVT, таких как цирроз печени, злокачественная опухоль или внутрибрюшной воспалительный процесс.У пациентов с терминальной стадией заболевания печени и / или почечной недостаточности следует проявлять осторожность при использовании контрастного вещества для дальнейшей диагностики, поэтому УЗИ брюшной полости с допплером будет тестом выбора.

    При оценке хронической PVT, AASLD рекомендует сначала выполнить визуализацию с допплеровским ультразвуком, затем КТ с контрастным усилением или МРТ. Визуализация при хронической PVT может продемонстрировать замену воротной вены портальной каверномой: извилистая структура коллатеральных вен при отсутствии видимой воротной вены.Печеночные артерии могут быть увеличены. Опять же, рентгенографическая визуализация может выявить потенциальные основные причины, такие как цирроз печени.

    F. Чрезмерно используемые или «потраченные впустую» диагностические тесты, связанные с этим диагнозом.

    Оценка сопутствующих гиперкоагуляции на фоне установленного цирроза или злокачественного новообразования, вероятно, будет сложной для интерпретации и вряд ли повлияет на решения о лечении. Лучше избегать обширного обследования гиперкоагуляции, если у пациента уже есть диагноз цирроза или злокачественного новообразования.

    III. Управление по умолчанию.

    Нет рандомизированных клинических испытаний для помощи в лечении острого или хронического PVT. Большинство данных о лечении поступает из серий случаев и обсервационных исследований.

    Лечение PVT, особенно при циррозе PVT, требует междисциплинарного подхода с подробным обсуждением соотношения риска и пользы с консультантами, пациентом и семьей.

    A. Непосредственное управление.

    Рассмотрите возможность срочного хирургического вмешательства, если есть опасения по поводу инфаркта кишечника, перфорации из-за дивертикулита или холецистита.Раннее начало приема антибиотиков целесообразно при наличии сепсиса или подозрении на пилефлебит.

    Американский колледж грудных врачей (ACCP) и AASLD имеют отдельные клинические рекомендации по лечению PVT. ACCP рекомендует антикоагулянтную терапию (уровень доказательности 1B) для лечения симптоматической ПВТ. Однако ACCP не рекомендует антикоагулянтную терапию при бессимптомном, случайно диагностированном PVT (уровень доказательности 2C). Клинические рекомендации AASLD предлагают антикоагулянтную терапию при всех острых PVT независимо от симптоматики.

    Рассмотрение начала антикоагулянтной терапии при ПВТ должно включать степень окклюзии (частичная или окклюзия), степень ПВТ, клинические проявления и потенциальные последствия исходов, таких как цирротический ПВТ, независимо от того, подходит ли пациент для трансплантации печени. . Например, у пациентов с окклюзионным PVT, который распространяется проксимально и глубоко в верхнюю брыжеечную вену, скорее всего, будет инфаркт кишечника, неблагоприятный исход, требующий немедленной антикоагуляции.

    При ПВТ, связанном со злокачественным новообразованием, в большинстве случаев рекомендуется антикоагулянтная терапия, за исключением случаев минимального тромбообразования, активного кровотечения или серьезного риска кровотечения.

    При циррозе или хронической ПВТ эндоскопический скрининг и лечение варикозного расширения вен, особенно перед началом антикоагуляции при острой ПВТ у пациента с циррозом. Пациентам с выявленным варикозным расширением вен рекомендовано профилактическое лечение надололом или карведилолом.

    Если нет противопоказаний к антикоагуляции, таких как активное кровотечение или высокий риск кровотечения, антикоагулянтную терапию следует начинать у пациентов с обширными PVT, симптомами или немодифицируемым состоянием гиперкоагуляции. Варианты долгосрочной антикоагуляции включают антагонист витамина К (варфарин), подкожную инъекцию низкомолекулярного гепарина (НМГ) и пероральные антикоагулянтные препараты прямого действия (DOAC), такие как дабигатран (ингибитор тромбина) или ривароксабан, апиксабан и эдоксабан (ингибированный активированный фактор X).Внутривенный гепарин можно временно использовать во время пребывания в стационаре до обсуждения дальнейших вмешательств.

    Существует экспертный консенсус в отношении продолжения антикоагуляции до трансплантации при терминальной стадии заболевания / цирроза печени, если нет противопоказаний к антикоагуляции. Литература по PVT у лиц без цирроза и доброкачественных заболеваний ограничена. Рандомизированных исследований нет. Обзоры случаев пилефлебита (ПВТ на фоне лихорадки, лейкоцитоза и положительных посевов крови) показывают, что реканализация воротной вены была выше у пациентов с антикоагулянтами и более низкой смертностью.

    Спровоцированный тромбоз воротной вены, связанный с хирургическим вмешательством или инфекционной этиологией, или с гормональной терапией с необратимыми факторами риска

    Варфарин, НМГ или DOAC - агенты выбора для антикоагуляции. Продолжительность 3-6 месяцев. Некоторые гепатологи рекомендуют и практикуют шесть месяцев антикоагулянтной терапии. Имеются данные о том, что на шестом месяце антикоагулянтной терапии полная или частичная реканализация наблюдается у 33–45%, а прогрессирование тромба с низкой частотой - <10%.Важно также признать, что PVT рецидивировал до 40% после прекращения антикоагуляции. В клинических случаях нецирротического и незлокачественного PVT пациентам с обратимыми факторами риска, такими как панкреатит и холецистит, было предложено проводить мониторинг без антикоагуляции, если не наблюдается прогрессирования.

    Тромбоз воротной вены, связанный с циррозом печени

    НМВ; можно рассмотреть варфарин, если невозможно ввести НМГ; DOAC обычно не рекомендуется.Бессрочная антикоагулянтная терапия с периодической оценкой риска кровотечений и тромбозов. Консенсус экспертов в отношении продолжения антикоагуляции до трансплантации кандидатам на трансплантацию печени, если нет противопоказаний к антикоагуляции. На данный момент безопасность и эффективность DOAC в лечении PVT, особенно при циррозе печени, неизвестны из-за риска кровотечения. Пациенты с аномальными функциональными тестами печени были исключены из исследований по DOAC. DOAC удобны и не влияют на оценку MELD, как антагонисты витамина К, поэтому они могут стать отличным препаратом выбора в ожидании дополнительных доступных доказательств и исследований.В клинических условиях DOAC использовался у некоторых пациентов с циррозом печени после обсуждения рисков и преимуществ.

    Тромбоз воротной вены, связанный со злокачественными новообразованиями

    НМГ, варфарин или DOAC можно рассмотреть, если невозможно ввести НМГ. НМГ - агент выбора, если нет значительного нарушения функции почек. Антикоагулянт до исчезновения активного злокачественного новообразования без постоянных факторов риска.

    Тромбоз воротной вены со стойкими факторами риска

    Факторы риска включают: воспалительное заболевание кишечника, аутоиммунные заболевания, антифосфолипидные антитела, лейденскую мутацию фактора V, мутацию G20210A - варфарин или НМГ и / или DOAC.Бесконечная антикоагулянтная терапия с периодической оценкой риска кровотечений и тромбозов

    Неспровоцированный тромбоз воротной вены

    Варфарин или НМГ или ДОАК. Бессрочная антикоагулянтная терапия с периодической оценкой риска кровотечений и тромбозов.

    Чаще всего неокклюзионная ПВТ связана с высокой частотой спонтанной реканализации.

    Другими потенциальными методами лечения ПВТ являются тромбэктомия и / или тромболизис и TIPS (трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт).Эти процедуры более инвазивны и обычно доступны только в медицинском центре третичного уровня. TIPS может быть осуществимым или альтернативой антикоагуляции, если внутрипеченочные ветви воротной вены проходимы. Серия случаев из 70 пациентов с неопухолевым PVT была пролечена TIPS для лечения осложнений, связанных с портальной гипертензией. Более чем у половины пациентов была достигнута полная реканализация, у 30% - заметное уменьшение тромба, а у 13% не было улучшения. Этот показатель успеха аналогичен тому, который наблюдается при антикоагуляции.

    B. Советы по медицинскому осмотру для руководства.

    Н / Д

    C. Лабораторные тесты для отслеживания реакции и корректировок в управлении.

    Мониторинг МНО для кумадина и уровня фактора Ха для НМГ в условиях антикоагулянтной терапии ПВТ. Однако важно признать, что цирроз влияет на выработку как прокоагулянта, так и антикоагулянта, и это может повлиять на мониторинг МНО и анализа анти-фактора Ха.

    Необработанным потенциальным кандидатам на трансплантацию с PVT может быть полезно наблюдение за визуализацией каждые 3 месяца, а также возможность антикоагуляции в случае прогрессирования.

    D. Долгосрочное управление.

    Тщательный мониторинг риска кровотечения, особенно при циррозе ТВС. Эпиднадзор с эндоскопическим обследованием и лечением варикозного расширения вен.

    E. Общие подводные камни и побочные эффекты управления.

    Н / Д

    IV. Лечение сопутствующих заболеваний.

    А. Почечная недостаточность.

    У пациентов со значительной почечной недостаточностью (клиренс креатинина менее 30) следует избегать антикоагуляции НМГ.

    B. Печеночная недостаточность.

    Цирроз печени обычно связан с ТВВ. Особого внимания заслуживает оценка рисков и преимуществ антикоагуляции у пациентов с циррозом печени.

    C. Систолическая и диастолическая сердечная недостаточность.

    Без изменений в стандартном управлении.

    D. Заболевание коронарной артерии или заболевание периферических сосудов.

    Без изменений в стандартном управлении.

    E. Диабет или другие эндокринные проблемы.

    Без изменений в стандартном управлении.

    F. Злокачественность.

    AASLD отмечает, что проявления миелопролиферативных заболеваний в периферической крови могут отсутствовать у значительного процента пациентов, и для установления диагноза может потребоваться дальнейшее исследование с помощью биопсии костного мозга.

    Тщательная оценка злокачественной инвазии воротной вены - возможно, включая биопсию тромба, особенно при отсутствии известных заболеваний печени, состояния гиперкоагуляции и высокого клинического подозрения на злокачественные новообразования с клиническими проявлениями.

    G. Иммуносупрессия (ВИЧ, хронические стероиды и т. Д.).

    Без изменений в стандартном управлении.

    H. Первичное заболевание легких (ХОБЛ, астма, ILD).

    Без изменений в стандартном управлении.

    I. Проблемы с желудочно-кишечным трактом или питанием.

    Без изменений в стандартном управлении.

    J. Проблемы гематологии или коагуляции.

    См. Обсуждение выше.

    K. Деменция или психическое заболевание / Лечение.

    У пациентов с запущенной деменцией и психическими заболеваниями необходимо обсудить комплаентность и риск повторных падений до начала антикоагулянтной терапии.

    V. Переходы на лечение.

    A. Рекомендации по выходу из системы во время госпитализации.

    Помните о признаках или симптомах желудочно-кишечного кровотечения, особенно у пациентов, которые недавно начали антикоагулянтную терапию. Также обратите внимание на усиление боли в животе и вздутие живота, боль, лихорадку / озноб и желтуху.

    B. Ожидаемая продолжительность пребывания.

    Ожидаемая продолжительность пребывания в стационаре для пациентов с острым PVT сильно варьируется и в основном связана с основной причиной PVT; тем не менее, при простом цирротическом и нецирротическом ПВТ следует ожидать, по крайней мере, 3-4 дня, и несколько недель, если это новый диагноз злокачественного ПВТ.

    C. Когда пациент готов к выписке.

    Пациенты готовы к выписке после исчезновения симптомов боли в животе, тошноты и / или рвоты и кровотечения и установления этиологии ТВВ. Уровень гемоглобина и показатели жизнедеятельности должны быть стабильными. Пациенту необходимо понимать план выписки и лечения. Перед выпиской следует обсудить надлежащее наблюдение за антикоагулянтным мониторингом и направление к соответствующим специалистам - гепатологии, гематологии, онкологии.

    D. Организация последующего наблюдения в клинике.

    1. Когда и с кем следует организовать наблюдение в клинике?

    INR следует проверить через 2-3 дня после выписки; тем не менее, пациент должен быть осмотрен лечащим врачом через 1-2 недели для последующего наблюдения после госпитализации. Посещение специалиста для последующего наблюдения зависит от диагноза пациента. Злокачественный ПВТ может потребовать более тщательного наблюдения за лечением злокачественного новообразования, если его не выявили.

    Консультация гематолога рекомендуется пациентам с нецирротическим и доброкачественным PVT, чтобы помочь в оценке и лечении любого основного состояния гиперкоагуляции.

    Амбулаторное наблюдение с гепатологией при циррозе ПВТ для тщательного эндоскопического наблюдения за варикозным расширением вен и дальнейшее обсуждение оценки трансплантата, если необходимо.

    Соответствующее наблюдение у онколога-трансплантолога по поводу внутрибрюшных злокачественных новообразований.

    2. Какие анализы необходимо провести перед выпиской, чтобы лучше всего получить возможность первого посещения клиники?

    Н / Д

    3. Какие анализы следует заказать амбулаторно до или в день посещения клиники?

    Пациентам, выписанным на варфарин, назначают контрольную ПВ / МНО через 2-3 дня, чтобы обеспечить целевое МНО 2-3.BMP для оценки функции почек или анализ анти-фактора Xa может потребоваться, если пациента выписывают домой на НМГ.

    E. Вопросы размещения.

    Н / Д

    F. Прогноз и консультирование пациентов.

    На исходы острого и хронического ПВТ в первую очередь влияет основное заболевание или сопутствующие заболевания. Сообщается, что общая смертность от острой PVT составляет 10%. Пациенты с хроническим PVT, в основе которых лежат цирроз и злокачественные новообразования, имеют значительно более высокую смертность (26%) по сравнению с другими (8%).

    VI. Безопасность пациентов и меры качества.

    A. Стандарты и документация по основным показателям.

    Совместная комиссия выпустила Национальную цель безопасности пациентов (NPSG.03.05.01) с целью «снизить вероятность причинения вреда пациенту, связанного с антикоагулянтной терапией». Чтобы соответствовать стандарту, больница должна выполнять следующие элементы деятельности:

    Используйте утвержденные протоколы для начала и поддержания антикоагулянтной терапии.

    Перед тем, как начать прием варфарина, оцените исходный статус коагуляции пациента; для всех пациентов, получающих терапию варфарином, используйте текущее МНО для корректировки этой терапии.Исходный статус и текущее МНО документируются в медицинской карте.

    Используйте авторитетные ресурсы для управления потенциальным взаимодействием с пищей и лекарствами для пациентов, получающих варфарин.

    При постоянном внутривенном введении гепарина используйте программируемые насосы, чтобы обеспечить постоянное и точное дозирование.

    Письменная политика, касающаяся исходных и текущих лабораторных тестов, необходимых для антикоагулянтов.

    B. Соответствующая профилактика и другие меры для предотвращения повторной госпитализации.

    Профилактическая доза эноксапарина во время госпитализации может предотвратить PVT без увеличения скорости кровотечения. Профилактическая доза эноксапарина может быть назначена, если у пациента нет противопоказаний к профилактической антикоагулянтной терапии, таких как активное кровотечение. Рекомендуется количество тромбоцитов <40,000-50,000.

    VII. Какие доказательства?

    Племмонс, Р.М., Дули, Д.П., Лонгфилд, Р.Н. «Септический тромбофлебит воротной вены (пилефлебит): диагностика и лечение в современную эпоху». Клинические инфекционные болезни. т. 21. 1995. С. 1114–1120. (В этой классической статье о пилефлебите авторы рассматривают 19 случаев пилефлебита. Они обнаружили бактериемию в 88% случаев, очаг инфекции в 68% случаев и общую смертность 32%.)

    Primignani, M1, Tosetti, G1, La, Mura. «Терапевтические и клинические аспекты тромбоза воротной вены у пациентов с циррозом печени». World J Hepatol. т. 7. 2015 декабрь 18. С. 2906-12. (Это обзорная статья о клинических аспектах и ​​стратегиях лечения цирроза печени.Авторы обсуждают риски и преимущества различных видов антикоагулянтной терапии, включая ограниченные данные о безопасности и эффективности новых пероральных антикоагулянтов прямого действия.)

    Шарма А.М., Чжу Д., Генри З. «Тромбоз воротной вены: когда и как лечить». Vasc Med. т. 21. 2016 февраля. С. 61–9. (Это обзорная статья, в которой представлены текущие данные, позволяющие направлять терапию PVT в различных условиях и при сопутствующих заболеваниях. В ней предлагается лечение PVT с продолжительностью антикоагуляции и антикоагуляции по выбору, а также обсуждение других методов лечения.)

    Spaander, VMCW, Van Buuren, HR, Janssen, HLA. «Обзорная статья: Лечение нецирротического и доброкачественного тромбоза воротной вены и сопутствующей портальной гипертензии у взрослых». Aliment Pharmacol Ther. т. 26. 2007. С. 203-209. (Этот недавний обзор литературы предлагает краткие рекомендации по лечению острого и хронического PVT и их осложнений.)

    Copyright © 2017, 2013 ООО «Поддержка принятия решений в медицине». Все права защищены.

    Ни один спонсор или рекламодатель не участвовал, не одобрял и не платил за контент, предоставляемый Decision Support in Medicine LLC.Лицензионный контент является собственностью DSM и защищен авторским правом.

    .

    Тромбоз воротной вены у пациентов с циррозом печени

    В настоящее время существует две основные возможности лечения ПВТ: антикоагуляция низкомолекулярным гепарином (НМГ) или пероральными антикоагулянтами и трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт (TIPS). Лучшее терапевтическое решение все еще обсуждается, но конечная цель - предотвратить распространение PVT на брыжеечные вены и добиться реканализации PVT (рис. 1).

    5.1. Антикоагулянтное лечение PVT у пациентов с циррозом

    Антикоагулянтное лечение у пациентов с циррозом, не включенных в список трансплантатов печени, может быть рассмотрено, если поражена верхняя брыжеечная вена или у пациента имеется известное протромботическое состояние [36].

    В некоторых исследованиях сообщалось, что спонтанная реканализация воротной вены в отсутствие лечения антикоагулянтами встречается редко. В исследовании Francoz et al. Ни один пациент не достиг реканализации в отсутствие антикоагулянтов, в то время как 42% достигли реканализации во время лечения антикоагулянтами [46]. Senzolo et al. сообщили о прогрессировании тромба у 75% пациентов, не получавших антикоагулянтную терапию, по сравнению только с 15% леченных пациентов [47].

    Имеются ограниченные исследования, в которых сообщается об использовании антикоагулянтов для лечения ПВТ у пациентов с циррозом печени.Во всех этих исследованиях полная реканализация описана в 33–45% случаев, а частичная реканализация воротной вены наблюдалась в 15–35% случаев [46, 48, 49]. В исследовании Senzolo et al., В котором проспективно участвовали 56 человек (35 лечившихся и 21 контрольный), полная реканализация была достигнута у 36% пациентов, а частичная реканализация - у 27% после терапии НМГ (в среднем 5,5 месяцев) [47]. Время между постановкой диагноза и антикоагулянтной терапией - менее 6 месяцев - было наиболее важным фактором, положительно связанным с реканализацией воротной вены.В исследовании из Испании, проведенном Delgado et al., С участием 55 пациентов с циррозом печени, у большинства из них (75%) была диагностирована частичная PVT, полная реканализация воротной вены была достигнута в 45% случаев после средней продолжительности терапии 6,3 месяца. с антагонистами витамина К (АВК) или НМГ [48]. В этом исследовании единственным прогностическим фактором для достижения полной реканализации воротной вены было также раннее начало антикоагулянтной терапии после постановки диагноза менее чем за 14 дней.

    В настоящее время нет четких данных относительно продолжительности лечения антикоагулянтами, хотя Amitrano et al.пролечили 28 пациентов с НМГ и продемонстрировали, что через 6 месяцев полная реканализация воротной вены была достигнута в 33% случаев, а частичная реканализация воротной вены наблюдалась в 50%. У лиц с частичным ответом на терапию лечение антикоагулянтами продолжалось более 6 месяцев, и 86% этих пациентов достигли полной реканализации [50].

    Скорость реканализации PVT зависит не только от времени постановки диагноза PVT, но и в большинстве случаев от типа PVT: полного или частичного, опухолевого или неопухолевого.Как показано в большинстве исследований, реканализация редко встречается у пациентов с полным тромбозом, но антикоагулянты все еще показаны для предотвращения распространения тромба [46–50]. Однако неясно, какая часть этих пациентов реканализировалась бы спонтанно и, что более важно, получили ли они какую-либо клиническую пользу от антикоагуляции. Эта гипотеза была выдвинута в других исследованиях с противоречивыми результатами. Маруяма и др. сообщили о спонтанном улучшении у 47,6%, без изменений внешнего вида у 45.2%, а прогресс - всего 7,2%. Не было существенной разницы в естественном течении тромбоза, основанной на степени обструкции или локализации тромба, а рецидив PVT после спонтанного разрешения наблюдался у 21,4% [9]. Наши данные также подтвердили результаты исследования Маруямы. Мы продемонстрировали, что у большинства пациентов с циррозом печени с диагнозом PVT тромб оставался с теми же размерами или исчез без какого-либо терапевтического вмешательства [51].

    Для пациентов с циррозом, у которых диагностирован PVT, ожидающих трансплантации печени, важно добиться реканализации и, таким образом, получить физиологический анастомоз воротной вены, чтобы обеспечить кровоток от воротной вены к трансплантату.Трансплантация пациентов с PVT, распространенным на верхнюю брыжеечную вену или с обширным тромбозом воротной вены, связана с более высокой заболеваемостью и смертностью, причем PVT является предиктором посттрансплантационной смертности в некоторых исследованиях [43, 52, 53].

    Важной целью лечения PVT у пациентов с циррозом, ожидающих трансплантации печени, является достижение реканализации, чтобы анастомоз воротной вены «конец в конец» был возможен хирургическим путем. Другой целью является предотвращение распространения тромба на селезеночную и верхнюю брыжеечную вену, поскольку эти вены также можно использовать для восстановления портального кровотока к трансплантату в случае тромбирования основной воротной вены.Если невозможно использовать ни воротную вену, ни верхнюю брыжеечную вену, возможны неанатомические методы восстановления портального кровотока, но они связаны с повышенной заболеваемостью и смертностью. Francoz et al. сравнили 19 человек с циррозом и PVT в листе ожидания на трансплантацию печени, которые получали антикоагулянтную терапию (VKA), с 10 людьми, не получавшими терапию. В общей сложности 42% пролеченных лиц достигли полной реканализации ЛВ. Ни у одного из нелеченных пациентов не было реканализации, и, фактически, PVT прогрессировал у 60% в нелеченой группе.Более того, антикоагулянтная терапия не увеличивала кровопотерю при трансплантации печени [46].

    Обоснование лечения PVT у пациентов с циррозом заключается в том, что оно увеличивает заболеваемость по сравнению с подобранными циррозами без PVT, хотя есть разногласия относительно влияния PVT на естественное течение цирроза печени. Сообщалось, что PVT независимо связан с более высоким риском неэффективности контроля острого кровотечения из варикозно расширенных вен, а также повторного кровотечения [44]. Также было показано, что возникновение PVT увеличивает смертность, что наблюдается даже у пациентов с более низкими оценками по шкале Чайлд-Пью [46].Сообщалось также, что реканализация PVT снижает давление варикозно расширенных вен пищевода, улучшает заболеваемость и смертность [44].

    Нет четких рекомендаций по оптимальному режиму антикоагуляции для лечения PVT у пациентов с циррозом печени. Мониторинг режима антикоагуляции является сложной задачей у пациента с циррозом печени, поэтому выбор между различными антикоагулянтами (НМГ, АВК или новыми пероральными антикоагулянтами) является трудным решением. НМГ менее практичен для пациентов, так как требует ежедневных подкожных инъекций, хотя он не влияет на значения МНО и, следовательно, не влияет на оценку MELD или Child.Однако имеется ограниченная информация о фармакодинамическом профиле НМГ у лиц с циррозом печени.

    У пациентов с циррозом часто наблюдается увеличенный объем распределения из-за перегрузки жидкостью, и это затрудняет определение оптимальной дозы НМГ. Более того, основной путь выведения , из НМГ, проходит через почки , , и, поскольку у многих пациентов с циррозом есть почечная недостаточность, период полувыведения НМГ увеличивается. Единственный метод мониторинга лечения НМГ, подтвержденный до тех пор, пока не известен, - это определение анти-Ха активности, но этот метод ненадежен при циррозе печени [35, 55].

    Основная проблема с АВК - определение адекватной антикоагуляции у пациента с циррозом, у которого уже изменено аномальное протромбиновое время. Большинство исследований нацелено на МНО 2–3 [54]. Основываясь на эмпирическом опыте, не основанном на рандомизированных исследованиях, если исходное МНО превышает 2, трудно определить, обеспечивает ли данная доза АВК адекватную антикоагуляцию. Также может быть сложно определить оптимальное целевое значение МНО для корректировки дозы. Также существует потенциальный риск дальнейшего снижения уровня протеина C при использовании АВК, и это теоретически может увеличить протромботический дисбаланс у людей с циррозом печени.

    Новые пероральные антикоагулянты - ингибиторы тромбина и ингибиторы активированного фактора X, такие как дабигатран и ривароксабан - обладают преимуществом перорального приема, отсутствием лабораторного мониторинга и независимым от антитромбина механизмом действия [54]. Тем не менее, есть несколько сообщений об их применении у пациентов с циррозом печени, большинство из них - единичные случаи. Одним из основных недостатков этих новых антикоагулянтов было отсутствие антидота. Эта проблема была решена для дабигратана, а также для ривароксабана, который может быть новым классом антикоагулянтов, предпочитаемых при лечении ПВТ.У пациентов с циррозом печени может потребоваться отмена антикоагуляции во время эпизодов непреднамеренного кровотечения или во время операции. Хотя эффект АВК можно квалифицированно обратить вспять свежезамороженной плазмой или концентратом протромбинового комплекса, не существует мощного и быстродействующего антидота, который обращал бы действие НМГ или новых ингибиторов тромбина.

    Даже если лечение антикоагулянтами похоже на то же самое у пациентов с циррозом печени, неясно, полезно ли антикоагулянтные бессимптомные пациенты, у которых случайно обнаружен PVT при визуализации [35, 55].

    Влияние PVT на естественное течение цирроза остается предметом больших споров, и клинические преимущества реканализации PV полностью продемонстрированы [50]. Несмотря на это, есть данные о том, что пациенты с циррозом и PVT, ожидающие трансплантации печени, должны получать антикоагулянтную терапию, потому что полная или частичная реканализация воротной вены была связана с лучшей двухлетней выживаемостью после трансплантации печени (82–83%) по сравнению с лица с полным ПВТ (50%) [46].Другими ситуациями, в которых ожидается положительный эффект антикоагуляции, являются пациенты с циррозом печени с острым PVT с расширением до верхней брыжеечной вены [35, 55]. Очевидно, что пациентам с циррозом и хорошо документированным протромботическим расстройством следует рассмотреть возможность назначения антикоагулянтов. Пациенты с каверноматозной трансформацией воротной вены были исключены из большинства исследований, поскольку ожидается, что у таких пациентов не будет пользы от антикоагуляции.

    .

    Смотрите также

    Комментарии
    Представляет собой крупнейший стационар урологической специализации в Европе. Среди основных направлений деятельности — раннее распознавание и лечение рака и других болезней почек, мочевого пузыря, предстательной железы; детская урология и многое дру...Читать дальше »
    Сложно найти человека, который не хотел бы иметь красивую и здоровую улыбку. За здоровьем зубов необходимо следить столь же тщательно, как и за другими жизненно важными органами. Прошли уже те времена, когда встречали по одежке – сейчас визитной карт...Читать дальше »
    Диагностические программы Check-up – это популярное направление современной профилактической медицины. Программы Check-up предназначены в первую очередь активно работающим людям, испытывающим постоянный дефицит времени. Check-up программы позволяют с...Читать дальше »