• Главная
  • Наши услуги
  • Направления
  • Клиники
  • Заявка на лечение
  • Цены
  • Формальности
  • Отзывы
  • Беременность после тромбоза глубоких вен


    Тромбофлебит при беременности: симптомы, лечение и профилактика тромбоза у беременных

    Беременность – это не только радостный период в жизни женщины, но и причина появлений и обострений многих заболеваний. К часто развивающимся патологиям у будущих мам относится тромбофлебит при беременности. Это заболевание связано с нарушением свертывающей системы крови и изменением венозной стенки сосудов нижних конечностей. В результате полость вены перекрывается тромбами и происходит воспаление ее стенки. Болезнь опасна не только для беременной женщины, но и для плода.

    Суть патологии

    Тромбофлебит – это воспалительный процесс, возникающий в варикозно измененной сосудистой стенке. Для развития тромбоза требуется сочетание нескольких факторов:

    На фоне этого происходит образование тромбов, которые крепятся к внутренней поверхности венозной стенки, нарушая отток крови. Развивается венозный застой, а при наличии каких-либо изменений внутри организма быстро присоединяется воспалительный процесс.

    Интересно!

    Обычно от тромбофлебита страдают сосуды нижних конечностей, так как им приходится перекачивать наибольшее количество крови под большим давлением. Тромбофлебит может развиться в поверхностных и глубоких венах.

    Почему возникает у беременных

    Во время беременности в организме женщины происходят многочисленные изменения. В первую очередь они связаны с перестройкой гормонального фона. Повышение прогестерона и снижение эстрогена вызывает изменения в свертывающей системе крови – она становится более густой и вязкой. Растущая матка давит на нижнюю полую вену, нарушая ток крови по ней. В результате возникает венозный застой в сосудах нижних конечностей. Дополнительным отягощающим фактором является увеличение массы тела женщины.

    Совокупность этих факторов приводит к тому, что развивается тромбофлебит при беременности. Он может возникать как ухудшение уже имеющегося тромбоза, либо как первичная патология.

    Как проявляется

    Тромбофлебит во время беременности больше всего проявляется на нижних конечностях. После родов возможно развитие тромбоза вен малого таза. Первые симптомы заболевания появляются во второй половине беременности, когда матка достигает больших размеров. При поражении глубоких вен симптоматика тромбоза может проявиться и позже.

    Вследствие воспалительного процесса появляются симптомы интоксикации:

    Наблюдаются признаки местного воспаления – вены утолщены, кожа вокруг них краснеет и отекает. Конечность становится горячей на ощупь. При прощупывании отмечается болезненность по ходу вен. При глубоком тромбозе у беременных внешних признаков воспаления нет. Женщину беспокоят боли в ногах, недомогание.

    Мнение специалиста!

    Острый тромбоз во время беременности – показание к обязательной госпитализации женщины. Типичными признаками тромбоза является интенсивная боль, кожа на ноге краснеет и становится блестящей. Такое состояние требует экстренной терапии для профилактики ТЭЛА.

    Методы диагностики

    Диагностика тромбофлебита обычно не вызывает затруднений. Врач выясняет жалобы пациентки, собирает анамнез – как и когда появились первые симптомы, было ли такое заболевание ранее. Объективный осмотр дает достаточно данных для постановки диагноза тромбоза, но дополнительно проводят лабораторные и инструментальные исследования:

    Инвазивные методы диагностики (флебография) беременным женщинам проводить не рекомендуется.

    Лечение

    Лечение тромбофлебита при беременности имеет некоторые особенности. Далеко не все лекарственные средства разрешены беременным женщинам. Поэтому важное значение имеет комплексный подход к терапии, позволяющий максимально снизить лекарственную нагрузку на организм женщины. Он включает нормализацию режима дня, соблюдение лечебной диеты, прием разрешенных лекарственных средств. Дополнительно разрешается использовать рецепты народной медицины. В редких случаях при тромбозе требуется хирургическое вмешательство.

    Режим и диета

    Женщине рекомендуют соблюдать адекватную физическую нагрузку. Нельзя перетруждать нижние конечности, но и постельный режим является вредным при тромбофлебите. Также следует придерживаться принципов здорового питания, употреблять достаточное количество жидкости, фруктов и овощей.

    Медикаментозная терапия

    Цель медикаментозной терапии – восстановить реологические свойства крови, то есть снизить ее вязкость, чтобы предупредить застойные явления. Также применяются препараты, укрепляющие сосуды. Для лечения тромбофлебита назначают:

    Медикаментозная терапия проводится под наблюдением лечащего врача.

    При остром тромбозе проводится интенсивная терапия, направленная на растворение и выведение тромба. С этой целью назначают инфузионную терапию, тромболитические средства, антикоагулянты и антиагреганты.

    Хирургическое вмешательство

    Оперативное лечение проводится по строгим показаниям. По возможности женщину стараются лечить консервативно. Если же имеется высокий риск развития осложнений, проводят флебэктомию – удаление пораженной вены. При тромбофлебите поверхностных вен применяется склеротерапия. Если заболевание рецидивирует, проводится установка кава-фильтра в полую вену.

    Народные средства

    Применение народных средств является дополнительным методом лечения тромбофлебита и ни в коем случае не может заменять основную терапию. О возможности применения рецептов народной медицины следует обязательно консультироваться с врачом.

    Медовый компресс. 2 ложки меда смешивают с половиной чайной ложки оливкового масла. Смесь наносят на воспаленные вены, покрывают марлевой повязкой. Выдержать компресс нужно не менее 6 часов.

    Компресс из капусты. Свежий капустный лист слегка разминают, чтобы выделился сок. Затем прикладывают лист на область тромбофлебита, закрепляют марлей. Компресс обычно делают на ночь.

    Настойка конского каштана. Скорлупу каштанов заливают спиртом. Дают настояться 10 дней. Затем принимают по чайной ложке перед едой, перед употреблением средство нужно развести кипяченой водой в соотношении 1:3.

    Это наиболее безопасные из народных рецептов, но следует помнить, что и они могут вызывать побочные эффекты.

    Как вести роды

    Можно ли рожать при тромбофлебите – этот вопрос является самым волнующим среди беременных женщин. Сам по себе тромбофлебит не является противопоказанием для родов. Но от того, на какой стадии находится заболевание, какова выраженность клинических проявлений, зависит тактика ведения родов.

    На ранней стадии заболевания роды при тромбофлебите возможны естественным путем с соблюдением некоторых особенностей:

    Если же имеется несколько тромбов в ноге при беременности, они не поддаются консервативному лечению – лучше провести роды путем кесарева сечения. Так снижается риск осложнений и для матери, и для ребенка.

    Осложнения

    Чем опасен тромбофлебит при беременности – прежде всего это заболевание вредит самой женщине. Если тромб полностью перекроет просвет сосуда, женщину будут беспокоить постоянные интенсивные боли. Длительное нарушение кровотока приводит к развитию трофических язв, появлению неврологических проблем.

    Опасным осложнением для ребенка является попадание тромба в систему нижней полой вены. В такой ситуации страдают сосуды плаценты, и у плода развивается гипоксия.

    У беременных женщин с тромбофлебитом самый высокий риск развития тромбоэмболии легочной артерии. Это жизнеугрожающее состояние, вызванное попаданием тромба в сосуды легких.

    Профилактика

    Для профилактики тромбозов при беременности следует соблюдать некоторые мероприятия:

    Тромбофлебит при беременности – непредсказуемая патология, которая в любой момент может привести к развитию осложнений. Чтобы избежать этого, необходимо регулярно наблюдаться у врача и при необходимости получать соответствующее лечение.

    Венозная тромбоэмболия во время беременности - Американский семейный врач

    ЛИ Т. ДРЕСАНГ, доктор медицины, Школа медицины и общественного здравоохранения Университета Висконсина, Мэдисон, Висконсин

    PAT FONTAINE, MD, MS, Университет Миннесоты, Миннеаполис, Миннесота

    ЛАРРИ ЛИМАН, доктор медицины, магистр здравоохранения, Медицинский факультет Университета Нью-Мексико, Альбукерке, Нью-Мексико

    ВАЛЕРИ Дж. КИНГ, доктор медицины, магистр здравоохранения, Орегонский университет здоровья и науки, Портленд, Орегон

    Am Fam Physician., 15 июня 2008 г .; 77 (12): 1709-1716.

    Венозная тромбоэмболия - основная причина материнской смертности в США. Беременность является фактором риска тромбоза глубоких вен, и риск еще больше увеличивается при наличии в личном или семейном анамнезе тромбоза или тромбофилии. Скрининг на тромбофилию не рекомендуется для населения в целом; тем не менее, тестирование на наследственные или приобретенные тромбофилические состояния рекомендуется, когда личный или семейный анамнез предполагает повышенный риск. Фактор V Лейден и мутация протромбина G20210A являются наиболее частыми наследственными тромбофилиями, а синдром антифосфолипидных антител является наиболее важным приобретенным дефектом.Клинические симптомы тромбоза глубоких вен могут быть незаметными, и их трудно отличить от гестационного отека. УЗИ с компрессией вен (допплерография) - это предпочтительный диагностический тест. Легочная эмболия обычно проявляется в послеродовом периоде одышкой и тахипноэ. Многорядная (спиральная) компьютерная томография является методом выбора при тромбоэмболии легочной артерии. Варфарин противопоказан во время беременности, но безопасен для использования в послеродовом периоде и совместим с грудным вскармливанием. Низкомолекулярный гепарин в значительной степени заменил нефракционированный гепарин для профилактики и лечения во время беременности.

    Венозная тромбоэмболия (ВТЭ), которая включает тромбоз глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА), осложняет от 0,5 до 3,0 на 1000 беременностей 1 и является основной причиной материнской смертности в США2. Американский колледж, 2007 г. врачей и Практического руководства Американской академии семейных врачей, 1 на основе систематического обзора, 3 нашли только 11 высококачественных исследований, касающихся лечения ВТЭ во время беременности, и пришли к выводу, что данных для окончательных рекомендаций недостаточно.1

    Просмотр / печать таблицы

    СОРТИРОВКА: КЛЮЧЕВЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРАКТИКИ
    Клиническая рекомендация Рейтинг доказательности Ссылки Комментарии

    Мультидетекторный ряд (спираль) КТ - изображение метод выбора для оценки ПЭ во время беременности, потому что у небеременных пациенток диагностическая точность эквивалентна легочной ангиографии, а лучевая нагрузка на плод меньше, чем при V / Q сканировании.

    C

    Отсутствие беременности: 19

    Отсутствие беременности: клинические рекомендации 19

    Беременность: 12, 24, 27

    Беременность: клинические рекомендации, 12 экспертный обзор, 24 и проспективное когортное исследование 27

    НМГ рекомендуются для лечения острого ТГВ и ТЭЛА во время беременности из-за эквивалентной или более высокой эффективности и безопасности по сравнению с нефракционированным гепарином.

    B

    35

    Систематический обзор

    НМГ являются препаратами выбора для антенатальной тромбопрофилактики.

    A

    35, 42

    Систематический обзор 35 и Кокрановский обзор 42

    СОРТИРОВКА: КЛЮЧЕВЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРАКТИКИ
    Клиническая рекомендация Ссылки Комментарии

    Мультидетекторно-рядная (спиральная) КТ является методом выбора для оценки ТЭЛА во время беременности, поскольку у небеременных пациенток диагностическая точность эквивалентна легочной ангиографии и лучевому воздействию плод меньше, чем при V / Q сканировании.

    C

    Отсутствие беременности: 19

    Отсутствие беременности: клинические рекомендации 19

    Беременность: 12, 24, 27

    Беременность: клинические рекомендации, 12 экспертный обзор, 24 и проспективное когортное исследование 27

    НМГ рекомендуются для лечения острого ТГВ и ТЭЛА во время беременности из-за эквивалентной или более высокой эффективности и безопасности по сравнению с нефракционированным гепарином.

    B

    35

    Систематический обзор

    НМГ являются препаратами выбора для антенатальной тромбопрофилактики.

    A

    35, 42

    Систематический обзор 35 и Кокрановский обзор 42

    Факторы риска

    Триада Вирхова - гиперкоагуляция, повреждение сосудов и венозный застой беременность, что приводит к относительному риску 4.3 (95% доверительный интервал [ДИ], 3,5–5,2) для ВТЭ у беременных или послеродовых женщин по сравнению с небеременными. 4

    Факторы риска ВТЭ включают возраст старше 35 лет, ожирение (индекс массы тела более 30 кг на 2 ), большая множественность, а также личный или семейный анамнез ВТЭ или тромбофилии.5,6 Постельный режим, неподвижность в течение четырех дней или дольше, гиперемезис, обезвоживание, медицинские проблемы (например, тяжелая инфекция, застойная сердечная недостаточность, нефротический синдром) , преэклампсия, тяжелое варикозное расширение вен, хирургическое вмешательство и травма также связаны с повышенным риском.6,7 Кесарево сечение значительно увеличивает риск ВТЭ по сравнению с вагинальными родами (отношение шансов [ОШ] = 13,3; 95% ДИ от 3,4 до 51,4) .8

    Тромбофилические расстройства

    Примерно 50 процентов беременных женщин с ВТЭ имеют тромбофилию, по сравнению с 10 процентами населения в целом.5 Текущие данные не поддерживают универсальный скрининг на тромбофилию.9 Однако экспертное мнение предполагает тестирование женщин с личным или сильным семейным анамнезом тромбоза или тромбофилии.10 Во время беременности результаты следует интерпретировать с осторожностью, потому что уровень протеина S обычно падает во втором триместре.11 Массивный тромб и нефротический синдром могут снижать уровни антитромбина, а заболевание печени снижает уровни белков C и S.12

    Тромбофилические расстройства могут передаваться по наследству или приобретаться.13,14 Наиболее распространены лейденские мутации фактора V и протромбина G20210A.13 Антифосфолипидные антитела. Синдром, наиболее серьезная приобретенная тромбофилия во время беременности, определяется наличием антифосфолипидных антител и одним или несколькими клиническими проявлениями, чаще всего тромбозом или повторным выкидышем.15 Положительный тест на волчаночный антикоагулянт или средние или высокие титры антикардиолипиновых иммуноглобулинов G или M антител обеспечивает адекватное лабораторное подтверждение синдрома антифосфолипидных антител, если обнаруживается дважды с интервалом не менее шести недель.15

    Тромбофилии связаны с осложнениями беременности, включая потерю беременности на ранних и поздних сроках, задержку внутриутробного роста и отслойку плаценты.9

    Признаки и симптомы

    ГЛУБОКИЙ ВЕНОЗНЫЙ ТРОМБОЗ

    ТГВ возникает с одинаковой частотой в каждом триместре и в послеродовом периоде.16 Во время беременности от 78 до 90 процентов ТГВ возникают в левой ноге5,7 и 72 процента в подвздошно-бедренной вене, где они более склонны к эмболии.5 У небеременных пациенток 55 процентов - в левой ноге и 9 процентов. в подвздошно-бедренную вену.5

    Диагностировать ТГВ во время беременности сложно. Клиническое подозрение подтверждается у 10 процентов беременных женщин по сравнению с 25 процентами небеременных пациенток.17 Типичными симптомами являются односторонняя боль в ногах и отек. Боль при тыльном сгибании стопы (признак Хоманса) не является ни чувствительной, ни специфической для диагностики ТГВ у небеременных пациенток; 18 однако данные об этом отсутствуют у беременных пациенток.

    ЭМБОЛИЗМ ЛЕГКИХ

    ПЭ чаще встречается в послеродовом периоде, чем во время беременности (относительный риск = 15,0; 95% ДИ от 5,1 до 43,9), 4 и 64 процента послеродовых ВТЭ возникают после кесарева сечения. 7 Клинические проявления варьируются от легкой одышки и тахипноэ до драматического сердечно-легочного коллапса. Симптомы одышки при беременности неспецифичны. Из числа пациентов с клиническим подозрением на ТЭЛА только 4 процента подтверждены у беременных, по сравнению с 30 процентами у небеременных.17

    Диагностическое тестирование

    ГЛУБОКИЙ ВЕНОЗНЫЙ ТРОМБОЗ

    На рисунке 1 представлен подход к диагностике и лечению ТГВ у беременных, основанный на исследованиях небеременных пациенток. 19,20 У небеременных женщин отрицательный (низкий) d-димер Тест в сочетании с низкой оценкой клинической вероятности имеет отрицательную прогностическую ценность, превышающую 99,5 процента, когда используется высокочувствительный анализ (например, иммуноферментный анализ, латексный турбидиметрический анализ ).19,20 Однако значения d-димера постепенно увеличиваются на всем протяжении беременность, а диапазоны нормальных значений по неделям беременности еще не установлены.21,22 Хотя низкий уровень d-димера может быть полезен для исключения ТГВ, положительный (высокий) результат на d-димер будет обычным явлением во время беременности и всегда требует подтверждающего тестирования. 12,20

    Просмотреть / распечатать Рисунок

    Диагностика и лечение ТГВ у беременных

    Рисунок 1.

    Алгоритм диагностики и лечения ТГВ у беременных. (ТГВ = тромбоз глубоких вен; VCUS = компрессионное ультразвуковое исследование вен.)

    Информация из ссылок 19 и 20.

    Диагностика и лечение ТГВ при беременности

    Рисунок 1.

    Алгоритм диагностики и лечения ТГВ у беременных. (ТГВ = тромбоз глубоких вен; VCUS = компрессионное УЗИ вен.)

    Информация из справочных материалов 19 и 20.

    Компрессионное УЗИ вен - это тест выбора для диагностики ТГВ, поскольку он неинвазивен, безопасен и относительно недорог.12,20 У небеременных пациентов он имеет чувствительность от 89 до 96 процентов и специфичность от 94 до 99 процентов для симптоматического ТГВ проксимального отдела нижних конечностей.19 Чувствительность ниже у пациентов с бессимптомным течением или ТГВ теленка.19 У небеременных пациентов чувствительность и специфичность компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии эквивалентна или лучше, чем у УЗИ для обнаружения ТГВ. 23 Данных о беременных пациентах нет.

    Венография по-прежнему служит окончательным тестом для диагностики ТГВ19 и может использоваться в клинических ситуациях, когда неинвазивные тесты неоднозначны, эмпирическая антикоагулянтная терапия относительно противопоказана и клинические подозрения высоки.24

    ЭМБОЛИЗМ ЛЕГКИХ

    На рисунке 2 представлен диагностический подход к подозрению на ТЭЛА, основанный на экспертном мнении, полученном в исследованиях, в основном с участием небеременных пациентов 24–27

    Просмотр / печать Рисунок

    Диагностика ТЭЛА при беременности

    Рисунок 2.

    Алгоритм диагностики ПЭ при беременности. (КТ = компьютерная томография; МРТ = магнитно-резонансная томография; ПЭ = тромбоэмболия легочной артерии; VCUS = компрессионное ультразвуковое исследование вен; V / Q = вентиляция-перфузия.)

    Информация из справочников с 24 по 27.

    Диагностика ПЭ при беременности

    Рисунок 2.

    Алгоритм диагностики ПЭ при беременности. (КТ = компьютерная томография; МРТ = магнитно-резонансная томография; ПЭ = тромбоэмболия легочной артерии; VCUS = компрессионное ультразвуковое исследование вен; V / Q = вентиляция-перфузия.)

    Информация из справочных материалов с 24 по 27.

    С низким или средним клиническим подозрением, отрицательный высокочувствительный тест на d-димер исключает ПЭ.25,28 Если тест на d-димер положительный или если клиническое подозрение велико, необходимо дополнительное тестирование. Некоторые специалисты рекомендуют в качестве следующего теста УЗИ венозной компрессии нижних конечностей, поскольку при наличии ТГВ лечение антикоагулянтами будет таким же, как и при ТЭЛА, а УЗИ венозной компрессии позволяет избежать радиационного облучения плода.12,28

    При тестировании d-димера и венозной компрессии. Ультрасонография не дает результатов, многодетекторная (спиральная) компьютерная томография стала методом выбора для диагностики ПЭ у беременных.12,24,26 Однослойная компьютерная томография неадекватна для диагностики периферической ТЭЛА, но спиральная компьютерная томография нового поколения, испытанная на небеременных пациентах, показала положительные и отрицательные прогностические значения, сопоставимые с легочной ангиографией. 27 Воздействие излучения на плод ниже с Спиральная компьютерная томография по сравнению с вентиляционно-перфузионным (V / Q) сканированием (менее 130 мкГр и 370 мкГр соответственно) и воздействие на плод неионного контрастного вещества спиральной компьютерной томографии представляется безопасным.29 Спиральная компьютерная томография действительно подвергает материнскую грудь большему облучению. , и V / Q сканирование может быть предпочтительным для женщин с семейным анамнезом рака груди.12 Анализ затрат и выгод подтверждает, что спиральная компьютерная томография является предпочтительным тестом для диагностики ПЭ во время беременности.30

    V / Q-сканирование может использоваться, если спиральная компьютерная томография недоступна. Основываясь на данных небеременных пациентов, ТЭЛА может быть исключена с помощью сканирования V / Q с нормальной или низкой вероятностью, если клиническое подозрение от низкого до среднего.25 Аналогичным образом, ТЭЛА может быть диагностирована с помощью сканирования с высокой вероятностью, если клиническое подозрение от среднего до высокого.25 В исследовании V / Q сканирования у 120 беременных с подозрением на ТЭЛА, 73.5 процентов были нормальными и 1,8 процента - высокой вероятностью, по сравнению с 27–36 процентами нормальных и 8–14 процентами высоковероятных сканирований у небеременных пациентов.31 Когда V / Q сканирование не является диагностическим, дополнительные возможности включают повторную ультразвуковую сонографию ног, повторную V / Q сканирование, спиральная компьютерная томография, магнитно-резонансная томография и легочная ангиография. Мониторинг газов артериальной крови (пациент сидит в вертикальном положении для максимальной точности), рентгенография грудной клетки и электрокардиография (поиск гипертрофии правого желудочка) могут проводиться у нестабильных и неподвижных пациентов и могут помочь диагностировать ТЭЛА или предложить другие условия.

    Лечение

    Оптимальное лечение ВТЭ во время беременности не изучалось с помощью рандомизированных контролируемых исследований, а клинические рекомендации основаны на мнении экспертов.10,12,24,32

    Стабилизация является приоритетной задачей. Следует немедленно заняться проблемами дыхательных путей, дыхания и кровообращения, что может потребовать лечения в отделении интенсивной терапии. При опасной для жизни ТЭЛА может использоваться тромболитическая терапия, фрагментация тромба чрескожного катетера или хирургическая эмболэктомия, в зависимости от местных ресурсов.33 Отсутствуют надежные доказательства эффективности и безопасности тромболитической терапии. 34 Эмпирическую антикоагуляцию можно начать при высоком клиническом подозрении, а затем прекратить, если исключена ВТЭ. диагноз. Варианты антикоагуляции включают низкомолекулярные гепарины (НМГ), нефракционированный гепарин (НФГ) и варфарин (кумадин; только в послеродовом периоде).

    НМГ заменяют НФГ в качестве препаратов первого выбора для лечения и профилактики ВТЭ во время беременности.12,24,35 У небеременных женщин рандомизированные испытания показали, что НМГ имеют эквивалентную или лучшую эффективность по сравнению с НФГ.1,3,36 При беременности систематический обзор пришел к выводу, что НМГ безопасны и эффективны и что нет никаких доказательств в пользу один НМГ над другим.35 Выделение с грудным молоком минимально.37 По сравнению с НФГ, НМГ имеют более низкую частоту побочных эффектов, включая гепарин-индуцированную тромбоцитопению, симптоматический остеопороз, кровотечение и аллергические реакции.35

    Варфарин следует избегать во время беременности. ,Он проникает через плаценту и увеличивает риск выкидыша, мертворождения, эмбриопатии (гипоплазия носа или пунктирные эпифизы), аномалий центральной нервной системы, а также кровотечений у матери и плода.32 Варфарин совместим с грудным вскармливанием.32

    Данные, полученные из небеременных популяций, предполагают, что Терапевтическая антикоагуляция после первого эпизода ВТЭ должна продолжаться не менее шести месяцев с момента постановки диагноза.38 Текущие рекомендации относительно продолжительности лечения во время беременности варьируются от трех до шести месяцев, включая шесть недель после родов.10,12,32 Долговременная (т.е. более 12 месяцев) антикоагулянтная терапия показана женщинам с ВТЭ и синдромом антифосфолипидных антител, или двумя или более тромбофилиями, 39 и женщинам с любой тромбофилией и рецидивирующими тромботическими событиями. 40

    Таблица 1 перечислены типичные терапевтические дозы НМГ.10,12,32,41 Оптимальный протокол мониторинга НМГ является спорным. Нет необходимости следить за активированным частичным тромбопластиновым временем.10 Уровни анти-Ха нужно получать только у пациентов с экстремальным весом (<121 фунт [55 кг] или> 198 фунтов [90 кг]) или у пациентов с нарушением функции почек. функция.12 Мониторинг тромбоцитов при приеме НМГ более не рекомендуется. 12 НФГ можно использовать вместо НМГ для лечения ВТЭ во время беременности из-за стоимости или доступности.

    Просмотреть / распечатать таблицу

    Таблица 1
    Терапевтическое дозирование гепарина при беременности
    3 935T отрегулируйте дозу для поддержания АЧТВ 1.5–2-кратное контрольное значение32

    Лекарственное средство Дозировка *

    НМГ (эноксапарин [Lovenox])

    1 мг подкожно на кг каждые 12 часов12

    UFH

    Внутривенная ударная доза 5000 МЕ

    , за которой следует

    Непрерывная внутривенная инфузия в общей сложности не менее 30 000 МЕ за 24 часа 10

    или

    10000 МЕ подкожно каждые 8 ​​часов 41

    или

    20000 МЕ Монитор подкожно 2000 и каждые 12 часов 41

    Таблица 1
    Терапевтическая дозировка гепарина при беременности
    Лекарственное средство Дозировка *

    НМГ (эноксапарин [Lovenox])

    1 мг на кг подкожно каждые 12 часов12

    UFH

    Внутривенная ударная доза 5000 МЕ

    , затем

    Непрерывная внутривенная инфузия в общей сложности не менее 3010 000 МЕ за 24 часа

    или

    10 000 МЕ подкожно каждые 8 ​​часов 41

    или

    20000 МЕ подкожно каждые 1241 час 41 935T

    0 Монитор и скорректировать дозу для поддержания АЧТВ 1.5–2-кратное контрольное значение32

    НФГ считается приемлемой альтернативой.32 В Таблице 1 рекомендуются дозировки и мониторинг 10,12,32,41 При послеродовом ТГВ или ТЭЛА варфарин можно начинать одновременно с гепарином. 42 НМГ или НФГ следует продолжать до достижения международного нормализованного отношения 2,0 к 3,0 в течение двух дней подряд. 42 Посттромботический синдром можно предотвратить, если носить компрессионные чулки не менее одного года, начиная с первого месяца после ТГВ.1

    ДОСТАВКА У ПАЦИЕНТОВ, ПРИНИМАЮЩИХ АНТИКОАГУЛЯНТЫ

    Ведение во время родов может варьироваться в зависимости от показаний к антикоагуляции и от того, использовались ли терапевтические или профилактические дозы. начало родов для предотвращения антикоагулянтных осложнений во время родов. 12,32. Если роды предсказуемы, например, при плановой индукции или плановом кесаревом сечении, прием НМГ или НФГ следует прекратить за 24 часа до родов.12,32 Для пациентов из группы высокого риска, например, с механическими сердечными клапанами или недавно перенесенной ВТЭ, Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG) рекомендует перейти на внутривенное введение гепарина в начале родов.10 Короткий период полувыведения внутривенного НФГ. позволяет прекратить прием за четыре-шесть часов до предполагаемого времени родов.10,32 Чтобы минимизировать риск спинальной и эпидуральной гематомы, ACOG и Американское общество региональной анестезии рекомендуют избегать регионарной анестезии в течение 24 часов после последней дозы НМГ для женщин дважды в день. терапевтических доз эноксапарина (Ловенокс) и в течение 12 часов после последней дозы НМГ для женщин, получающих ежедневные профилактические дозы.10

    КОГДА АНТИКОАГУЛЯЦИЯ ПРОТИВОПОКАЗАНА ИЛИ НЕЭФФЕКТИВНА

    Доказательств недостаточно, чтобы рекомендовать или не рекомендовать фильтр нижней полой вены, если антикоагуляция противопоказана или повторяется ПЭ, несмотря на адекватную антикоагуляцию.1

    Профилактика

    Систематические обзоры обсервационных исследований найдены профилактика НМГ должна быть безопасной и эффективной во время беременности, но нет рандомизированных контролируемых испытаний, подтверждающих это.35,42 В таблице 2 перечислены репрезентативные профилактические дозы НМГ и подкожного НФГ.6,43 В таблице 3 приведены рекомендации по типу и продолжительности профилактики, основанные на конкретных клинических факторах риска. 5,10,15,32,39,40 Следует рассмотреть возможность консультации при тромбофилиях высокого риска, таких как дефицит антитромбина 6

    Просмотр / печать таблицы

    Таблица 2
    Профилактическая дозировка гепарина при беременности
    9 0046

    7500 МЕ подкожно дважды в день

    Вес Дозировка

    Эноксапарин (Lovenox) 6

    от 110 до 199 фунтов (от 50 до 90 кг )

    40 мг подкожно ежедневно

    <110 фунтов

    20 мг подкожно ежедневно

    > 199 фунтов

    40 мг подкожно каждые 12 часов

    UFh53

    Первый триместр

    5000 МЕ подкожно дважды в день

    Второй триместр

    Третий триместр

    10000 МЕ подкожно дважды в день

    Таблица 2
    Профилактическое дозирование гепарина при беременности
    3 3 3
    Масса Дозировка

    Эноксапарин (Lovenox) 6

    От 50 до 90 кг (от 110 до 199 фунтов)

    40 мг подкожно ежедневно

    <110 фунтов

    20 мг подкожно ежедневно

    > 199 фунтов

    40 мг подкожно каждые 12 часов

    UFh53

    Первый триместр

    5000 МЕ подкожно дважды в день

    9000

    7500 МЕ подкожно дважды в день

    Третий триместр

    10000 МЕ подкожно дважды в день

    Просмотреть / распечатать таблицу

    Таблица 3
    Клинические показания для антикоагулянтной профилактики

    В личном анамнезе ТГВ или ПЭ, тромбофилия неизвестна

    ДВТ с тромбогенным явлением (например,г., перелом шейки бедра, длительная операция)

    Начало: Это показание является спорным; пациент и лица, осуществляющие уход, могут решить, использовать ли дородовую профилактику гепарином; независимо от этого решения рекомендуется послеродовая профилактика 10,32

    Прекращение: через шесть недель после родов 10

    ТГВ или ПЭ без тромбогенного события

    Начало: как в начале возможная беременность10

    Прекращение: через шесть недель после родов; 10 пациентам с рецидивирующими или опасными для жизни событиями может потребоваться долгосрочная профилактика40

    В личном анамнезе ТГВ или ТЭЛА, известная тромбофилия

    Начало: как можно раньше на сроке беременности 10

    Остановка: через шесть недель после родов; 10 12 месяцев или более антикоагулянтная терапия показана небеременным пациентам с первым эпизодом ВТЭ (ТГВ или ТЭЛА) и антифосфолипидным синдромом или комбинированные мутации лейденского фактора V и протромбина G20210A; 39 от шести до 12 месяцев антикоагуляции - это i Предназначен для небеременных пациентов с первым эпизодом V

    .

    Тромбоз глубоких вен (ТГВ): симптомы, лечение и профилактика

    Тромбоз глубоких вен (ТГВ) - это серьезное заболевание, которое возникает, когда сгусток крови образуется в вене, расположенной глубоко внутри вашего тела. Сгусток крови - это сгусток крови, который превратился в твердое состояние.

    Сгустки крови из глубоких вен обычно образуются в бедре или голени, но они также могут образовываться в других частях тела. Другие названия, связанные с этим состоянием, могут включать тромбоэмболию, посттромботический синдром и постфлебитический синдром.

    По данным Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC), симптомы ТГВ возникают только у половины людей, страдающих этим заболеванием. Общие симптомы включают:

    Люди с ТГВ на верхних конечностях или сгустком крови в руке также могут не испытывать симптомов ,Если это так, то общие симптомы включают:

    Люди могут не узнать, что у них тромбоз глубоких вен, до тех пор, пока они не пройдут неотложную терапию по поводу тромбоэмболии легочной артерии (сгусток крови в легком).

    Тромбоэмболия легочной артерии может возникнуть, когда сгусток ТГВ переместился из руки или ноги в легкое. Когда артерия в легком блокируется, это опасно для жизни и требует неотложной помощи.

    ТГВ вызван тромбом. Сгусток блокирует вену, препятствуя нормальной циркуляции крови в организме.Свертывание может происходить по нескольким причинам. К ним относятся:

    ТГВ - серьезное заболевание. Немедленно сообщите своему врачу, если вы подозреваете, что испытываете симптомы ТГВ, или обратитесь в ближайшее отделение неотложной помощи. Медицинский работник может проверить ваши симптомы.

    Лечение DVT направлено на предотвращение роста сгустка.Кроме того, лечение может помочь предотвратить тромбоэмболию легочной артерии и снизить риск образования тромбов.

    Лекарства

    Врач может прописать лекарства, разжижающие кровь, такие как гепарин, варфарин (кумадин), эноксапарин (ловенокс) или фондапаринукс (арикстра). Это затрудняет свертывание крови. Он также сохраняет существующие сгустки как можно меньше и снижает вероятность их развития.

    Если антикоагулянты не работают или у вас тяжелый случай ТГВ, врач может назначить тромболитические препараты.Людям с ТГВ верхних конечностей также может помочь это лекарство.

    Тромболитические препараты разрушают тромбы. Вы получите их внутривенно. Узнайте больше об этих препаратах и ​​о том, как они могут помочь предотвратить и уничтожить тромбы.

    Компрессионные чулки

    Если у вас высокий риск ТГВ, ношение компрессионных чулок может предотвратить отек и снизить вероятность образования тромбов.

    Компрессионные чулки достигают уровня чуть ниже колена или прямо над ним.Ваш врач может порекомендовать вам носить их каждый день.

    Фильтры

    Если вы не можете принимать препараты, разжижающие кровь, вам может потребоваться вставить фильтр в большую брюшную вену, называемую полой веной. Эта форма лечения помогает предотвратить тромбоэмболию легочной артерии, предотвращая попадание сгустков в легкие.

    Но у фильтров есть риски. Если их оставить слишком долго, они могут вызвать ТГВ. Фильтры следует использовать в течение короткого периода времени, пока не снизится риск тромбоэмболии и не будут применяться препараты, разжижающие кровь.

    Ваш врач может предложить операцию по удалению сгустка ТГВ в руке или ноге. Обычно это рекомендуется только в случае очень больших сгустков крови или сгустков крови, которые вызывают серьезные проблемы, например, повреждение тканей.

    Во время хирургической тромбэктомии или операции по удалению тромба ваш хирург сделает разрез в кровеносном сосуде. Они найдут и удалят сгусток. Затем они восстановят кровеносный сосуд и ткань.

    В некоторых случаях они могут использовать небольшой надувной баллон, чтобы держать кровеносный сосуд открытым во время удаления сгустка.Когда сгусток обнаружен и удален, баллон удаляется вместе с ним.

    Хирургия небезопасна, поэтому многие врачи прибегают к этому лечению только в тяжелых случаях. Риски включают инфекцию, повреждение кровеносного сосуда и чрезмерное кровотечение.

    Чем дольше вы сидите, тем выше риск образования тромба. Если вам приходится сидеть в течение длительного времени, есть упражнения, которые вы можете выполнять сидя, чтобы ноги двигались и улучшали циркуляцию крови.

    Тяга за колено

    Согните ногу и поднимите колено к груди.Обхватите колено руками для большей растяжки. Задержитесь в этом положении на несколько секунд, затем проделайте то же упражнение с другой стороны. Повторите эти растяжки несколько раз.

    Ножные насосы

    Поставьте ступни на пол. Удерживая подушечки стоп на полу, поднимите пятки. Задержитесь на несколько секунд, затем опустите пятки. Поднимите подушечки стоп от пола, удерживая пятки на месте. Задержитесь на несколько секунд, затем опустите подушечки стоп.

    Повторите эти насосы несколько раз.

    Круги вокруг лодыжки

    Поднимите обе ступни над полом. Нарисуйте круги пальцами ног в одном направлении в течение нескольких секунд. Смените направление и нарисуйте круги в течение нескольких секунд. Повторите это упражнение несколько раз.

    После диагностики тромба ТГВ ваш врач, скорее всего, пропишет вам лекарство, которое поможет разжижить кровь или разрушить сгусток. Вы можете комбинировать прописанные лекарства со следующими домашними средствами, чтобы предотвратить другие осложнения и снизить риск образования тромбов в будущем.

    Двигайтесь дальше

    Ежедневно гуляйте, чтобы улучшить кровоток. Более короткие частые прогулки лучше, чем одна продолжительная прогулка.

    Держите ногу или руку в приподнятом положении

    Это особенно важно для ног. Кровь может скапливаться, если вы весь день находитесь на земле. Используйте табурет или стул, чтобы ноги были приподняты и находились на уровне бедер.

    Носите компрессионные чулки.

    Эти специально разработанные чулки плотно облегают вашу стопу и постепенно становятся свободнее по мере продвижения вверх по ноге к колену.Сжатие помогает предотвратить скопление и отек, а также увеличивает кровоток.

    Большинству людей они не нужны, но люди с высоким риском ТГВ могут найти их полезными. Компрессионные чулки могут пригодиться во время путешествий. Узнайте больше о том, как они помогают.

    ТГВ чаще всего встречается у людей старше 50 лет. Но они могут случиться в любом возрасте. Определенные условия, которые влияют на движение крови по венам, могут повысить риск образования тромбов. К ним относятся:

    Некоторые состояния могут повысить риск образования тромбов.К ним относятся наследственные нарушения свертывания крови, особенно если у вас есть хотя бы еще один фактор риска. Рак и воспалительное заболевание кишечника также могут увеличить риск образования тромба.

    Сердечная недостаточность, состояние, при котором сердце затрудняет перекачивание крови, также вызывает повышенный риск образования тромбов.

    ТГВ - основной риск, связанный с хирургическим вмешательством. Это особенно актуально, если вам предстоит операция на нижних конечностях, например операция по замене сустава.

    Множество факторов могут увеличить риск образования тромба. Узнав больше о каждом из них, вы сможете принять меры предосторожности.

    Вы можете снизить риск развития ТГВ, изменив свой образ жизни. К ним относятся контроль артериального давления, отказ от курения и потеря веса, если у вас избыточный вес.

    Перемещение ног, когда вы некоторое время сидите, также помогает поддерживать кровоток. Прогулка после постельного режима может предотвратить образование сгустков.

    Принимайте любые препараты, разжижающие кровь, если вам предстоит операция, так как это может снизить вероятность образования тромбов впоследствии.

    Риск развития ТГВ во время путешествия возрастает, если вы сидите более четырех часов. Снизьте свой риск, время от времени передвигаясь. Выйдите из машины и делайте растяжку во время длительных поездок. Прогуляйтесь по проходам, если вы летите, садитесь в поезд или автобус.

    Вытягивайте ноги и ступни в сидячем положении - это поддерживает постоянное кровообращение в икрах.Не носите тесную одежду, которая может ограничить кровоток. Осложнения ТГВ можно предотвратить. Узнайте, как снизить риск.

    Ваш врач будет использовать вашу историю болезни, тщательный медицинский осмотр, а также один или несколько диагностических тестов, чтобы обнаружить или исключить ТГВ. Эти тесты включают:

    Ультразвук

    Это наиболее часто используемый тест для диагностики ТГВ. Ультразвук использует звуковые волны для создания изображения ваших артерий и вен, чтобы увидеть, как по ним течет кровь.

    Если имеется сгусток, ваш врач сможет увидеть прерванный кровоток и поставить диагноз.

    Венограмма

    Если ультразвуковое исследование не дает результатов, ваш врач может назначить венограмму. Во время этого теста в рассматриваемую вену вводится краситель. Затем делается рентгеновский снимок области, где ваш врач подозревает наличие ТГВ.

    Краситель делает вену более заметной, поэтому прерывистый кровоток будет хорошо виден.

    Тест на D-димер

    Анализ крови на D-димер измеряет наличие вещества, которое выделяется при разрыве тромба.Если уровень вещества высок и у вас есть факторы риска ТГВ, у вас, вероятно, есть сгусток. Если уровни нормальные, а факторы риска низкие, скорее всего, нет.

    Другие тесты могут использоваться для диагностики ТГВ, если они не увенчались успехом. Узнайте больше о каждом из них и о том, как они могут помочь вашему врачу найти тромб.

    Основным осложнением ТГВ является тромбоэмболия легочной артерии. У вас может развиться тромбоэмболия легочной артерии, если сгусток крови переместится в легкие и заблокирует кровеносный сосуд.

    Это может вызвать серьезные повреждения легких и других частей тела.Немедленно обратитесь за медицинской помощью, если у вас есть признаки тромбоэмболии легочной артерии. Эти признаки включают:

    Многие осложнения ТГВ можно предотвратить. Узнайте больше о том, почему они возникают и что можно сделать, чтобы их избежать.

    Беременность увеличивает риск ТГВ. Фактически, беременные женщины в 5-10 раз чаще развивают ТГВ, чем небеременные женщины.

    Во время беременности уровень белков свертывания крови увеличивается, а уровень белков, препятствующих свертыванию крови, падает. Кроме того, этому риску способствуют повышенный уровень гормонов и замедление кровотока при расширении матки и ограничении кровотока от нижних конечностей.

    Повышенный риск сохраняется примерно до шести недель после родов. Постельный режим или кесарево сечение также увеличивают риск ТГВ.

    Следите за симптомами ТГВ во время беременности. Прочтите об этих симптомах и о том, что делать, если они у вас возникли.

    Риск образования тромбов у вас выше во время полета, поскольку длительное сидение увеличивает вероятность ТГВ.

    Чем дольше полет, тем больше риск.Это особенно важно для людей, летящих на рейс продолжительностью более восьми часов. Ваш риск также увеличивается, если вы летите и уже имеете другие факторы риска ТГВ.

    Эти меры могут помочь вам снизить риск образования тромба во время полета:

    Симптомы тромба могут проявиться не сразу после полета. Узнайте больше о том, когда симптомы могут появиться после полета и как их лечить.

    Здоровый образ жизни важен для предотвращения ТГВ и помогает избежать опасных для жизни осложнений. Кроме того, здоровый образ жизни включает в себя многие изменения, которые необходимы для предотвращения образования тромбов.Это включает в себя больше двигаться, бросить курить и похудеть.

    Вы можете снизить риск ТГВ и тромбов с помощью здорового питания. Фрукты, овощи и цельнозерновые продукты содержат необходимые витамины и минералы.

    Веганская, вегетарианская или средиземноморская диета может быть лучшей для людей с риском ТГВ или людей, у которых ранее был ТГВ, но для подтверждения этого необходимы исследования. Употребление этих трав в небольших количествах также может помочь вам снизить риск ТГВ.

    Но некоторые витамины и минералы могут мешать лечению ТГВ.Например, слишком много витамина К может обойти способность варфарина разжижать кровь и предотвращать образование тромбов.

    Проконсультируйтесь с врачом обо всех витаминах или добавках, которые вы принимаете, и спросите о возможных взаимодействиях с лекарствами. Также важно поговорить со своим врачом о любых продуктах и ​​питательных веществах, которых следует избегать.

    .

    Тромбоз глубоких вен (ТГВ): симптомы, причины и лечение

    ТГВ может быть фатальным, если его не диагностировать или не лечить.

    Тромбоз глубоких вен (ТГВ) вызывается сгустком крови, который образуется в одной или нескольких глубоких венах вашего тела, обычно в ногах.

    ТГВ может быть серьезным: сгустки крови в венах могут оторваться и перейти в легкие, вызывая тромбоэмболию легочной артерии, которая может быть фатальной.

    По оценкам Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC), у 900 000 американцев ежегодно диагностируется ТГВ.

    Ежегодно от ТГВ умирает до 100 000 американцев.

    Симптомы и диагностика ТГВ

    Если у вас есть ТГВ, вы можете испытать боль в ногах или отек. Однако состояние может протекать без каких-либо симптомов.

    Если вы видите признаки или симптомы ТГВ, поговорите со своим врачом. Если у вас есть симптомы тромбоэмболии легочной артерии, немедленно обратитесь за неотложной медицинской помощью.

    Признаки тромбоэмболии легочной артерии включают:

    По данным CDC, около 25 процентов людей с тромбоэмболией легочной артерии умирают от внезапной смерти до того, как это заболевание будет диагностировано.

    Для проверки на ТГВ ваш врач может порекомендовать:

    ТГВ Причины и факторы риска

    Тромбоз глубоких вен может быть результатом определенных заболеваний, которые влияют на процесс свертывания крови, в том числе:

    Некоторые виды рака или лечение рака могут повышать уровень определенных веществ в крови, вызывающих образование сгустков.

    Если у вас сердечная недостаточность, вы подвергаетесь повышенному риску ТГВ и легочной эмболии из-за ограниченной функции сердца и легких.

    Избыточный вес или ожирение увеличивает давление в венах ног и таза, повышая риск образования тромбов.

    Этот риск также увеличивается во время беременности (женщины с наследственным нарушением свертывания крови подвергаются более высокому риску) и в течение 6 недель после родов.

    Использование противозачаточных таблеток (оральных контрацептивов) или заместительной гормональной терапии (ЗГТ) может повысить способность вашей крови к свертыванию.

    Курение отрицательно сказывается на свертывании и кровообращении, что может увеличить риск ТГВ.

    Если у вас или у кого-либо из членов вашей семьи ранее был ТГВ или тромбоэмболия легочной артерии, у вас более вероятно развитие ТГВ.

    Возраст старше 60 лет увеличивает риск ТГВ, даже если он может возникнуть в любом возрасте.

    Наконец, длительное сидение (как это бывает во время авиаперелетов или длительных поездок на автомобиле) может увеличить риск ТГВ.

    Сгустки крови могут образоваться в икрах, если мышцы не двигаются в течение длительного времени.

    Лечение ТГВ

    Варианты лечения ТГВ включают:

    Антикоагулянты или разжижители крови обычно являются препаратами первого выбора для лечения ТГВ.

    Хотя антикоагулянты не разрушают существующие сгустки, они могут предотвратить их увеличение в размерах и предотвратить образование новых сгустков.

    Когда вы начинаете антикоагулянтную терапию путем инъекции, ваш врач часто вводит первые несколько доз разжижителя крови, после чего вы, возможно, сможете вводить инъекции самостоятельно.

    Примеры инъекционных препаратов для разжижения крови:

    Если ваш врач прописывает пероральную антикоагулянтную терапию, такую ​​как кумадин (варфарин), ксарелто (ривароксабан), Eliquis (апиксабан) или савайса (эдоксабан), вы обычно будете принимать эти лекарства в течение трех месяцев или дольше.

    Ваш врач также порекомендует регулярные анализы крови, чтобы проверить, сколько времени требуется для свертывания крови.

    Все разбавители крови следует принимать в соответствии с предписаниями, чтобы избежать серьезных побочных эффектов.

    Тромболитики (также известные как тканевые активаторы плазминогена) вводятся внутривенно (внутривенно) или через катетер непосредственно к существующему сгустку крови. Они предназначены для разрушения сгустков.

    Тромболитики могут вызвать серьезное кровотечение. Они используются только в опасных для жизни ситуациях и только в случае госпитализации.

    Если по какой-либо причине вы не можете принимать препараты, разжижающие кровь, ваш врач может порекомендовать небольшую хирургическую процедуру, при которой фильтр вставляется в большую вену в брюшной полости, известную врачам как нижняя полая вена.

    Этот фильтр предназначен для предотвращения попадания сгустков в легкие.

    Наконец, ношение компрессионных чулок на ногах может помочь предотвратить отек, связанный с ТГВ. Давление, которое они создают, снижает риск скопления крови и свертывания крови.

    Осложнения ТГВ

    Тромбоэмболия легочной артерии является наиболее серьезным осложнением, связанным с ТГВ.

    Тромбоэмболия легочной артерии возникает, когда кровеносный сосуд в легком блокируется сгустком крови, который переместился из другой части тела, обычно из глубоких вен ног.Если его не лечить, это может быть смертельным.

    Посттромботический синдром (также называемый постфлебитическим синдромом) - еще одно частое осложнение, связанное с ТГВ.

    Это вызвано повреждением ваших вен тромбом, который снижает кровоток в пораженных областях.

    Признаки и симптомы посттромботического синдрома включают:

    Наконец, легочная гипертензия (повышенное кровяное давление в легочной артерии) является редким осложнением. легочная эмболия.

    Это происходит, когда сгустки не растворяются и артерии легких продолжают закупориваться.

    .

    Смотрите также

    Комментарии
    Представляет собой крупнейший стационар урологической специализации в Европе. Среди основных направлений деятельности — раннее распознавание и лечение рака и других болезней почек, мочевого пузыря, предстательной железы; детская урология и многое дру...Читать дальше »
    Сложно найти человека, который не хотел бы иметь красивую и здоровую улыбку. За здоровьем зубов необходимо следить столь же тщательно, как и за другими жизненно важными органами. Прошли уже те времена, когда встречали по одежке – сейчас визитной карт...Читать дальше »
    Диагностические программы Check-up – это популярное направление современной профилактической медицины. Программы Check-up предназначены в первую очередь активно работающим людям, испытывающим постоянный дефицит времени. Check-up программы позволяют с...Читать дальше »